卫生产业化改革趋势分析
随着医疗卫生体制改革的深入进行，卫生产业化改革已成为社会讨论和争议的热点问题，各地也都在积极探索产业化发展之路。为此，笔者对卫生产业化的概念和本质、现存问题、改革重点、改革目标等内容作一粗浅分析。
1 卫生产业化的概念和本质
卫生产业实际上就是医疗卫生事业由计划经济体制转向市场经济体制下的称谓变化。当前，关于卫生产业化的概念和内涵具有多种观点，国内专家比较一致的看法是：“在卫生发展中引入市场机制革新医疗卫生机构的管理体制，通过改善卫生投入的适宜性，满足居民对卫生服务产品的需求，实现卫生服务保障的社会化和医疗卫生机构的企业化或公司化运作”。其本质是国家与政府有限调控和干预下，把卫生产业细分为营利性与非营利性，政府调整卫生产业投入取向，在保证为公民提供公共卫生和基本医疗服务的同时，引入市场机制，促进市场分化，从而更合理更公平地配置有限卫生资源，以最大限度地满足不同层次的医疗卫生服务需求。实现卫生组织方式、经营思想及发展机制的革命性变革，以达到卫生服务社会化，医疗服务和卫生经济管理企业化，医疗运作市场化。
2 卫生产业结构调整中存在的问题
2.1 产业发展不协调 卫生产业包含医疗、预防、保健、康复、教学、科研等子系统，服务类型众多，结构复杂。随着我国社会主义市场经济的确立和不断完善，各子系统都得到不同程度的发展，但发展极不协调。除医疗产业发展较快外，其他产业发展均较迟缓。在医疗产业发展中也存在着很不平衡的现象。如从医疗产业层次上看，高级医疗机构(三级医院)与低级医疗机构(一级医院、社区诊所)的发展不协调。三级医院功能划分不明，服务层次没有拉开。本应主要从事重大、疑难疾病诊治和教学科研任务的高级医疗机构，却在进行居民常见病和多发病的诊治。国家统计数据显示，城市三级医院就诊病人中36.6%属于常见病和多发病。二级医院市场定位不明确，大多数业务清淡，收不抵支，发展举步维艰。作为主要承担社区卫生服务任务的一级医疗机构，普遍存在“以药养医、重医轻防、重有偿轻无偿、重多收益轻少收益”的现象，绝大多数单位经济不景气，工资难以维计。社区卫生服务的多项功能只有医疗能勉强落实，但也缺乏可持续发展的动力。从医疗产业种类看，西医发展较为强劲，而中医、民族医严重落后。中医在我国本应最具知识产权竞争优势，却在市场经济大潮的冲击下节节败退，中医院普遍西医化，藏医、蒙医等民族医开发利用极低，中草药国际市场份额仅占2%～3%。医疗产业相关市场中只有药品和医疗器械市场的发展结构相对完善，但也需要进一步规范。
2.2 机构布局不合理 在我国占社会总人口不足20%的大中城市拥有80%以上的医疗机构、人才和经费。而占总人口70%以上的广大农村只占有20%左右的卫生资源。如1998年政府卫生投入中，仅有15.9%分配到农村，2000年用于城市的人均卫生总费用是农村的3.44倍。农民普遍缺乏医疗保障，得不到质优价廉的医疗卫生服务。2004年12月卫生部公布的第三次国家卫生服务调查结果显示，城市居民患病后自我医疗的占35.7%，未采取任何治疗措施的占13.1%；应住院而未住院的比例达到了41%，这些人口主要是农村居民。
2.3 财政投入方向不合理 虽然我国一贯强调“预防为主”的卫生工作方针，但在实际工作中，卫生筹资政策出现了严重偏差，卫生资源主要流入了医疗领域，预防保健经费长期不足，最具社会效益的公共卫生和基层卫生服务没有得到真正的重视和根本改善。第三次国家卫生服务调查结果明确说明这一问题，各级政府卫生财政支出投入主要集中在医院，占卫生事业费支出总计的比例1997年为89.9%，2002年为88.4%，而公共卫生经费支出，如防治防疫和妇幼保健等支出的比例仅分别为8.8%、10.5%，五年间基本没有改善。
2.4 市场竞争不公平 在各级医疗机构之间，由于工作重点不明确，分工不清晰，对病人的引导分流不力，使得不同等级的医院处在同一个竞争平面上，高等级医院竞争优势突出，经济效益年年提高，低等级医院却生存困难。第三次国家卫生服务调查结果，城市25.7%、农村53.5%的患者在基层医疗单位就诊，说明大多数患者流向了大医院。公立医院和民办医院之间竞争更是不公平。公立医院举办多年，已具有历史竞争优势，并且享受政府扶持和政策上的倾斜，而民办医院却面临诸多困难，不论在政策、资金，还是人员、技术水平上都难以公平竞争。另外，在各级预防保健机构有偿服务领域也同样存在着这种不公平竞争现象。
