医疗服务，农民需要更多关注——世界银行“中国农村卫生3A”项目组《中国卫生系统报告·综述》
中国农村卫生服务提供者的绩效如何？这种绩效是由什么因素决定的？政府如何能够改善卫生服务提供者的绩效？这些都是世界银行“中国农村卫生3A(分析和咨询活动)”项目组《中国卫生系统报告·综述》中提到的问题。
谥泄搅聘母锝械揭桓龉丶愕氖笨蹋馄凼龅某鱿挚晌秸逼涫薄?br>目前各方基本上都认为，中国卫生服务系统运转不佳，但对于如何改善这种状况，则存在相当多的不同意见。一些人认为应该把整个医疗系统推向市场。其他人则念念不忘中央计划医疗体系的好处。但是这篇综述认为，正确的解决办法介于这两种极端做法之间。
——编者按
中国卫生服务七大问题
尽管中国在上世纪六七十年代在实现卫生系统目标方面做得很好，但到了上世纪80年代，它的表现开始停滞，到了上世纪90年代则进一步下滑。可以认为，中国在卫生方面日渐落后的表现反映出其整个卫生系统存在不足。
, 百拇医药
由于缺少具有可比性的跨国度、跨时间的数据，用健康结果作指标来跟踪卫生系统的绩效显得有些困难。儿童死亡率是一个可广泛得到的指标，它也是一个公认的考察人口健康状况的综合指标。
■卫生服务质量不高
对任何服务提供方来说，质量都是衡量其绩效的关键指标。同许多国家一样，中国没有一个强有力的体系来监督医疗服务的质量。医疗服务提供者的技术水平不高，特别是在农村地区。2001年，一项对中国西部9省46个县781名乡村医生进行的调查发现，70%的乡村医生仅受过高中以下正规教育，平均仅接受过20个月的医疗培训。
■过度医疗行为
有大量的证据表明，中国存在过度医疗行为，特别是药物使用方面。1998~1999年，对重庆巫溪县和甘肃岷县四个乡卫生院和八个农村诊所进行的调查得出结论，“合理”用药比例不到2%。而在农村诊所，只有0.06%的用药被认定为“合理”。不必要的医疗服务使医疗机构效率下降。例如，一项研究发现，阑尾炎和肺炎治疗支出的20%在临床上是不必要的。在这项研究中，一个医师评估小组认为，高达三分之一的药物支出是不必要的。该小组得出结论，因这两种疾病住院的时间可以减少10%~15%而同时对治疗结果没有任何负面影响。
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■高费用低效率无法承受
中国卫生服务提供者的效率问题也值得关注。最近几年，医疗机构的数目增加，但诊疗人数下降。床位使用率因此下降，特别是在床位使用率本来就低的乡卫生院。农村地区服务提供者的生产效率，即每个卫生服务人员每天的诊疗人数，也在下降。
另外，还有高科技设备过度使用的现象。有证据表明，中国的卫生服务质量在过去几年有所提高，但是这种改善主要局限于城市地区。对于患者，特别是贫穷的患者，不必要的费用再加上低质量服务可以使治疗在经济上变得无法承受。不必要的治疗有时还会对健康造成不良后果。
■五成人对医疗服务不满
除了医疗技术质量明显较低以外，患者表示不满的还有医疗机构的“反应”。例如，在不久以前对642名城市居民的调查中发现，大约70%的受访对象对医疗服务表示满意；有65%对医疗机构的态度感到满意。但是，有54%的人抱怨医生对他们所患疾病的情况言之不详；有4%表示自己或者亲属同医疗机构发生过公开的医疗纠纷。
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■医疗费用迅速攀升
尽管有许多重要的因素影响人们是否去看病的决定，但费用因素变得越来越突出。在2003年国家卫生服务调查中，大多数人说他们应当住院但却没有住院的原因是因为付不起钱，他们中整整四分之三来自农村。
■医疗体系存在不公平性
