导师制教学——中医教育之良途
吴深涛 天津中医学院第一附属医院
有关中医的教育问题，已被认为是影响中医药发展的重要因素之一。近50年来，中医教育经历了逐渐发展壮大的过程，而中医学的院校式教育作为现代中医的主体教育体系，使中医学主动融入到了大教育、大卫生的体系之中，培养了大批中医药的医、教、研人才，对中医事业的发展可谓功不可没。但是，近来对于中医教育的批评之声却有增无减。中医教育到底应当如何发展，是近些年中医学界所面临的困惑和争论的焦点，笔者身处于中医院校的附属医院，居于教学和临床的交汇点上，就20余年的授课和临床带教的体会，陈述一些个人的见解。
一、师承教育的优势与不足
就目前有关中医药教育的问题，焦点主要集中在目前的院校式教育与传统师承方式的关系上，有些老前辈在评价中医教育的现状时认为：“可以说几十年来，没培养出真正的中医来，……没有培养出能用中医的思维方法看病的中医……”那么，中医院校培养出的许多中医师存在中医基础理论不够扎实，特别是中医临床能力提高慢、岗位适应能力差等方面问题的症结究竟在何处？
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1.优秀传统教育方法的丧失：我国著名中医学家路志正教授在分析上述状况的原因时认为：“中医教育没有把优秀的传统教育方法继承发扬下去是根本原因之一。”因为“中医学是一门实践性很强的生命科学，既有系统理论，又有丰富的临床经验。而师承教育就是名医成长的必由之路”。师承与读书、临证这三大要素，一直就被认为是按照中医自身规律总结出的培养学生的经验和模式。而这种优秀的传统教育方式的丧失，和过多地沿用西医学教育的模式，以及目前以教师为中心的教学模式使中医教学存在着理论是理论、临床是临床、两者不能有机结合，还有学生中医临证少等问题，这些都是目前中医教育问题的症结。
2.传统师承制的不足：中医师承传统的带徒式的教育方式，为中医学的生存、传承、发展起到了主导性作用。但毕竟因其特定的历史印迹，而在当今飞速发展的时代中亦显出其不足之处。不足之一是难以适应现代规模式的教育体制。传统师承方式具有靠学徒悟性揣度和私塾家传的特点，具有教少数人、小范围的限局性，即所谓“零星拾验，散居治学”。无法适应现代这种大规模的、群体性的、敞开性教学的需求，不利于中医学主动融入到大教育、大卫生的体系中去，难以适应社会发展的需求，长期发展下去，其传承的相对局限和单一性可能导致中医阵地的萎缩和市场的丢失。不足之二是难以适应现代社会对中医综合素质的要求。现代中医学正处于发展时期，不但要重继承还要重发展，需要更多的具有丰富的想象力和创造力的多种学科的人才，而传统的师承教育难以承担中医事业培养多元化和复合型人才的重任。
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二、中医学教学的主要问题
1.课程设置问题：目前我国多数大中型中医院都是中西医两种医疗手段并存，客观上要求医生有中、西医两种处置能力，这就导致了中医院校的教育方式追求中西医并重。过量的西医学教学内容冲淡了中医学理论的学习和研究，研究生的课题中用西医理论诠释中医概念的现象也普遍存在，要求中医院校的学生在与西医院校的学生等同的学习周期中，学会和掌握两种医学理论和大量的临床实践技能，客观上导致了中医知识不精、西医学知识不全的结果。
2.临床思维能力培养问题：目前我国大多数医学院校教育的目标是培养医、教、研方面的人才，但更主要还是要培养出能够解决病人病痛的临床人才。在院校的教育中，应当重视培养学生较强的临床逻辑思维能力，使其在走上临床后有较快的适应能力，并有潜力可发挥。西医学和中医学的思维方式是不同的，而中医院校的学生要同时接纳这两种思维方式，难免会产生不同观念的碰撞而陷入矛盾混乱的思维状态，甚至陷入一种茫然和对中医理论的怀疑中去，难以形成相对坚实的中医理念，到临床工作后导致其中医不精、西医也粗的状态。
