造血干细胞移植术治疗1例儿童重症再生障碍性贫血的护理
【摘要】 目的 总结应用造血干细胞移植术治疗儿童重症再生障碍性贫血的护理工作，为规范化护理积累经验。方法 掌握造血干细胞移植机制和施治过程，以及相关药物的药理作用，结合儿童特点，从术前准备、方案实施、心理慰藉和健康宣教等方面进行护理工作。结果 患儿治疗过程顺利，达到预期效果。结论 注重各个护理环节特点，有效配合医疗程序，防止并发症的出现。
【关键词】 儿童；造血干细胞移植；再生障碍性贫血；护理
造血干细胞移植术为应用大剂量化疗和放疗，在最大限度杀灭患者体内肿瘤细胞的同时，全面摧毁其免疫和造血功能，腾空造血细胞龛，然后将供者的造血干细胞植入患者体内，重建其造血及免疫功能，以达到治疗疾病的目的。根据造血干细胞来源部位的不同，可将造血干细胞移植分为骨髓移植、外周血干细胞移植、脐血干细胞移植。按照造血干细胞分子生物学组织配型的不同又可分为同基因造血干细胞移植、异基因造血干细胞移植、自体造血干细胞移植[1]。对于重症再生障碍贫血实施造血干细胞移植是有效和必要的，故我科病房于2002年6月10日为1例重症再生障碍性贫血的患儿实施了相关供者异基因外周血造血干细胞移植术。现将在护理内容和工作体会报告如下。
1 临床资料
患儿，女，8岁，主因面色苍白1个半月、伴皮肤出血点半个月入院。根据入院后临床表现(贫血、出血、血象三系减低)和相关骨髓检查，加上病情发展快、症状重等特点，诊断为重症再生障碍性贫血，预行相关供者异基因外周血造血干细胞移植术，收入我病房。经过近50天的医疗和护理，患儿于2002年7月31日通过检查，无明显并发症发生，办理出院手续。
2 护理过程
2.1 术前护理
2.1.1 护理准备 医护配合是造血干细胞移植成功的重要环节。为此，选由责任心强、经验丰富、技术熟练、富有爱心的人员组成移植护理小组。参与患儿移植方案的讨论，逐项了解治疗程序，就患儿个体状况制定相应的护理计划。同时，对百级层流间进行2%过氧乙酸终末消毒，做好各种细菌培养，并将工作人员的活动空间一同消毒处理，做好医疗药品和仪器的配置。
2.1.2 生理准备 首先完善各项相关检查，杜绝移植禁忌证的发生。在进仓前，对患儿进行清洁灌肠、剃去毛发、淋浴，检查其皮肤表面有无感染灶。再用1∶2000洗必泰水药浴，使全身各部位浸泡20～30min，去除皮肤表面的污渍及微生物，护士戴无菌手套协助患儿药浴，并在药浴后帮助患儿穿好无菌病服，再将其送进提前消毒好的百级层流间。随后开始口服肠道不吸收抗生素。
2.1.3 心理准备 父母是孩子的依靠，所以首先要做通家长的工作，为其讲解疗程，解答疑问，排除顾虑，取得理解与信任，主动配合工作。通过对家长的宣教，得知该患儿胆小、性格内向。所以，在护理患儿时积极主动地与其沟通，和蔼可亲，缩短与患儿间的距离，并耐心地介绍仓内环境以及一些注意事项，使其在仓内接受治疗期间积极主动地与医护人员配合，除此之外，尽可能多地与患儿聊天、游戏，协助患儿做一些力所能及的事情，减少其孤独、恐惧心理，使其稳定情绪并保持良好乐观向上的态度，增强治疗信心。
2.2 移植期间化疗药物以及免疫抑制剂的应用及护理
