近来，广大农民的医疗保障问题得到了各级政府的重视，最主要举措是开始全面推进新型农村合作医疗制度。关注农村医疗问题令人欣慰和鼓舞，但如何设计合理、有效的制度则需要研究。

    新型农村合作医疗制度设计存在明显缺陷

    问题之一是，自愿参加的保险方式必然排斥贫困群体。在基本体制选择上，新型农村合作医疗制度与一般商业保险的做法有很大相似之处：农民自愿参加，并需要按规定缴纳费用。其实质还是把医疗保障问题定位为私人消费品。不可避免的结果是，最贫困的农村居民，事实上也是最需要帮助的人，必然因为缺乏缴费能力而无法参保。这与社会保障制度需要突出对经济弱势群体保护的一般性原则是明显矛盾的。合作医疗制度也只能成为农村中“富裕群体的互助体制”，而非真正意义上的社会保障体制”。

    问题之二是，政府补贴与自愿参加相结合，必然进一步加剧不平等。与商业保险以及此前恢复农村合作医疗的做法明显不同的是，新型农村合作医疗制度强调了政府的投入责任，这一点值得充分肯定。但政府的投入及补贴却是与农民自愿参加相结合，这就带来了很大问题：能够参保的主要是相对富裕的群体，政府对其用一般性税收收入进行补贴，必然形成逆向转移支付问题，加剧不平等。违背了社会保障制度设计需要突出的对贫困者进行转移支付、以缓解不平等的原则 ......