中国医疗体系还存在着很大的不公平性。例如，农村和城市地区之间以及不同收入群体之间在对医疗服务的利用和卫生结果方面表现出很大的不公平性。在这种不公平现象中卫生服务提供者要承担多少责任现在还不很清楚，但是能确定的是，同20世纪60年代相比，最近几年城市地区卫生服务系统的发展速度要远快于农村地区；城乡之间卫生服务质量的差距越来越大。
■疾病等于贫困
在2003年国家卫生服务调查中，30%的贫困家庭说医疗费用是造成他们贫困的原因。中国城市家庭目前花在医疗方面的费用平均占其家庭总预算的7%以上。在贫困人群中，医疗支出是家庭各项支出中的最大一项。
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当疾病或其他因素对冲击收入时，中国农村家庭(特别是贫困家庭)无法完全“平衡”他们的各项消费。
在过去若干年中，中国在实现财务(风险)保护目标方面的表现可能是退步了。20世纪八九十年代间，家庭(即自费)医疗支出占家庭预算的比例急速上升，在城市家庭中尤其明显。以不变值计算，20世纪90年代中国个人医疗支出的年均增长速度达到20%左右。相比之下，公共医疗支出的年均增长速度才8%。
私有化不是万能药
■向供方付费
所有权和竞争对卫生服务提供者的绩效影响如何，目前的证据不是很清楚。相反，迄今为止的研究表明，向供方付费的方式对卫生领域的绩效十分重要。不仅如此，在不改变所有制形式，不引入竞争的情况下，与付费形式相关的激励机制也能得到改善。
中国长期以来实行“按服务项目收费(FFS)”，而人口中相当大一部分由“第三方”支付费用，这两者相加使服务提供者可以通过过度提供医疗服务获取利润。这也抑制了那些有心降低成本的卫生服务提供者的热情。定价方式也于事无补。对简单的非介入性治疗亩鄣陀诔杀荆愿呖萍颊锒铣绦虻亩墼蚋哂?br>成本。因此，前一种服务往往供应不足，使人们担心重要的公共卫生干预活动覆盖面过低或下降，而与此同时，后一种服务则被过度提供。
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价格结构也导致了新技术的快速采用，助长了中国医疗费用的不断攀升。同其他国家一样，在中国有迹象表明，对┓礁斗逊绞降谋浠岬贾挛郎裉峁?br>者绩效相应发生变化。
上海的政府保险计划对门诊治疗实行了按人付费的方法。尽管试点发现费用攀升速度开始下降，但是囿于其改革的设计和数据的难以获得，严格的评估无法进行——这也是中国和其他国家在进行很多付费改革时遇到的一个问题。
从按服务项目收费转向完全预付款体系可能具有很大风险——除非付费人能明确设定质量标准，而且质量和数量得到有效的监督，否则医疗机构会降低质量。一些预付款体系也鼓励了医疗机构进行风险选择。将预付款和按服务项目收费加以混合的体系是解决这一问题的潜在办法，这一办法现在经济合作与发展组织国家中兴采用得十分普遍。
对政策改革。通过精心设计和分期实行的付费改革，中国有相当大的空间提高医疗机构的绩效。这一点极有可能通过强化买方组织来实现，但同时还必须包括价格管制改革。在药品方面，处方和配药职能分离有望减少医疗机构的负面激励因素。
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■所有权重要吗？
在中国经常听到的一种说法是，卫生服务机构绩效差的原因是村级以上卫生机构国有程度过高。一些研究表明，医疗机构的所有权和营利状况对卫生服务提供者的绩效没有影响——决定绩效的最终是其他一些因素。另外一些人对此表示反对，认为营利医院的技术水平较低，死亡率较高。
尽管来自中国卫生服务提供方的证据有限，但它们同国际经验是一致的：所有权起到的作用很可能要比人们想像的小。有证据表明，中国营利医疗机构的管理更加有效率。但是，这至少在某种程度上是因为公立医疗机构受到有关利益方的限制，而私人卫生服务提供者则没有这种限制。
