心力衰竭仍是研究热点
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心力衰竭仍是今年ESC会议抢眼的热点,会上先后公布了急性心衰和慢性心衰2005年版的诊断和治疗指南,该指南根据2001年来新证据进行了部分修改。在这次年会上,心衰这个主题不仅在指南的教育、病例讨论等方面都占有很大比例,而且为指南的进一步贯彻执行铺好了路。
本次大会仍将心衰的预防放在首要位置,强调要下大功夫积极控制高血压、动脉粥样硬化、高血脂、糖尿病等。在针对已发生的慢性充血性心衰(CHF)的治疗中,与心衰有关的重要研究结果在大会每日的热线专题予以公布和讨论。
轻中度心衰中ACEI/β受体阻滞剂均可作为第一位选择
期待已久、令人瞩目的CIBISⅢ研究结果揭晓。1010例轻中度(LVEF<35%)CHF患者被随机分成以β受体阻滞剂比索洛尔和ACEI依那普利为起始治疗的两组,单药治疗6个月后两药再联合治疗共24个月。结果显示,两组在治疗效果或耐受安全性方面均未显示出统计学差异,先用比索洛尔组第1年获得了更多益处,单药治疗(6个月)和1年全因死亡率均有下降趋势。可见β受体阻滞剂对交感神经系统的抑制比单纯阻断RAS显示出更大益处,尤其对猝死危险性较大的患者。
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挪威著名教授Dickstein在点评中指出,在轻中度CHF患者中,ACEI或β受体阻滞剂孰先孰后的问题上,CIBISⅢ研究提供了“可以自由选择”的证据,这也是对当前CHF治疗指南的一个挑战。当然目前仅限于轻中度CHF患者,他同时指出,长达6个月的单药治疗方案并不可取,临床实践中应尽早联合应用两药,使患者更加早日获益。
ACEI在心脏内、外科中应用的研究
培哚普利对老年急性心梗(AMI)患者左室重构的研究(PREAMI)进一步补充了既往HOPE、EUROPA研究结果。该研究在1252例平均年龄为73岁的老年人群中进行,培哚普利剂量为8 mg(第1个月为4 mg),治疗1年。结果显示,即使在LVEF正常的老年心梗患者(AMI后7~20天)中,ACEI仍使主要复合终点(死亡、因心衰住院及左室重构)降低38%,尤其使左室重构改善46%(P<0.001)。且耐受性很好,治疗组仅有1.6%因咳嗽退出研究。
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PREAMI研究再次说明应用足量ACEI对改善心室重构的重要性。即使是对年龄大、梗死面积小、LVEF尚正常的患者。法国巴黎的Danchin教授指出,本研究很有意义,在AMI后应用ACEI要求剂量大(如培哚普利8 mg)、时间长,才会更受益,并提出应将此作为标准治疗。
IMAGINE研究共纳入2553例CABG术后左室功能正常的患者,患者随机接受喹那普利40 mg/d或安慰剂,并接受包括他汀、β受体阻滞剂、阿司匹林在内的理想治疗。随访43个月的结果显示,两组主要终点事件无显著差异。法国Bertrand教授指出,该研究结果与HOPE和EUROPA研究的结果并不矛盾,因后两个研究是评价ACEI在稳定性冠心病患者二级预防中的作用。
初露前景的新型正性肌力药物
一项应用口服小剂量正性肌力药物enoximore在晚期心衰患者中应用的研究(ESSENTIAL)结果未显示治疗获益。本研究分2个部分,分别在北美和南美以及在东欧和西欧进行。16个国家共纳入1854例患者,患者均为晚期心衰(NYHAⅢ~Ⅳ级),LVEF<30%,并在入院前1年中至少有1次因心衰恶化而住院者。观察32个月的结果显示,enoximore组和安慰剂组6分钟步行距离(6MWD)、死亡率和再住院率无统计学差异。但在EF<25%的亚组中,治疗组6MWD明显改善(15米对0米,P<0.007)。芬兰的Nieminen教授指出,该研究中enoximore耐受性很好,但绝大多数患者未受益(当然也无害),目前尚不推荐使用。enoximore是否对生活质量有益还需进一步研究。