2.5 资源利用浪费 由于行政隶属体制不同，我国存在着多部门办卫生单位的局面，形成了卫生系统、企业系统、行业系统、部队系统等均有各自的卫生产业，机构重复建设，多头管理，资源利用效率低下，特别是部分企业医院、行业医院运行不良，资源浪费严重。国家虽然出台了卫生全行业管理的政策，但在具体贯彻落实中非常困难。
3 卫生产业化改革的重点
按照公共产品理论，卫生服务可分为三种不同的产品：一是纯公共卫生产品，如疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务，应当由政府向全体社会成员免费提供；二是混合性卫生产品，如基本医疗服务、计划生育等，以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，政府为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务，以满足全体公民的基本健康需要；三是纯私人卫生产品，如基本医疗以外的医疗服务，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任，即主要由市场提供。医疗机构是卫生产业的主要组成部门，在经济体制转轨时期，医疗自身利益和其被赋予的社会公共职能之间的矛盾和冲突越来越明显，其管理体制已远远不能适应现阶段卫生发展的形势需要，改革势不可挡。在我国县及县以上医院中，90%以上的是公立医院，在大中型医院中99%为公立医院。这些医院服务的大部分产品是个人消费品，应当由市场竞争性供给。因此，卫生产业化改革的优先重点是大中型公立医院。
公立医院产业化改革的内容，首先是医院引入市场机制，成为市场竞争的独立主体，即转变目前政府对公立医院管办合一的状况，让医院自主经营，自负盈亏。其次是发挥市场配置卫生资源的基础性作用，通过产业化改革建立起卫生人才市场、产权交易市场、投融资市场、技术设备转让市场等，采用市场机制合理配置卫生资源。再次，把握产业化改革的关键环节：第一，产权改革。改革政府对现有公立医院生产经营活动的直接行政干预和公立医院对政府的依附状态，实现管办分离，即所有权与经营权分离，使其产权结构多元化、产权界定明晰化、产权管理专业化、产权交易市场化、产权经营法制化。第二，引入竞争。这是医院改革的基本措施，在外部要构建医疗服务领域有序、平等的竞争环境，在医疗机构内部要实行竞争上岗、减人增效，营造多层次、全方位的立体竞争结构，促进服务质量、技术水平和管理水平的全面提高。第三，管理创新。依靠内涵建设和技术创新改善医院管理体制，实行法人治理结构，营造医疗自主经营、自负盈亏、自我发展、自我约束的环境，形成有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的良好运行机制。第四，监督调控。监督主要来自政府有关部门如卫生行政、国有资产管理、物价、审计等部门和全社会，监督内容包括服务收费、服务数量、服务质量、技术准入、设备准入、财务状况、资产安全等；调控是政府按照卫生产业政策、法律法规和其他行政手段保证医疗服务的社会公平和服务效率，使医院在社会保障系统中发挥应有的作用。
4 卫生产业化改革的目标
卫生产业化改革的目标是在社会主义市场经济体制下，发挥市场机制配置资源的基础作用，促使卫生系统各产业部门、各经济要素达到最佳的组合。建立起适应社会主义市场经济体制、适应我国经济发展水平、适应人民健康需求和承受能力的比较完善的医疗卫生服务体系。一是各产业部门之间及产业部门内部应当协调发展，其中，最重要的是调整好医疗与预防产业之间的比例关系，把预防保健产业放在优先发展的位置；二是卫生产业结构要与社会不断变化的多层次、多样化的卫生服务需求相适应；三是卫生产业的发展要使产业的经济效益和社会效益相统一；四是突出发展社区卫生服务机构，保障居民基本医疗服务；五是营造公平的竞争环境；六是以人为本，以病人为中心，让人民群众成为改革的最大受益者。