所有这些对于中国卫生事业的改革方案都有很重要囊庖濉N郎裉峁┓?br>的行为受到很多因素的影响——筹资、自主程度、市场结构、问责制安排等等。所有权也许同这些问题相关，但它常常不是主要决定性因素。因此，私有化很可能并不像中国有些人认为的那样是解决问题的万能药。
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■竞争是解决办法吗？
在中国，另外一个经常听到的观点是：医疗领域需要更多的竞争。国际经验表明，在这一点上要极为谨慎，同时一个非常清楚的关键点是：为单个患者展开的竞争不是解决问题的方法。患者缺乏必需的医疗知识，不能像在一般的市场中那样成为知情的消费者。这使医院之间的竞争压力变小，使患者容易受到卫生服务提供者的盘剥利用，因为后者具有医疗知识方面的超然优势。
不过，可能有效的竞争是卫生服务提供者之间对买方(如保险公司)合同的竞争。这方面的证据有限，而且同样是主要来自美国。例如，对政府医疗保险(Me-dicare)合同的竞争看来改善了治疗效果，降低了费用。在其他经济合作与发展组织国家中，捷克、新西兰、瑞典和英国已经进行了医院竞争合同的试点。
在医疗领域比较容易开展竞争的一个领域是生产要素市场。生产要素市场通常不太容易发生“市场失灵”，因为这类市场的买卖双方都是有组织的，拥有类似的信息和市场能力。
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到目前为止，来自中国的关于竞争益处的证据十分有限，中国的政策改革可以吸取有用的国际经验。中国卫生服务提供者的绩效几乎可以肯定不会因为鼓励卫生服务提供者争夺患者而得到改善。
事实上，鼓励这种为争夺单个患者而展开的竞争很可能使目前的问题恶化。可能适于竞争的领域是买方合同市场以及生产要素市场。仔细的监测十分重要，至少是为确保不出现负面作用。为了发挥竞争在生产要素市场的潜在作用，卫生服务提供者需要在何种生产要素和服务应被外包，以及外包给谁方面拥有更多的决策自主权。
■失去了良好的转诊制度？
任何服务系统的绩效都反映了很多组织性选择。例如，一个运转良好的转诊制度可以降低成本，增强公平性。
但是医疗机构组织构架的其他方面也很重要。功能的重复和服务责任的割裂需要关注。一些研究发现，中国的地方分权政策对医疗服务的提供产生了负面的影响，尤其是在富裕和贫穷地区之间医疗服务的公平性方面。
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医疗机构内部的结构和管理也影响着医疗质量和效率。许多医院缺少有效的质量控制体系，监督职能分散在不同的部门和机构。而且，财务管理体系和人事政策影响着激励机制和医疗机构的绩效。淄博和南通的研究发现，影响单位成本、住院时间和其他效率指标的主要因素为：奖金体系、医院位置的竞争、人员的选择和责任制体系。
三个十元解决方案
农村“新型”合作医疗需要完善
中国政府最近决定发展“新型”合作医疗体系。该计划正在全国2000多个县中的300多个县进行试点，并将在2010年之前在全国普及。根据自愿加入的原则，参加该体系的家庭至少每人要出10元人民币，地方政府对每个参加的个人补贴10元，如果是中西部贫困省份的家庭，中央政府再补贴等额的10元。新型合作医疗体系以县为基本单位进行运作，不像过去的合作医疗以村或乡为基本单位。
期望为新型合作医疗计划出资的各方能够缴纳得起每人10元或更多的费用的想法是否现实？一些人对此表示怀疑。
, http://www.100md.com
