医事23：每个国家都有自己的病症
等候医疗、延迟拿药……并非只是英国病人、加拿大病人要面对的粗砺医疗环境。法国人必须个人负担大量的医药费，日本的手术率仅为欧洲和加拿大的1/3。那篇在《纽约时报》的文章无奈地说，在发达国家中，美国可能拥有最私立化、最有竞争性的医疗体制，但现在看来，也可能是最费钱，结果也最糟糕。
是什么成就一个好的医疗体制？有许多人在比较国际上各国的医疗政策、医疗体系和最后体现出来的结果。如何集资、管理、组织医疗，是让政府费心费神、绞尽脑汁的事。虽然医疗体制各不相同，但全世界几乎面临着现同的问题：医疗费用上涨，社会人口构成变化，医疗技术进步，消费者期望值与日俱增。
一个叫做Alan Gilles的美国人写了本《是什么成就一个好的医疗体制》，试图让美国人知道我们能从不错的医疗体系里学到什么。但其实，每个国家的医疗体系都不可能完美，都有大大小小的病症，最后无非都是在社会价值(比如：广泛性、公平性)和驱动因素(财政体系、强制管理)之间平衡。一个希望公平、广覆盖的医疗体系，可能牺牲的是医疗服务的效率和服务质量。而一个能提高快捷、高端医疗服务的体制，可能是以缺乏公平性和浪费资源为代价。
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在全世界，美国的医疗体制是比较特别的类型，它更多地依靠市场化，摆脱了福利国家那种财政负担过重的困境，又保证了一定的社会公平，能保护社会弱势群体，并制定法律规范医疗体制。但在美国，也有许多人在抱怨过分市场化带来的危机。据说，在中国医改关于要不要走美国路时，哈佛大学一位叫做萧庆伦的教授从美国飞到中国，专程向卫生部部长陈敏章进谏：“中国千万不能走美国的路，美国医疗业的商业化太严重了，普通美国人苦不堪言。”
美国医疗体制以私立为主，医疗消费以个人为主。政府的作用是提供部分医疗保障机制和资金，以公立形式为老年、病残、穷困或失业人口提供医疗保障，另外也以立法和管理的形式，规范高度市场化的医疗体制。美国的医疗体制的组成有三部分：老年保健医疗制度(Medicare)、医疗补助制度(Medicaid)，以及其他的私人保险。老年保健医疗制度是为所有老年人、残疾人提供的保险，来源是联邦政府的财政预算、及部分社会集资。医疗补助制度主要为穷人提供医疗保险，来源为联邦政府、各州政府预算。这两种覆盖了自保能力低下的人群——老人、残疾人、易发生心理、行为问题的社会底层，而这个人群对医疗资源，尤其初级医疗保健的需求很大，占用了相当一部分的社会医疗资源，永远处在病人有余、医生不足的状态，产生了美国的医疗资源配置不均。
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在美国的医疗保健制度中，充分体现了其市场经济的自由色彩。大多数65岁以下的美国人，依靠的是私人医疗保险。这其中包括团险——公司为员工集体购买的保险，参加家庭保险，或是直接购买个人保险。市场化的运营减少了国家的包袱，但是也面临着难题。最近，《纽约时报》的一篇文章说，美国医疗总支出的增长，超过了GDP的增长速度。这些上涨的费用最多的是来自于日新月异的医疗手段。比如，最近MEDICARE开始给那些心脏病患者提供心脏植入性器械的费用，科技在进步，但仍需要交钱。那些排名靠前的大公司，有60%的CEO会提到他们的苦恼是给员工买团险。在通用公司，每生产一辆汽车，就得付出1500美金的员工医疗费用。
而在参加私人保险的人群中，也有一些人对高端技术、高端设备情有独钟，这些也加重了医疗保险的支出，造成医疗费用的上涨。同时，私人保险对薪金、职业等的要求，把一部分人排除在范围之外。兼职人员，或是小公司职员，有时很难享受公司团体医疗保险，但收入又难以支持高价的私人保险，于是成为无保险人群。当他们发生健康问题时，大多数还需要依靠政府才能担负费用，这也加重了政府的医疗负担。据统计，四千三百万的美国人没有医疗保障。
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因为市场化为主导，美国强调私立医院的发展，对公立的公益性医院的重视不够，这就导致了医疗总支出的增长速度很快，甚至超过了GDP的增长速度，美国的医疗花费占了国民生产总值的12%。而加拿大8.4%, 瑞典9.1%, 日本6.8%, 英国6.2%。但美国用于公共卫生的支出只占总支出的3%。在强调医疗产业的市场化后，美国的基本医疗保障受到影响，医疗卫生机构为了追求利润，一味加大新药研制和针对疑难杂症研究的投资，忽视了大多数人的基本医疗需求。“美国医疗是不错，如果你足够有钱”。如果足够有钱，你还可以在各种高端技术、新型药物中随意选择。公平性差也是市场化带来的副反应。
做一个美国病人，要不足够富裕，要不被一个有不错的医疗计划的公司雇佣。但起码在看病时，不需要象英国病人那么付出漫长的等待。
英国走的是以政府干预为主的医疗模式，是世界上最早实现全民免费医疗的国家。在英国，全民享受医疗保险，医疗社会化。在那里曾经有我们近乎共产主义的美好：政府管理着医生和医院，为全体英国公民提供医疗保健，几乎免费。英国自二战后的福利国家政策，实行从“摇篮到坟墓”的保障，但一个生活在英国的病人，付出的代价却可能是漫长的等待。虽然政府为全民提供医疗保健，但资源毕竟有限，直接导致的病症是，漫长的等待。约有一百万英国病人正在等待，平均等待4个月。5万名患者要等1年或是更长时间才能入院。在选择治疗手段时，也不尽能享受到那些高科技医疗手段。在终于入院之后，患者也许还要继续排队等待，以得到家庭护理或私人护理的服务。有3 000名老年患者等了至少28天才能得到治疗。
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除此之外，英国的这种从“摇篮到坟墓”的医疗保障，需要巨额医疗投入，也给政府带来了财政压力，陷入了窘迫境地。在大包大揽的公有制之下，满足了公平性和广泛性，但是对人们的医疗需要不能有效控制，医疗资源浪费，效率低下。再加上缺乏激励机制，英国医生的积极性远远比不上美国医生，因为没有激励，英国医生提供的服务质量并不让病人满意。这样发展下去的趋势是保障范围越来越小，保障程度越来越低。英国也被迫进行市场化的改革。
加拿大病人对国家卫生制度曾经一致支持，但如今这种支持也发生了动摇。因为他们也面临着低效和等待。所有的加拿大人都享有政府提供的医疗保险。但与美国人相比，看一次病等待的时间却要长得多。病人踏进了初级保健医生的办公室，真正的等待便开始了。加拿大病人如果要转诊到专家治疗，常常需要等上两个星期或者更长，而在美国只需要几天。
等候医疗、延迟拿药……并非只是英国病人、加拿大病人要面对的粗砺医疗环境。法国人必须个人负担大量的医药费，日本的手术率仅为欧洲和加拿大的1/3。那篇在《纽约时报》的文章无奈地说，在发达国家中，美国可能拥有最私立化、最有竞争性的医疗体制，但现在看来，也可能是最费钱，结果也最糟糕。
作者邮箱：guzhici@sina.com, 百拇医药(欧歌)