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儿科疾病常见病:新生儿窒息
http://www.100md.com 2005年10月26日 三九育儿频道
     新生儿窒息是指婴儿出生时无呼吸或呼吸抑制者;若出生时无窒息,而数分钟后出现呼吸抑制者亦属窒息。我国一般医院发病率约5%。严重时呼吸功能障碍,氧和二氧化碳交换能力丧失,导致血氧浓度降低,二氧化碳聚集及酸中毒,是围生期小儿死亡和导致伤残的重要原因之一。

    【病因】

    凡是造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何因素都可以引起窒息,与胎儿在宫内所处环境和分娩过程密切相关。

    (一)孕母因素 ①孕母全身性疾病如糖尿病、心、肾疾病,严重贫血和急性传染病等;②产科疾病如妊高征,前置胎盘,胎盘早剥和胎盘功能不足等;③孕母吸毒、吸烟或被动吸烟等;孕母年龄3≥5岁或<16岁、多胎妊娠等。

    (二)分娩因素 ①脐带受压、打结、绕颈等;②手术产如高位产钳、臀位抽出术、胎头吸引不顺利等;③产程中的麻醉、镇痛剂和催产药使用不当。
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    (三)胎儿因素 ①早产儿、小于胎龄儿、巨大儿等;②各种畸形,如后鼻孔锁闭、喉蹼、肺膨胀不全、先天性心脏病等;③羊水或胎粪吸入致使呼吸道阻塞;④宫内感染所致神经系统受损等。

    【病理生理】

    (一)呼吸改变

    1、原发性呼吸暂停(primary apnea)胎儿或新生儿窒息缺氧时,初起1~2分钟由呼吸深快,如缺氧为及时纠正,旋即转为呼吸抑制和反射性心率减慢,此为原发性呼吸暂停。此时患儿肌张力存在,血管轻微收缩,血压升高,循环尚好,但有紫绀,如及时给氧或予以适当刺激,有时甚至在无外界帮助下仍能恢复呼吸。

    2、继发性呼吸暂停(secondary apnea) 如缺氧持续存在,则出现喘息样呼吸,心率继续减慢,血压开始下降,肌张力消失,苍白,呼吸运动减弱,最终出现一次深度喘息而进人继发性呼吸暂停,如无外界正压呼吸帮助则无法恢复而死亡。
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    (二)各器官缺血缺氧改变 窒息开始时,由于低氧血症和酸中毒,引起体内血液重新分布,即各器官间血液分流(intergan shunt),肺、肠、肾、肌肉、皮肤等处血管收缩,血流量减少,从而保证生命器官如心、脑、肾上腺等处的供血。如缺氧继续,无氧代谢使酸性产物极度增加,导致重度代谢性酸中毒。此时体内储存糖原耗尽,血流代偿机制丧失,心脏功能受损,心率和动脉压下降,生命器官供血减少,脑损伤发生;身体其他已处于缺血情况下的器官,则因血内含氧量的进一步下降而更易受到缺氧缺血的伤害。

    (三)血液生化和代谢改变 缺氧导致血PaCO2升高,PH和PaO2值降低。在窒息应激状态时,儿茶酚胺及胰高糖素释放增加,使早期血糖正常或增高;当缺氧情况持续,糖耗用增加、糖原贮存空虚,遂出现低血糖症。应激增况下,血游离脂肪酸增加,促进了钙离子与蛋白结合而致低钙血症。此外,窒息酸中毒尚可抑制胆红素与白蛋白的结合,降低肝内酶的活力而致高间接胆红素血症;亦能引致左心房心钠素分泌增加,造成低钠血症。
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    【临床表现】

    (一)胎儿缺氧(宫内窒息)早期有胎动增加,胎心率增快,≥160次/分;晚期胎动减少甚至消失,服心率变慢或不规则,羊水被胎粪污染呈黄绿或墨绿色。

    (二)Apgar评分 是一种简易的临床评价刚出生婴儿窒息程度的方法。内容包括心率、呼吸、对刺激的反应、肌张力和皮肤颜色等五项,每项0-2分,总共10分;评分越高,表示窒息程度越轻;对0~3分为重度窒息:4~7分为轻度窒息。生后1分钟评分可区别窒息度,5分钟以后评分有助于预后判断。