目前尚不十分清楚地方政府是否有能力支付10元。中国卫生费用的一大部分是由地方政府承担，而地方政府的支出在很大程度上取决于地方税收。但各省的政府人均支出相差很大。由地方政府出资的10元中来自县，而非地/市和省级政府的比例越大，新型合作医疗成本中的地方政府投入就越多。在一些贫困县，甚至人均4元就代表他们现有医疗支出的很大一部分。
对于地方政府官员来说，推行新型农村合作医疗的时运不佳。因为中国正在取消几项农业税，这就意味着乡、县的财政收入的减少。虽然在某种程度上，费用负担责任的上交以及对地方的补偿性的转移支付削弱了地方税收的减少的负面影响，但这些只能部分弥补县和乡政府收入的减少。
由于新型农村合作医疗计划仅涵盖不到20%的家庭平均卫生费用，许多农户可能会觉得这个计划对于减少医疗支出的风险起不到什么作用。如果是这样的话，他们对新型合作医疗体系的支持就会减少，其结果是人们要么不参加，要么退保。如果是低风险保户首先退保——这是非常可能的，那么合作医疗计划就将开始亏损，于是就需要提高筹资标准。这会进一步促使低风险保户退保，于是保险计划开始逐步萎缩，最终瓦解——这就是所谓的逆向选择。
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新型合作医疗体系代表着政府政策的主要转变，它无疑可以让目前看不起病或因病致贫的农村家庭看得起病。同所有的重大政策一样，在全国范围普及这一政策很可能会遇到各种挑战。
新型合作医疗体系的管理部门可能就合作医疗的补偿向他们的成员承诺太多，结果导致入不敷出。或者管理部门可能会降低合作医疗计划对个人的补偿，这样农民就不得不为医疗服务自掏一大笔腰包。如果支付比例这么高，农村家庭会不会又因病致贫呢？如果总数为30元的筹资额确实太少，无法使新型合作医疗体系成为一个真正的保险计划，那么怎样才能筹得额外资金，从而能使贫困家庭参加得起新合作医疗制度呢？如果中央和地方政府的补贴有针对性，应该如何确定这种针对性呢？
(本报告是世界银行“中国农村卫生3A”项目组的《中国的卫生服务·综述》(由山东大学孟庆跃教授、北京大学李玲和美国Tufts大学KarenEggleston共同完成)，报告有删减，未经作者审阅。), 百拇医药(孟庆跃；李玲)
谥泄搅聘母锝械揭桓龉丶愕氖笨蹋馄凼龅某鱿挚晌秸逼涫薄?br>目前各方基本上都认为，中国卫生服务系统运转不佳，但对于如何改善这种状况，则存在相当多的不同意见。一些人认为应该把整个医疗系统推向市场。其他人则念念不忘中央计划医疗体系的好处。但是这篇综述认为，正确的解决办法介于这两种极端做法之间。
——编者按
中国卫生服务七大问题
尽管中国在上世纪六七十年代在实现卫生系统目标方面做得很好，但到了上世纪80年代，它的表现开始停滞，到了上世纪90年代则进一步下滑。可以认为，中国在卫生方面日渐落后的表现反映出其整个卫生系统存在不足。
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由于缺少具有可比性的跨国度、跨时间的数据，用健康结果作指标来跟踪卫生系统的绩效显得有些困难。儿童死亡率是一个可广泛得到的指标，它也是一个公认的考察人口健康状况的综合指标。
■卫生服务质量不高
对任何服务提供方来说，质量都是衡量其绩效的关键指标。同许多国家一样，中国没有一个强有力的体系来监督医疗服务的质量。医疗服务提供者的技术水平不高，特别是在农村地区。2001年，一项对中国西部9省46个县781名乡村医生进行的调查发现，70%的乡村医生仅受过高中以下正规教育，平均仅接受过20个月的医疗培训。
■过度医疗行为