2.2.1 化疗药物的应用及护理内容 该患儿主要用的是大剂量环磷酰胺，药物毒性较大。在患儿用药期间除了观察化疗药物广泛的毒副作用外，还特别注意预防出血性膀胱炎的发生，使碱性液合理匀速的进入患儿体内。一旦排尿，随时送检，严密观测尿色、尿量及尿液的酸碱度。使患儿能够顺利的渡过化疗关。
2.2.2 免疫抑制剂的应用及护理内容 该患儿使用的是抗人体淋巴球蛋白、环孢霉素和骁悉等免疫抑制剂，可使患儿在用药期间免疫力低下，加上化疗药物作用可导致白细胞、血小板和血红蛋白下降，容易继发感染，所以在医疗护理方面，严格无菌技术操作，按时空气消毒，无菌物品每周更换2次，清洗后送供应室消毒；患儿的食品、饮用水均需微波炉8min高火消毒后食用。同时实施皮肤黏膜的护理，特别是口腔、肛周容易出现溃疡感染，在操作时力争动作轻柔，监督、帮助患儿做好口腔护理。在患儿大便后清洗肛门并用强生湿纸巾擦拭保护皮肤黏膜。在移植后第6天，患儿体温发热，查CRP回报提示细菌感染，遵医嘱及时给予抗菌药物治疗，并严密监测生命体征，用药后第2天体温开始下降，1周后体温正常。
2.3 锁骨下静脉导管及PICC的护理 为使化疗药物和干细胞有效输入到体内，对患儿实施锁骨下静脉导管穿刺。在此过程中,严密监测生命体征，一旦发现患儿不适或心电图不正常，立即停止操作。待穿刺成功后，到放射科摄片确定导管所在位置。穿刺部位敷料每周更换2次(如有污染及时更换)，为防止敷料所贴皮肤处破损，在揭下敷料前用湿的酒精方纱将敷料4周浸湿后轻轻揭开，再用络合碘以穿刺点为中心彻底消毒3遍，面积直径大约为10cm，若无感染或其他出血现象，更换新的敷贴，应用这种方法未见患儿有严重的皮肤损伤现象。平时注意观察导管的畅通性，防止导管脱出或打折。
2.4 供者的护理 造血干细胞供者住院动员6天，皮下注射G-CSF，择期采集外周血造血干细胞2次，共计CD34(MNC)，计数分别为7.7×108/kg和3.58×106/kg。出院时，带药补钙。
2.5 回输造血干细胞的护理 准备1根不带滤网和滤膜的输液器，检查导管是否畅通，并确定导管在血管内。回输前通过导管给予适量的碱性液。回输过程中严密监测生命体征及患儿的症状变化。回输速度先舒缓，若无异常反应，速度放快，30min内输完。同时，可与患儿聊天分散其注意力，减少其心理负担。
2.6 回输造血干细胞后的护理 为预防感染，术后患儿应继续留住百级层流病房，全环境保护，每日紫外线空气消毒1h，含氯消毒液擦拭桌面、墙面及地面。保持房间及床单的整洁。无菌物品每周更换2次，包括床单、被套、患儿衣服及治疗盘和放疗盘等。进行治疗和护理时仍严格无菌技术操作，加强皮肤黏膜的护理，每日用NS、SB交替漱口，保持口腔清洁，坚持石蜡油涂鼻、碘甘油涂外耳道，眼药水点眼每日2次。密切观察免疫抑制剂的毒副作用。
2.7 移植物抗宿主病(GVHD)的观察及护理 每天监测患儿的血常规，该患儿在回输后11天血象恢复缓慢，在第12天血常规检查报告汇报血细胞1.0×109/L，ANC>0.5×109/L，血小板2.9×109/L，说明造血功能开始恢复。并坚持每天认真检查患儿的皮肤有无皮疹出现，特别是手部。该患儿在做移植前查血总直胆较高，考虑有肝静脉闭塞综合征的可能,除取血监测外，主要观察患儿的黄疸情况，包括皮肤、巩膜、尿量及颜色的观察，每天测量腹围及体重，以及饮食的观察等，并且按时应用保肝药物进行治疗。最终患儿未出现上述并发症。回输后应加强心理护理，这时患儿已对医护人已经比较熟悉，在与患儿交流时，鼓励其多进食，注意休息，保持好的精神状态，有助于患儿造血功能的恢复。