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三、他山之石——牛津大学办学特色的启示
牛津大学以其高质量的教学以及培养出无数世界精英而闻名于世，虽然其主要是由于历史文化发展的积淀，但在很大程度上是得益于其独特的教学方式——导师制。关于牛津大学导师制，林语堂先生曾经这样描述过：“牛津剑桥的学生所以好，是导师坐在那里喷烟，喷得你天才冒火……是得益于导师制度。”牛津大学所创立的导师制是基于传统的精英人才培养的一种教学模式。导师在每学期中，每周与学生见面一次，教师与学生之间实行的是一对一、面对面的个别辅导，教师与每一个学生共同制定个性化的教学计划。在课程学习过程中，导师根据学生的情况，提供一个相关的论文题目、一本书和一份参考文献目录，要求学生在规定的时间内完成所提供书目的阅读，并按要求写出一篇2000字(或更多字数)的论文，然后组织学生与导师一起参加论文讨论会，导师与学生相互交流学术思想，可以在较多的方面给学生以指导。从形式上来看，这样的讨论过程，极有利于训练学生的逻辑思考和临场反应能力。导师制可以让导师随时了解学生的生活和学习情况。凡受过牛津大学导师制熏陶的学生都认为导师制教学方法无论对于精英人才或一般人才的培养都非常有好处，有利于学生尽快适应学术研究的方法与环境氛围，激发其想象力和创造力，为其日后成才打下雄厚的基础。
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四、导师制教学是中医教育的优势所在
1.中医学学术特性的适应性：中医学人文思想和其经验医学的学术特性及多年来沿袭的传统教育方式，使师承已经深深地融入到中医的学术体系中。中医学天人相应、整体辨证的宏观思维方式，以及其“黑箱”理论式的推理方法，都决定了其理论学习过程与临证之间的密切同步性，决定了中医学生不仅要有理论的指导教师，更应有同步的临证老师的指导，使其理论学习能够及时地与临床实践相融合，在理论与实践相互反馈和印证中使知识得以升华。中医的学术特性亦使其具有了对现代化师承教育的适应性。
2.中医院校导师制的可行性和优势：导师制的最重要因素是师资的问题，目前因扩大招生所致的师资不足已成为许多高校的重要问题。师生数量比例悬殊对于实施导师制难度是很大的，但对于中医院校来讲，却具有实行导师制的一定优势，即导师的来源具有极大的潜力。现在每一个中医类院校中，都有一个较大的导师群体的作用尚未被充分地发挥出来，这就是附属医院中的广大医生，仅以笔者所在的天津中医学院第一附属医院为例，仅副主任医师以上职称者即达到约300人。中级以上职称者则更多，而这一群体大多具有较丰富的临床经历，更不乏知名的老中青年专家学者,与院校的教师形成了良好的互补关系。
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3.具体的实施方法：学校作为组织者可以将每位导师的个人资料整理成册，提供给学生，本着自愿互利和双向选择的原则，在学生入学第一年具有初级的中医理论基础后即可选定导师，导师与学生可以视导师的能力和情况取一对二或三，学生每周至少与导师会面一次，导师解答学生学习和生活中所遇到的问题，除学校规定的课目外，导师可以根据学生的志向指导学生选择不同的选修课程，共同制定个性化的教学计划。此外，导师可结合自身的体会为学生推荐和确定读书任务，开具书目单，并定期检查学生的读书情况和效果。组织学生与导师一起参加论文讨论会，导师和参与讨论的其他学生可以在讨论会上提出问题和辩论，在讨论过程中，导师与学生相互交流学术思想。