有大量的证据表明，中国存在过度医疗行为，特别是药物使用方面。1998~1999年，对重庆巫溪县和甘肃岷县四个乡卫生院和八个农村诊所进行的调查得出结论，“合理”用药比例不到2%。而在农村诊所，只有0.06%的用药被认定为“合理”。不必要的医疗服务使医疗机构效率下降。例如，一项研究发现，阑尾炎和肺炎治疗支出的20%在临床上是不必要的。在这项研究中，一个医师评估小组认为，高达三分之一的药物支出是不必要的。该小组得出结论，因这两种疾病住院的时间可以减少10%~15%而同时对治疗结果没有任何负面影响。
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■高费用低效率无法承受
中国卫生服务提供者的效率问题也值得关注。最近几年，医疗机构的数目增加，但诊疗人数下降。床位使用率因此下降，特别是在床位使用率本来就低的乡卫生院。农村地区服务提供者的生产效率，即每个卫生服务人员每天的诊疗人数，也在下降。
另外，还有高科技设备过度使用的现象。有证据表明，中国的卫生服务质量在过去几年有所提高，但是这种改善主要局限于城市地区。对于患者，特别是贫穷的患者，不必要的费用再加上低质量服务可以使治疗在经济上变得无法承受。不必要的治疗有时还会对健康造成不良后果。
■五成人对医疗服务不满
除了医疗技术质量明显较低以外，患者表示不满的还有医疗机构的“反应”。例如，在不久以前对642名城市居民的调查中发现，大约70%的受访对象对医疗服务表示满意；有65%对医疗机构的态度感到满意。但是，有54%的人抱怨医生对他们所患疾病的情况言之不详；有4%表示自己或者亲属同医疗机构发生过公开的医疗纠纷。
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■医疗费用迅速攀升
尽管有许多重要的因素影响人们是否去看病的决定，但费用因素变得越来越突出。在2003年国家卫生服务调查中，大多数人说他们应当住院但却没有住院的原因是因为付不起钱，他们中整整四分之三来自农村。
■医疗体系存在不公平性
中国医疗体系还存在着很大的不公平性。例如，农村和城市地区之间以及不同收入群体之间在对医疗服务的利用和卫生结果方面表现出很大的不公平性。在这种不公平现象中卫生服务提供者要承担多少责任现在还不很清楚，但是能确定的是，同20世纪60年代相比，最近几年城市地区卫生服务系统的发展速度要远快于农村地区；城乡之间卫生服务质量的差距越来越大。
■疾病等于贫困
在2003年国家卫生服务调查中，30%的贫困家庭说医疗费用是造成他们贫困的原因。中国城市家庭目前花在医疗方面的费用平均占其家庭总预算的7%以上。在贫困人群中，医疗支出是家庭各项支出中的最大一项。
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当疾病或其他因素对冲击收入时，中国农村家庭(特别是贫困家庭)无法完全“平衡”他们的各项消费。
在过去若干年中，中国在实现财务(风险)保护目标方面的表现可能是退步了。20世纪八九十年代间，家庭(即自费)医疗支出占家庭预算的比例急速上升，在城市家庭中尤其明显。以不变值计算，20世纪90年代中国个人医疗支出的年均增长速度达到20%左右。相比之下，公共医疗支出的年均增长速度才8%。
私有化不是万能药
■向供方付费
所有权和竞争对卫生服务提供者的绩效影响如何，目前的证据不是很清楚。相反，迄今为止的研究表明，向供方付费的方式对卫生领域的绩效十分重要。不仅如此，在不改变所有制形式，不引入竞争的情况下，与付费形式相关的激励机制也能得到改善。
中国长期以来实行“按服务项目收费(FFS)”，而人口中相当大一部分由“第三方”支付费用，这两者相加使服务提供者可以通过过度提供医疗服务获取利润。这也抑制了那些有心降低成本的卫生服务提供者的热情。定价方式也于事无补。对简单的非介入性治疗亩鄣陀诔杀荆愿呖萍颊锒铣绦虻亩墼蚋哂?br>成本。因此，前一种服务往往供应不足，使人们担心重要的公共卫生干预活动覆盖面过低或下降，而与此同时，后一种服务则被过度提供。