2.8 出院指导护理 告诉患儿及其家长，要遵医嘱按时服药，不能擅自停药或减量。按时来院复查，平时要定期化验血常规。应避免去公共场所或人多的地方活动，防止感染、损伤或出血等发生。注意饮食卫生，适当加强锻炼，增强机体免疫力。如有病情变化，及时来院就诊。
3 经验总结
通过对该患儿的全程护理，深深感受到了护理工作对于接受造血干细胞移植患儿的重要性，体会较深的方面有：(1)在工作程序中，严谨的工作态度和严格的无菌技术操作的实施是造血干细胞移植成功的关键环节，从而加快患儿造血干细胞恢复的时间，减少患儿的痛苦和医药开销。所以，在平时工作中细致加严格是十分必要的。(2)儿童造血干细胞移植与成人造血干细胞移植有着很大程度的差别，并且远远超出成人护理的工作量。特别是在患儿的生活护理方面，要求护士要有细心、耐心、爱心和高度的责任心，以及良好的身体和心理素质。以及制定相应的护理计划并严格执行。(3)在卫生宣教方面，对家长要做到诚恳、周到、热情，力争得到他们的理解和信任。对患儿要做到温柔，给予细致的关心和照顾，同时要求其积极配合医护对其疾病的康复起着重要作用。(4)患儿在放化疗期间，化疗药物的配制及患儿体内排泄出的废弃物要及时清理到仓外，减少仓内空气中的放化疗药物的污染。(5)医护人员的自身保护意识应加强。由于长时间在密封的环境中工作，可能会出现头痛、恶心等缺氧症状，因此要适时出仓活动，减小不适的感觉，保持良好的状态。
【参考文献】
1 中华医学会儿科学会血液学组.小儿急性白血病诊疗建议(修订草案).中华儿科杂志，1993,31(5):285-288.
作者单位： 100045 北京,首都医科大学附属北京儿童医院血液科
(编辑：乔 晓), http://www.100md.com(甄英姿)
【关键词】 儿童；造血干细胞移植；再生障碍性贫血；护理
造血干细胞移植术为应用大剂量化疗和放疗，在最大限度杀灭患者体内肿瘤细胞的同时，全面摧毁其免疫和造血功能，腾空造血细胞龛，然后将供者的造血干细胞植入患者体内，重建其造血及免疫功能，以达到治疗疾病的目的。根据造血干细胞来源部位的不同，可将造血干细胞移植分为骨髓移植、外周血干细胞移植、脐血干细胞移植。按照造血干细胞分子生物学组织配型的不同又可分为同基因造血干细胞移植、异基因造血干细胞移植、自体造血干细胞移植[1]。对于重症再生障碍贫血实施造血干细胞移植是有效和必要的，故我科病房于2002年6月10日为1例重症再生障碍性贫血的患儿实施了相关供者异基因外周血造血干细胞移植术。现将在护理内容和工作体会报告如下。
1 临床资料
患儿，女，8岁，主因面色苍白1个半月、伴皮肤出血点半个月入院。根据入院后临床表现(贫血、出血、血象三系减低)和相关骨髓检查，加上病情发展快、症状重等特点，诊断为重症再生障碍性贫血，预行相关供者异基因外周血造血干细胞移植术，收入我病房。经过近50天的医疗和护理，患儿于2002年7月31日通过检查，无明显并发症发生，办理出院手续。
2 护理过程
2.1 术前护理