在学生课程外的自主时间里可酌情随师出诊，在临证实践的过程中，增加学生对中医的感性认识，而且经常亲眼目睹一些疑难重症经老师诊治后而霍然病愈的实例，会使其感受到中医确实的疗效，从而提高对中医学的自信心和专业兴趣。更重要的是，临证多了可以使学生从实践去反证所学的理论，同时又能主动为临床中遇到的问题寻找理论上的指导，长此以往，中医的理论和临证能力自然就提高了。
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导师还应当指导学生正确处理好中西医学的关系，目前各大中医院校附属医院的老师多具有教师和医生的双重身分，因此具有中西医学习和临床医疗的体会。可以据自己的体会和认识指导学生如何学习和掌握西医药的知识来为中医学的发展服务。在临床工作中指导和协助学生比较两者的异同和各自的长短处，在实践中让学生切身感受到中医学所具有的不可比拟的优势，使学生把握好学习中西医学的度，分清主次，使学生认识到只要处理好中西医的关系，这两者并非是水火不容的，而是可以相辅相成的，同时也为学生毕业后适应社会、拓宽求职之路打基础。
五、导师制教学——师承与院校式教育的有机兼容
导师制教学的优势，是在于能将传统教育方式中的师承方式与现代的院校式教育方式有机结合，使其更加科学化，有利于中医的教育适应现代规模化以及培养学生的综合素质等方面要求，又使其能按中医药自身的规律特点培养中医药学生的科学精神和学术能力。对于中医临床专业的学生而言，导师制教学更能加强其中医文化的基本素质和尽快掌握中医临证思维方式的能力。而且大部分学生都非常渴求在五年学习过程中的大多数时候，能得到一个良师益友般老师的指点。
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院校教育中的导师制教学可为中医专业的学生构筑学习交流和临床实践的平台，与临床一线老师的交往使其理论的学习更加直观和鲜活，可以锻炼和提高其创新思维能力和解决实际问题的能力，能弥补现行院校教育侧重系统理论学习、轻临床能力培养的缺陷。导师制还能促进教师的理论和临床素质的提高，一旦确定师生关系，就要求导师不仅要有严谨的教学态度，博学的知识，还要提高自己人格的魅力，以良好的师德带出未来医生的高尚医德和精湛医术。因此，学校与导师之间亦应签订责任书并制定出相应的评价体系，定期督促、考查导师的工作，同时也为导师创造良好的工作条件，对于深受学生欢迎的导师要有相应的奖励制度，从而促进导师自身素质的不断提高，最终形成良性循环。
六、中医教育方式应多样化
1.高级师承教育——打造名医工程：现代的高级师承是打造名医的工程之一。所谓高级师承有“师为名家，徒当择优”的特点。这种形式适于小规模培养，但却能够培养出高层次的中医临床人才，这种徒弟多出身于院校式教育，具有高职称和多年临床经验，其最大的特点是先打好基础再拜名师，虽然主要形式仍以跟师出诊为主，但高素质决定了这些徒弟多是“有备而来”的，他们个人专科发展的方向和需提高的重点明确，在随师辨证时善于抓住重点。经过这种名师高层次的教育，应培养出“观书当观其意，慕贤当慕其心”的悟性和“站在巨人的肩膀上”青出于蓝的能力，是培养中医临床大家的重要途径之一。
2.中医教育是系统工程：中医学教育的改革是一个综合复杂的系统工程，其内容涵盖了诸多方面，如学科的合理整合和分化，使中医学科体系更加科学化；教材及教学方式随着临床实践的发展和需求调整和改革；教师队伍建设，包括制度建设、师德建设、学术水平和指导能力的建设；还有招生生源的多样化和学校管理和协调能力的增强等等。
总之，中医教育和人才的培养应是立体和交叉的，方式应是多样的，如加强继续教育等。在目前的条件下，对于作为中医药教育的主体——本科生教学而言，导师制教学将院校式教学内容和传统师承方式有机兼容，既能适应院校规模式教育的不断发展，又能保存传统师承教育的合理内核，取两者之长而补其之短，可谓中医教育的良途之一。, 百拇医药