, 百拇医药
价格结构也导致了新技术的快速采用，助长了中国医疗费用的不断攀升。同其他国家一样，在中国有迹象表明，对┓礁斗逊绞降谋浠岬贾挛郎裉峁?br>者绩效相应发生变化。
上海的政府保险计划对门诊治疗实行了按人付费的方法。尽管试点发现费用攀升速度开始下降，但是囿于其改革的设计和数据的难以获得，严格的评估无法进行——这也是中国和其他国家在进行很多付费改革时遇到的一个问题。
从按服务项目收费转向完全预付款体系可能具有很大风险——除非付费人能明确设定质量标准，而且质量和数量得到有效的监督，否则医疗机构会降低质量。一些预付款体系也鼓励了医疗机构进行风险选择。将预付款和按服务项目收费加以混合的体系是解决这一问题的潜在办法，这一办法现在经济合作与发展组织国家中兴采用得十分普遍。
对政策改革。通过精心设计和分期实行的付费改革，中国有相当大的空间提高医疗机构的绩效。这一点极有可能通过强化买方组织来实现，但同时还必须包括价格管制改革。在药品方面，处方和配药职能分离有望减少医疗机构的负面激励因素。
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■所有权重要吗？
在中国经常听到的一种说法是，卫生服务机构绩效差的原因是村级以上卫生机构国有程度过高。一些研究表明，医疗机构的所有权和营利状况对卫生服务提供者的绩效没有影响——决定绩效的最终是其他一些因素。另外一些人对此表示反对，认为营利医院的技术水平较低，死亡率较高。
尽管来自中国卫生服务提供方的证据有限，但它们同国际经验是一致的：所有权起到的作用很可能要比人们想像的小。有证据表明，中国营利医疗机构的管理更加有效率。但是，这至少在某种程度上是因为公立医疗机构受到有关利益方的限制，而私人卫生服务提供者则没有这种限制。
所有这些对于中国卫生事业的改革方案都有很重要囊庖濉N郎裉峁┓?br>的行为受到很多因素的影响——筹资、自主程度、市场结构、问责制安排等等。所有权也许同这些问题相关，但它常常不是主要决定性因素。因此，私有化很可能并不像中国有些人认为的那样是解决问题的万能药。
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■竞争是解决办法吗？
在中国，另外一个经常听到的观点是：医疗领域需要更多的竞争。国际经验表明，在这一点上要极为谨慎，同时一个非常清楚的关键点是：为单个患者展开的竞争不是解决问题的方法。患者缺乏必需的医疗知识，不能像在一般的市场中那样成为知情的消费者。这使医院之间的竞争压力变小，使患者容易受到卫生服务提供者的盘剥利用，因为后者具有医疗知识方面的超然优势。
不过，可能有效的竞争是卫生服务提供者之间对买方(如保险公司)合同的竞争。这方面的证据有限，而且同样是主要来自美国。例如，对政府医疗保险(Me-dicare)合同的竞争看来改善了治疗效果，降低了费用。在其他经济合作与发展组织国家中，捷克、新西兰、瑞典和英国已经进行了医院竞争合同的试点。
在医疗领域比较容易开展竞争的一个领域是生产要素市场。生产要素市场通常不太容易发生“市场失灵”，因为这类市场的买卖双方都是有组织的，拥有类似的信息和市场能力。
, 百拇医药
到目前为止，来自中国的关于竞争益处的证据十分有限，中国的政策改革可以吸取有用的国际经验。中国卫生服务提供者的绩效几乎可以肯定不会因为鼓励卫生服务提供者争夺患者而得到改善。
事实上，鼓励这种为争夺单个患者而展开的竞争很可能使目前的问题恶化。可能适于竞争的领域是买方合同市场以及生产要素市场。仔细的监测十分重要，至少是为确保不出现负面作用。为了发挥竞争在生产要素市场的潜在作用，卫生服务提供者需要在何种生产要素和服务应被外包，以及外包给谁方面拥有更多的决策自主权。