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钠尿肽ularitide改善短期血流动力学
SIRIUSⅡ是观察一种合成钠尿肽ularitide对心衰患者短期血流动力学的研究,将221例有症状的失代偿CHF患者随机分成以下4组:不同剂量ularitide(7.5、15和30 ng/kg/min)持续静点24小时及安慰剂组。主要终点分析显示,3个治疗组呼吸困难记分均较安慰剂组明显改善(P=0.05),肺毛细血管楔压(PCWP)的下降在2个高剂量组的改善达到统计学意义,肾功能有所改善。该研究显示,ularitide不仅耐受性好,有明确的剂量依赖的血流动力学效果,并能改善心排量和呼吸困难。但该药的长期应用效果还需要进行有足够样本量,并以生存率和并发症为主要终点的随机对照研究。
CARE-HF再次证实了心脏再同步治疗(CRT)的意义
该试验共入选813例NYHAⅢ~Ⅳ级心脏不同步的心衰患者(QRS≥120 ms),均接受标准药物治疗,随机分为单用药物治疗组和CRT组,随访4年。结果显示,CRT组较单用药物治疗组主要终点(全因死亡和因主要心血管事件住院)的发生率下降37%(39%对55%,P<0.001),死亡率也明显下降,为20%对30%(P<0.002)。CRT明显减少收缩末容量指数和二尖瓣反流,增加LVEF,改善症状和生活质量。
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基础研究显示干细胞移植的前景
干细胞移植对AMI作用主要包括两个方面研究:①干细胞移植对日后心衰发生的作用;②干细胞经冠脉释放到心肌途径的优化。波兰学者对40例ST段抬高MI患者进行1年随访研究结果提示,AMI早期干细胞的迁移与之后心衰发生相关,基线时干细胞数量低预测左室功能不良。在干细胞释放途径的策略上,意大利学者尝试辅助应用微循环血管扩张剂前列环素,可使干细胞释放及进入小鼠心肌组织的脂肪衍生干细胞增多,同时不影响心室与代谢功能。
干细胞移植可能涉及许多目前未知领域,许多技术与伦理问题尚需解决。随着研究的深入,这项有前景的治疗将来有可能用于心衰与心肌病。目前干细胞研究还很基础,期待10年内我们能看到其临床应用。
EPO—— 一种新的广泛的机体保护因子
近来促红细胞生成素(EPO)作为一种新的细胞保护剂,正在引起广泛兴趣,其应用范围涉及心梗和充血性心衰。有关EPO治疗心梗效果的动物实验结果表明,EPO治疗可以改善心脏功能,抑制细胞凋亡,减小梗死面积和增加毛细血管密度。一个研究小组在20例AMI接受PCI术的患者中对EPO治疗的安全性进行了研究,发现EPO组几乎没有出现红细胞压积升高,而祖细胞数量却明显增加。
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心衰程度和贫血之间存在独立关系。一项小规模的临床研究表明,不论血红蛋白高低,心衰患者接受EPO治疗,生活质量均改善,运动耐量增加。最近的一项研究显示,接受EPO治疗患者的整体情况明显改善(79%对41%,P=0.03)。
不可否认,EPO是一个潜在的重要的心血管疾病治疗药物,然而,在EPO得以广泛应用之前,尚有许多工作要做,以确保其安全性。
呼吁重视女性心脏健康
大量流行病学调查资料显示,与男性相比,女性心血管疾病及预后有很多不同于男性的特点:患慢性心衰的比例低于男性(39%对61%),年龄偏大[(73±7)岁对(68±8)岁],LVEF较高(0.43对0.35),缺血性心肌病比例较低(44%比61%),高血压比例略高(67%比59%),肾衰发生率较低(12%对19%),但合并贫血和糖尿病较高(分别为17%对10%;35%对31%)。女性的生理和社会地位具有特殊性,其心脏病的检出率低,在大型临床研究中女性所占比例不足,仅为20%~30%左右。治疗经验也还欠缺。尤其在我国,女性患者的特殊性未受到重视。因此,需要从各方面提高认识,加强这方面的工作。, 百拇医药