2.1.1 护理准备 医护配合是造血干细胞移植成功的重要环节。为此，选由责任心强、经验丰富、技术熟练、富有爱心的人员组成移植护理小组。参与患儿移植方案的讨论，逐项了解治疗程序，就患儿个体状况制定相应的护理计划。同时，对百级层流间进行2%过氧乙酸终末消毒，做好各种细菌培养，并将工作人员的活动空间一同消毒处理，做好医疗药品和仪器的配置。
2.1.2 生理准备 首先完善各项相关检查，杜绝移植禁忌证的发生。在进仓前，对患儿进行清洁灌肠、剃去毛发、淋浴，检查其皮肤表面有无感染灶。再用1∶2000洗必泰水药浴，使全身各部位浸泡20～30min，去除皮肤表面的污渍及微生物，护士戴无菌手套协助患儿药浴，并在药浴后帮助患儿穿好无菌病服，再将其送进提前消毒好的百级层流间。随后开始口服肠道不吸收抗生素。
2.1.3 心理准备 父母是孩子的依靠，所以首先要做通家长的工作，为其讲解疗程，解答疑问，排除顾虑，取得理解与信任，主动配合工作。通过对家长的宣教，得知该患儿胆小、性格内向。所以，在护理患儿时积极主动地与其沟通，和蔼可亲，缩短与患儿间的距离，并耐心地介绍仓内环境以及一些注意事项，使其在仓内接受治疗期间积极主动地与医护人员配合，除此之外，尽可能多地与患儿聊天、游戏，协助患儿做一些力所能及的事情，减少其孤独、恐惧心理，使其稳定情绪并保持良好乐观向上的态度，增强治疗信心。
2.2 移植期间化疗药物以及免疫抑制剂的应用及护理
2.2.1 化疗药物的应用及护理内容 该患儿主要用的是大剂量环磷酰胺，药物毒性较大。在患儿用药期间除了观察化疗药物广泛的毒副作用外，还特别注意预防出血性膀胱炎的发生，使碱性液合理匀速的进入患儿体内。一旦排尿，随时送检，严密观测尿色、尿量及尿液的酸碱度。使患儿能够顺利的渡过化疗关。
2.2.2 免疫抑制剂的应用及护理内容 该患儿使用的是抗人体淋巴球蛋白、环孢霉素和骁悉等免疫抑制剂，可使患儿在用药期间免疫力低下，加上化疗药物作用可导致白细胞、血小板和血红蛋白下降，容易继发感染，所以在医疗护理方面，严格无菌技术操作，按时空气消毒，无菌物品每周更换2次，清洗后送供应室消毒；患儿的食品、饮用水均需微波炉8min高火消毒后食用。同时实施皮肤黏膜的护理，特别是口腔、肛周容易出现溃疡感染，在操作时力争动作轻柔，监督、帮助患儿做好口腔护理。在患儿大便后清洗肛门并用强生湿纸巾擦拭保护皮肤黏膜。在移植后第6天，患儿体温发热，查CRP回报提示细菌感染，遵医嘱及时给予抗菌药物治疗，并严密监测生命体征，用药后第2天体温开始下降，1周后体温正常。
2.3 锁骨下静脉导管及PICC的护理 为使化疗药物和干细胞有效输入到体内，对患儿实施锁骨下静脉导管穿刺。在此过程中,严密监测生命体征，一旦发现患儿不适或心电图不正常，立即停止操作。待穿刺成功后，到放射科摄片确定导管所在位置。穿刺部位敷料每周更换2次(如有污染及时更换)，为防止敷料所贴皮肤处破损，在揭下敷料前用湿的酒精方纱将敷料4周浸湿后轻轻揭开，再用络合碘以穿刺点为中心彻底消毒3遍，面积直径大约为10cm，若无感染或其他出血现象，更换新的敷贴，应用这种方法未见患儿有严重的皮肤损伤现象。平时注意观察导管的畅通性，防止导管脱出或打折。
2.4 供者的护理 造血干细胞供者住院动员6天，皮下注射G-CSF，择期采集外周血造血干细胞2次，共计CD34(MNC)，计数分别为7.7×108/kg和3.58×106/kg。出院时，带药补钙。