有关中医的教育问题，已被认为是影响中医药发展的重要因素之一。近50年来，中医教育经历了逐渐发展壮大的过程，而中医学的院校式教育作为现代中医的主体教育体系，使中医学主动融入到了大教育、大卫生的体系之中，培养了大批中医药的医、教、研人才，对中医事业的发展可谓功不可没。但是，近来对于中医教育的批评之声却有增无减。中医教育到底应当如何发展，是近些年中医学界所面临的困惑和争论的焦点，笔者身处于中医院校的附属医院，居于教学和临床的交汇点上，就20余年的授课和临床带教的体会，陈述一些个人的见解。
一、师承教育的优势与不足
就目前有关中医药教育的问题，焦点主要集中在目前的院校式教育与传统师承方式的关系上，有些老前辈在评价中医教育的现状时认为：“可以说几十年来，没培养出真正的中医来，……没有培养出能用中医的思维方法看病的中医……”那么，中医院校培养出的许多中医师存在中医基础理论不够扎实，特别是中医临床能力提高慢、岗位适应能力差等方面问题的症结究竟在何处？
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1.优秀传统教育方法的丧失：我国著名中医学家路志正教授在分析上述状况的原因时认为：“中医教育没有把优秀的传统教育方法继承发扬下去是根本原因之一。”因为“中医学是一门实践性很强的生命科学，既有系统理论，又有丰富的临床经验。而师承教育就是名医成长的必由之路”。师承与读书、临证这三大要素，一直就被认为是按照中医自身规律总结出的培养学生的经验和模式。而这种优秀的传统教育方式的丧失，和过多地沿用西医学教育的模式，以及目前以教师为中心的教学模式使中医教学存在着理论是理论、临床是临床、两者不能有机结合，还有学生中医临证少等问题，这些都是目前中医教育问题的症结。
2.传统师承制的不足：中医师承传统的带徒式的教育方式，为中医学的生存、传承、发展起到了主导性作用。但毕竟因其特定的历史印迹，而在当今飞速发展的时代中亦显出其不足之处。不足之一是难以适应现代规模式的教育体制。传统师承方式具有靠学徒悟性揣度和私塾家传的特点，具有教少数人、小范围的限局性，即所谓“零星拾验，散居治学”。无法适应现代这种大规模的、群体性的、敞开性教学的需求，不利于中医学主动融入到大教育、大卫生的体系中去，难以适应社会发展的需求，长期发展下去，其传承的相对局限和单一性可能导致中医阵地的萎缩和市场的丢失。不足之二是难以适应现代社会对中医综合素质的要求。现代中医学正处于发展时期，不但要重继承还要重发展，需要更多的具有丰富的想象力和创造力的多种学科的人才，而传统的师承教育难以承担中医事业培养多元化和复合型人才的重任。
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二、中医学教学的主要问题
1.课程设置问题：目前我国多数大中型中医院都是中西医两种医疗手段并存，客观上要求医生有中、西医两种处置能力，这就导致了中医院校的教育方式追求中西医并重。过量的西医学教学内容冲淡了中医学理论的学习和研究，研究生的课题中用西医理论诠释中医概念的现象也普遍存在，要求中医院校的学生在与西医院校的学生等同的学习周期中，学会和掌握两种医学理论和大量的临床实践技能，客观上导致了中医知识不精、西医学知识不全的结果。
2.临床思维能力培养问题：目前我国大多数医学院校教育的目标是培养医、教、研方面的人才，但更主要还是要培养出能够解决病人病痛的临床人才。在院校的教育中，应当重视培养学生较强的临床逻辑思维能力，使其在走上临床后有较快的适应能力，并有潜力可发挥。西医学和中医学的思维方式是不同的，而中医院校的学生要同时接纳这两种思维方式，难免会产生不同观念的碰撞而陷入矛盾混乱的思维状态，甚至陷入一种茫然和对中医理论的怀疑中去，难以形成相对坚实的中医理念，到临床工作后导致其中医不精、西医也粗的状态。