    (三)各器官受损表现 窒息、缺氧缺血造成多器官性损伤,但发生的频率和程度则常有差异。①心血管系统:轻症时有传导系统和心肌受损;严重者出现心源性休克和心衰。②呼吸系统:易发生羊水或胎粪吸人综合征,肺出血和持续肺动脉高压,低体重儿常见肺透明膜病、呼吸暂停等。③肾脏损害:较多见,急性肾功衰时有尿少、蛋白尿、血尿素氨及肌酐增高,肾静脉栓塞时可见肉眼血尿。④中枢神经系统:主要是缺氧缺血性脑病和颅内出血。⑤代谢方面:常见低血糖,电解质紊乱如低钠血症和低钙血症等。⑥胃肠道:有应激性溃疡和坏死性小肠结肠炎等。缺氧还导致肝葡萄糖醛酸转移酶活力降低,酸中毒更可抑制胆红素与白蛋白结合而使黄疸加重。
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    【治疗】

    新生儿窒息的复苏应由产、儿科医生共同协作进行。事先必须熟悉病史,对技术操作和器械设备要有充分准备,才能使复苏工作迅速而有效。Apgar评分不是决定是否要复苏的指标,出生后应立即评价呼吸、心率、肤色来确定复苏措施。

    (一)ABCDE复苏方案 A(air way):尽量吸净呼吸道粘液。B(breathing):建立呼吸,增加通气。C(circulation):维持正常循环,保证足够心搏出量。D(drug):药物治疗。E(evaluation):评价。前三项最为重要,其中A是根本,通气是关键。

    (二)复苏程序

    1、最初复苏步骤 ①保暖:婴儿娩出后即置于远红外或其他方法预热的保暖台上。②温热干毛巾揩干头部及全身,减少散热。③摆好体位,肩部以布卷垫高2-2.5cm,使颈部轻微伸仰。④在娩出后立即吸净口、咽、鼻粘液,吸引时间不超过10秒,先吸口腔,再吸鼻腔粘液。⑤触觉刺激:婴儿经上述处理后仍无呼吸,可采用拍打足底2次和摩擦婴儿背来促使呼吸出现。以上五个步骤要求在生后20秒钟内完成。
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    2、通气复苏步骤 婴儿经触觉刺激后,如出现正常呼吸,心率>100次,肤色红润或仅手足青紫者可予观察。如无自主呼吸、喘息和(或)心率<100次,应立即用复苏器加压给氧;15-30秒后心率如>100次,出现自主呼吸者可予以观察;心率在80-100次,有增快趋势者宜继续复苏器加压给氧;如心率不增快或<80次者,同时加胸外按压心脏3O秒,无好转则行气管插管术,同时给予 1:10000肾上腺素 0.1-0.3ml/kg,静脉或气管内注人;如心率仍<100次,可根据病情酌情用纠酸、扩容剂,有休克症状者可给多巴胺或多巴酚丁胺,每分钟5-20μg/kg,从小量开始,逐渐增量,最大量不超过每分钟20μg/kg;对其母在婴儿出生前6小时内曾用过麻醉药者,可用钠络酮0.lmg/kg,静脉或气管内注人。

    3、复苏技术 ①复苏器加压给氧法:面罩应密闭遮盖下巴尖端、口鼻,但不盖住眼睛;通气率为30-40次/分,手指压与放的时间比为1:1.5,临床可见到胸部呈浅呼吸状;加压2分钟以上者须插胃管,以免过多气体人胃而致腹胀。②胸外按压心脏:采用拇指法,操作者双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3处,其他手指围绕胸廓托在后背;双指法,操作者一手的两个指尖压迫胸部,用另一只手或硬垫支撑患儿背部;按压速率为120次/分(每按压3次,间断加压给氧1次),压下深度约为l-Zcm,按压放松过程中,手指不离开胸壁;按压有效时可摸到股动脉搏动。③喉镜下经口气管插管:在复苏过程中出现以下指征者要求在20秒钟内完成气管插管和一次吸引。指征为:胎粪粘稠或声门下有胎粪颗粒需吸净者;重度窒息需较长时间加压给氧人工呼吸者;应用气囊面罩复苏器胸廓扩张效果不好,或心率在80-100次、不继续增快者;疑诊膈疝儿。
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    4、复苏后观察监护 监护主要内容为体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色和窒息所导

    致的神经系统症状;注意酸碱失衡、电解质紊乱、大小便异常、感染和喂养等问题。

    【预后】

    慢性宫内缺氧、先天性畸形、重度窒息复苏不及时或方法不当者、20分钟Apgar评分低、出生2周时神经系统异常症侯仍持续者预后均不良。

    【预防】

    孕妇应定期作产前检查,发现高危妊娠应及时处理.还免早产和手术产;提高产科技术;对高危妊娠进行产时胎心监护,及早发现胎儿宫内窘迫并进行处理;产时,当胎头娩出后,立即挤净口、鼻粘液,生后再次挤出或吸出口、鼻、咽部分泌物,并做好一切新生儿复苏准备工作。, http://www.100md.com