病例1

    【病历摘要】

    患者女性,40岁,因“肾移植术后4个月,发热1周”入院。患者因 间质性肾损害,慢性肾功能不全(CKD5期)接受同种异体肾移植术。术后服用霉酚酸酯(骁悉)、他克莫司(普乐可复)、泼尼松三联治疗,病人肾功能恢复正常,术后2周常规活检未见排斥反应。术后4个月病人无诱因出现体温升高,最高39℃,热型无明显特征。伴有咳嗽、咳痰(黄色黏痰)、胸闷、气短。X线胸片可见两肺透亮度减低,双肺纹理增粗、紊乱。门诊诊断肾移植术后肺部感染,再次收入院治疗。

    入院查体 体温36.9℃,血压125/80 mmHg;轻度贫血貌,全身皮肤、黏膜无黄染,未见皮疹、皮肤瘀点、瘀斑;浅表淋巴结未触及。胸廓无畸形,呼吸规则,两下肺闻及少许湿性啰音。心率100次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,全腹无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未及。右下腹可见浅弧形手术切口,移植肾大小质地正常,无压痛。

    诊疗经过 病人体温波动在38℃~39℃,X线胸片检查结果同前。血常规 白细胞9.8×109/L,中性粒细胞89%。吸氧(氧流量3 L/分)时测动脉血氧饱和度(SaO2)90%。入院后治疗措施包括:(1)撤减免疫抑制剂:停用霉酚酸酯和他克莫司,保留小剂量泼尼松(5 mg/d);(2 )抗感染治疗:头孢他啶4 g/d、更昔洛韦1000 mg/d;(3)支持对症治疗:静脉营养、物理降温、持续鼻导管吸氧;(4)持续性肾脏替代(CRRT)治疗;(5)予以胸腺肽增强免疫力。

    痰培养、血培养未检出致病菌,血液、痰液巨细胞病毒(CMV)-PCR、结核菌(TB)-PCR阴性。患者入院后病情进展迅速,呈持续高热(38℃~39℃),胸闷气短进行性加重;肺部湿啰音加重,复查胸片出现双肺大量片状高密度模糊影,动脉氧分压持续降低,增加氧流量并更换为面罩吸氧,但病人血气指标和胸闷气短症状无缓解 ......