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三、他山之石——牛津大学办学特色的启示
牛津大学以其高质量的教学以及培养出无数世界精英而闻名于世，虽然其主要是由于历史文化发展的积淀，但在很大程度上是得益于其独特的教学方式——导师制。关于牛津大学导师制，林语堂先生曾经这样描述过：“牛津剑桥的学生所以好，是导师坐在那里喷烟，喷得你天才冒火……是得益于导师制度。”牛津大学所创立的导师制是基于传统的精英人才培养的一种教学模式。导师在每学期中，每周与学生见面一次，教师与学生之间实行的是一对一、面对面的个别辅导，教师与每一个学生共同制定个性化的教学计划。在课程学习过程中，导师根据学生的情况，提供一个相关的论文题目、一本书和一份参考文献目录，要求学生在规定的时间内完成所提供书目的阅读，并按要求写出一篇2000字(或更多字数)的论文，然后组织学生与导师一起参加论文讨论会，导师与学生相互交流学术思想，可以在较多的方面给学生以指导。从形式上来看，这样的讨论过程，极有利于训练学生的逻辑思考和临场反应能力。导师制可以让导师随时了解学生的生活和学习情况。凡受过牛津大学导师制熏陶的学生都认为导师制教学方法无论对于精英人才或一般人才的培养都非常有好处，有利于学生尽快适应学术研究的方法与环境氛围，激发其想象力和创造力，为其日后成才打下雄厚的基础。
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四、导师制教学是中医教育的优势所在
1.中医学学术特性的适应性：中医学人文思想和其经验医学的学术特性及多年来沿袭的传统教育方式，使师承已经深深地融入到中医的学术体系中。中医学天人相应、整体辨证的宏观思维方式，以及其“黑箱”理论式的推理方法，都决定了其理论学习过程与临证之间的密切同步性，决定了中医学生不仅要有理论的指导教师，更应有同步的临证老师的指导，使其理论学习能够及时地与临床实践相融合，在理论与实践相互反馈和印证中使知识得以升华。中医的学术特性亦使其具有了对现代化师承教育的适应性。
2.中医院校导师制的可行性和优势：导师制的最重要因素是师资的问题，目前因扩大招生所致的师资不足已成为许多高校的重要问题。师生数量比例悬殊对于实施导师制难度是很大的，但对于中医院校来讲，却具有实行导师制的一定优势，即导师的来源具有极大的潜力。现在每一个中医类院校中，都有一个较大的导师群体的作用尚未被充分地发挥出来，这就是附属医院中的广大医生，仅以笔者所在的天津中医学院第一附属医院为例，仅副主任医师以上职称者即达到约300人。中级以上职称者则更多，而这一群体大多具有较丰富的临床经历，更不乏知名的老中青年专家学者,与院校的教师形成了良好的互补关系。
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3.具体的实施方法：学校作为组织者可以将每位导师的个人资料整理成册，提供给学生，本着自愿互利和双向选择的原则，在学生入学第一年具有初级的中医理论基础后即可选定导师，导师与学生可以视导师的能力和情况取一对二或三，学生每周至少与导师会面一次，导师解答学生学习和生活中所遇到的问题，除学校规定的课目外，导师可以根据学生的志向指导学生选择不同的选修课程，共同制定个性化的教学计划。此外，导师可结合自身的体会为学生推荐和确定读书任务，开具书目单，并定期检查学生的读书情况和效果。组织学生与导师一起参加论文讨论会，导师和参与讨论的其他学生可以在讨论会上提出问题和辩论，在讨论过程中，导师与学生相互交流学术思想。