■失去了良好的转诊制度？
任何服务系统的绩效都反映了很多组织性选择。例如，一个运转良好的转诊制度可以降低成本，增强公平性。
但是医疗机构组织构架的其他方面也很重要。功能的重复和服务责任的割裂需要关注。一些研究发现，中国的地方分权政策对医疗服务的提供产生了负面的影响，尤其是在富裕和贫穷地区之间医疗服务的公平性方面。
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医疗机构内部的结构和管理也影响着医疗质量和效率。许多医院缺少有效的质量控制体系，监督职能分散在不同的部门和机构。而且，财务管理体系和人事政策影响着激励机制和医疗机构的绩效。淄博和南通的研究发现，影响单位成本、住院时间和其他效率指标的主要因素为：奖金体系、医院位置的竞争、人员的选择和责任制体系。
三个十元解决方案
农村“新型”合作医疗需要完善
中国政府最近决定发展“新型”合作医疗体系。该计划正在全国2000多个县中的300多个县进行试点，并将在2010年之前在全国普及。根据自愿加入的原则，参加该体系的家庭至少每人要出10元人民币，地方政府对每个参加的个人补贴10元，如果是中西部贫困省份的家庭，中央政府再补贴等额的10元。新型合作医疗体系以县为基本单位进行运作，不像过去的合作医疗以村或乡为基本单位。
期望为新型合作医疗计划出资的各方能够缴纳得起每人10元或更多的费用的想法是否现实？一些人对此表示怀疑。
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目前尚不十分清楚地方政府是否有能力支付10元。中国卫生费用的一大部分是由地方政府承担，而地方政府的支出在很大程度上取决于地方税收。但各省的政府人均支出相差很大。由地方政府出资的10元中来自县，而非地/市和省级政府的比例越大，新型合作医疗成本中的地方政府投入就越多。在一些贫困县，甚至人均4元就代表他们现有医疗支出的很大一部分。
对于地方政府官员来说，推行新型农村合作医疗的时运不佳。因为中国正在取消几项农业税，这就意味着乡、县的财政收入的减少。虽然在某种程度上，费用负担责任的上交以及对地方的补偿性的转移支付削弱了地方税收的减少的负面影响，但这些只能部分弥补县和乡政府收入的减少。
由于新型农村合作医疗计划仅涵盖不到20%的家庭平均卫生费用，许多农户可能会觉得这个计划对于减少医疗支出的风险起不到什么作用。如果是这样的话，他们对新型合作医疗体系的支持就会减少，其结果是人们要么不参加，要么退保。如果是低风险保户首先退保——这是非常可能的，那么合作医疗计划就将开始亏损，于是就需要提高筹资标准。这会进一步促使低风险保户退保，于是保险计划开始逐步萎缩，最终瓦解——这就是所谓的逆向选择。
, 百拇医药
新型合作医疗体系代表着政府政策的主要转变，它无疑可以让目前看不起病或因病致贫的农村家庭看得起病。同所有的重大政策一样，在全国范围普及这一政策很可能会遇到各种挑战。
新型合作医疗体系的管理部门可能就合作医疗的补偿向他们的成员承诺太多，结果导致入不敷出。或者管理部门可能会降低合作医疗计划对个人的补偿，这样农民就不得不为医疗服务自掏一大笔腰包。如果支付比例这么高，农村家庭会不会又因病致贫呢？如果总数为30元的筹资额确实太少，无法使新型合作医疗体系成为一个真正的保险计划，那么怎样才能筹得额外资金，从而能使贫困家庭参加得起新合作医疗制度呢？如果中央和地方政府的补贴有针对性，应该如何确定这种针对性呢？
(本报告是世界银行“中国农村卫生3A”项目组的《中国的卫生服务·综述》(由山东大学孟庆跃教授、北京大学李玲和美国Tufts大学KarenEggleston共同完成)，报告有删减，未经作者审阅。), 百拇医药(孟庆跃；李玲)