2.5 回输造血干细胞的护理 准备1根不带滤网和滤膜的输液器，检查导管是否畅通，并确定导管在血管内。回输前通过导管给予适量的碱性液。回输过程中严密监测生命体征及患儿的症状变化。回输速度先舒缓，若无异常反应，速度放快，30min内输完。同时，可与患儿聊天分散其注意力，减少其心理负担。
2.6 回输造血干细胞后的护理 为预防感染，术后患儿应继续留住百级层流病房，全环境保护，每日紫外线空气消毒1h，含氯消毒液擦拭桌面、墙面及地面。保持房间及床单的整洁。无菌物品每周更换2次，包括床单、被套、患儿衣服及治疗盘和放疗盘等。进行治疗和护理时仍严格无菌技术操作，加强皮肤黏膜的护理，每日用NS、SB交替漱口，保持口腔清洁，坚持石蜡油涂鼻、碘甘油涂外耳道，眼药水点眼每日2次。密切观察免疫抑制剂的毒副作用。
2.7 移植物抗宿主病(GVHD)的观察及护理 每天监测患儿的血常规，该患儿在回输后11天血象恢复缓慢，在第12天血常规检查报告汇报血细胞1.0×109/L，ANC>0.5×109/L，血小板2.9×109/L，说明造血功能开始恢复。并坚持每天认真检查患儿的皮肤有无皮疹出现，特别是手部。该患儿在做移植前查血总直胆较高，考虑有肝静脉闭塞综合征的可能,除取血监测外，主要观察患儿的黄疸情况，包括皮肤、巩膜、尿量及颜色的观察，每天测量腹围及体重，以及饮食的观察等，并且按时应用保肝药物进行治疗。最终患儿未出现上述并发症。回输后应加强心理护理，这时患儿已对医护人已经比较熟悉，在与患儿交流时，鼓励其多进食，注意休息，保持好的精神状态，有助于患儿造血功能的恢复。
2.8 出院指导护理 告诉患儿及其家长，要遵医嘱按时服药，不能擅自停药或减量。按时来院复查，平时要定期化验血常规。应避免去公共场所或人多的地方活动，防止感染、损伤或出血等发生。注意饮食卫生，适当加强锻炼，增强机体免疫力。如有病情变化，及时来院就诊。
3 经验总结
通过对该患儿的全程护理，深深感受到了护理工作对于接受造血干细胞移植患儿的重要性，体会较深的方面有：(1)在工作程序中，严谨的工作态度和严格的无菌技术操作的实施是造血干细胞移植成功的关键环节，从而加快患儿造血干细胞恢复的时间，减少患儿的痛苦和医药开销。所以，在平时工作中细致加严格是十分必要的。(2)儿童造血干细胞移植与成人造血干细胞移植有着很大程度的差别，并且远远超出成人护理的工作量。特别是在患儿的生活护理方面，要求护士要有细心、耐心、爱心和高度的责任心，以及良好的身体和心理素质。以及制定相应的护理计划并严格执行。(3)在卫生宣教方面，对家长要做到诚恳、周到、热情，力争得到他们的理解和信任。对患儿要做到温柔，给予细致的关心和照顾，同时要求其积极配合医护对其疾病的康复起着重要作用。(4)患儿在放化疗期间，化疗药物的配制及患儿体内排泄出的废弃物要及时清理到仓外，减少仓内空气中的放化疗药物的污染。(5)医护人员的自身保护意识应加强。由于长时间在密封的环境中工作，可能会出现头痛、恶心等缺氧症状，因此要适时出仓活动，减小不适的感觉，保持良好的状态。
【参考文献】
1 中华医学会儿科学会血液学组.小儿急性白血病诊疗建议(修订草案).中华儿科杂志，1993,31(5):285-288.
作者单位： 100045 北京,首都医科大学附属北京儿童医院血液科
(编辑：乔 晓), http://www.100md.com(甄英姿)