在学生课程外的自主时间里可酌情随师出诊，在临证实践的过程中，增加学生对中医的感性认识，而且经常亲眼目睹一些疑难重症经老师诊治后而霍然病愈的实例，会使其感受到中医确实的疗效，从而提高对中医学的自信心和专业兴趣。更重要的是，临证多了可以使学生从实践去反证所学的理论，同时又能主动为临床中遇到的问题寻找理论上的指导，长此以往，中医的理论和临证能力自然就提高了。
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导师还应当指导学生正确处理好中西医学的关系，目前各大中医院校附属医院的老师多具有教师和医生的双重身分，因此具有中西医学习和临床医疗的体会。可以据自己的体会和认识指导学生如何学习和掌握西医药的知识来为中医学的发展服务。在临床工作中指导和协助学生比较两者的异同和各自的长短处，在实践中让学生切身感受到中医学所具有的不可比拟的优势，使学生把握好学习中西医学的度，分清主次，使学生认识到只要处理好中西医的关系，这两者并非是水火不容的，而是可以相辅相成的，同时也为学生毕业后适应社会、拓宽求职之路打基础。
五、导师制教学——师承与院校式教育的有机兼容
导师制教学的优势，是在于能将传统教育方式中的师承方式与现代的院校式教育方式有机结合，使其更加科学化，有利于中医的教育适应现代规模化以及培养学生的综合素质等方面要求，又使其能按中医药自身的规律特点培养中医药学生的科学精神和学术能力。对于中医临床专业的学生而言，导师制教学更能加强其中医文化的基本素质和尽快掌握中医临证思维方式的能力。而且大部分学生都非常渴求在五年学习过程中的大多数时候，能得到一个良师益友般老师的指点。
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院校教育中的导师制教学可为中医专业的学生构筑学习交流和临床实践的平台，与临床一线老师的交往使其理论的学习更加直观和鲜活，可以锻炼和提高其创新思维能力和解决实际问题的能力，能弥补现行院校教育侧重系统理论学习、轻临床能力培养的缺陷。导师制还能促进教师的理论和临床素质的提高，一旦确定师生关系，就要求导师不仅要有严谨的教学态度，博学的知识，还要提高自己人格的魅力，以良好的师德带出未来医生的高尚医德和精湛医术。因此，学校与导师之间亦应签订责任书并制定出相应的评价体系，定期督促、考查导师的工作，同时也为导师创造良好的工作条件，对于深受学生欢迎的导师要有相应的奖励制度，从而促进导师自身素质的不断提高，最终形成良性循环。
六、中医教育方式应多样化
1.高级师承教育——打造名医工程：现代的高级师承是打造名医的工程之一。所谓高级师承有“师为名家，徒当择优”的特点。这种形式适于小规模培养，但却能够培养出高层次的中医临床人才，这种徒弟多出身于院校式教育，具有高职称和多年临床经验，其最大的特点是先打好基础再拜名师，虽然主要形式仍以跟师出诊为主，但高素质决定了这些徒弟多是“有备而来”的，他们个人专科发展的方向和需提高的重点明确，在随师辨证时善于抓住重点。经过这种名师高层次的教育，应培养出“观书当观其意，慕贤当慕其心”的悟性和“站在巨人的肩膀上”青出于蓝的能力，是培养中医临床大家的重要途径之一。
2.中医教育是系统工程：中医学教育的改革是一个综合复杂的系统工程，其内容涵盖了诸多方面，如学科的合理整合和分化，使中医学科体系更加科学化；教材及教学方式随着临床实践的发展和需求调整和改革；教师队伍建设，包括制度建设、师德建设、学术水平和指导能力的建设；还有招生生源的多样化和学校管理和协调能力的增强等等。
总之，中医教育和人才的培养应是立体和交叉的，方式应是多样的，如加强继续教育等。在目前的条件下，对于作为中医药教育的主体——本科生教学而言，导师制教学将院校式教学内容和传统师承方式有机兼容，既能适应院校规模式教育的不断发展，又能保存传统师承教育的合理内核，取两者之长而补其之短，可谓中医教育的良途之一。, 百拇医药