通过改革尽快完善我国的医疗卫生产业结构。一是建立城乡两级医疗保障体系。即社区卫生服务组织同综合医院、专科医院合理分工协作的新型医疗服务体系，社区卫生服务组织从事预防、保健、健康教育、计划生育和常见病、多发病、慢性病的治疗和康复等初级医疗卫生保健服务；综合、专科医院从事疾病诊治，临床教学、科研等医疗服务工作。二是建立综合性预防保健体系。健全完善各级疾病预防控制中心，承担疾病预防与控制、突发公共卫生事件应急处置、疫情报告及健康相关因素信息管理、健康危害因素监测与控制、健康教育与健康促进等工作。同时，建立起卫生人才、产权交易、卫生资金、技术设备交易等卫生资源市场，促使卫生资源的配置最优化，保证卫生服务的公平、公正和可及性，为人民群众提供优质低价的卫生服务。
作者单位：1 271100 山东莱芜，莱芜市莱城区妇幼保健所
2 271100 山东莱芜，莱芜市莱城区疾病预防控制中心
3 271100 山东莱芜，莱芜市卫生局卫生监督所
(编辑：江 枫), 百拇医药(靳军 穆念河 靳峰)
1 卫生产业化的概念和本质
卫生产业实际上就是医疗卫生事业由计划经济体制转向市场经济体制下的称谓变化。当前，关于卫生产业化的概念和内涵具有多种观点，国内专家比较一致的看法是：“在卫生发展中引入市场机制革新医疗卫生机构的管理体制，通过改善卫生投入的适宜性，满足居民对卫生服务产品的需求，实现卫生服务保障的社会化和医疗卫生机构的企业化或公司化运作”。其本质是国家与政府有限调控和干预下，把卫生产业细分为营利性与非营利性，政府调整卫生产业投入取向，在保证为公民提供公共卫生和基本医疗服务的同时，引入市场机制，促进市场分化，从而更合理更公平地配置有限卫生资源，以最大限度地满足不同层次的医疗卫生服务需求。实现卫生组织方式、经营思想及发展机制的革命性变革，以达到卫生服务社会化，医疗服务和卫生经济管理企业化，医疗运作市场化。
2 卫生产业结构调整中存在的问题
2.1 产业发展不协调 卫生产业包含医疗、预防、保健、康复、教学、科研等子系统，服务类型众多，结构复杂。随着我国社会主义市场经济的确立和不断完善，各子系统都得到不同程度的发展，但发展极不协调。除医疗产业发展较快外，其他产业发展均较迟缓。在医疗产业发展中也存在着很不平衡的现象。如从医疗产业层次上看，高级医疗机构(三级医院)与低级医疗机构(一级医院、社区诊所)的发展不协调。三级医院功能划分不明，服务层次没有拉开。本应主要从事重大、疑难疾病诊治和教学科研任务的高级医疗机构，却在进行居民常见病和多发病的诊治。国家统计数据显示，城市三级医院就诊病人中36.6%属于常见病和多发病。二级医院市场定位不明确，大多数业务清淡，收不抵支，发展举步维艰。作为主要承担社区卫生服务任务的一级医疗机构，普遍存在“以药养医、重医轻防、重有偿轻无偿、重多收益轻少收益”的现象，绝大多数单位经济不景气，工资难以维计。社区卫生服务的多项功能只有医疗能勉强落实，但也缺乏可持续发展的动力。从医疗产业种类看，西医发展较为强劲，而中医、民族医严重落后。中医在我国本应最具知识产权竞争优势，却在市场经济大潮的冲击下节节败退，中医院普遍西医化，藏医、蒙医等民族医开发利用极低，中草药国际市场份额仅占2%～3%。医疗产业相关市场中只有药品和医疗器械市场的发展结构相对完善，但也需要进一步规范。
2.2 机构布局不合理 在我国占社会总人口不足20%的大中城市拥有80%以上的医疗机构、人才和经费。而占总人口70%以上的广大农村只占有20%左右的卫生资源。如1998年政府卫生投入中，仅有15.9%分配到农村，2000年用于城市的人均卫生总费用是农村的3.44倍。农民普遍缺乏医疗保障，得不到质优价廉的医疗卫生服务。2004年12月卫生部公布的第三次国家卫生服务调查结果显示，城市居民患病后自我医疗的占35.7%，未采取任何治疗措施的占13.1%；应住院而未住院的比例达到了41%，这些人口主要是农村居民。
2.3 财政投入方向不合理 虽然我国一贯强调“预防为主”的卫生工作方针，但在实际工作中，卫生筹资政策出现了严重偏差，卫生资源主要流入了医疗领域，预防保健经费长期不足，最具社会效益的公共卫生和基层卫生服务没有得到真正的重视和根本改善。第三次国家卫生服务调查结果明确说明这一问题，各级政府卫生财政支出投入主要集中在医院，占卫生事业费支出总计的比例1997年为89.9%，2002年为88.4%，而公共卫生经费支出，如防治防疫和妇幼保健等支出的比例仅分别为8.8%、10.5%，五年间基本没有改善。
2.4 市场竞争不公平 在各级医疗机构之间，由于工作重点不明确，分工不清晰，对病人的引导分流不力，使得不同等级的医院处在同一个竞争平面上，高等级医院竞争优势突出，经济效益年年提高，低等级医院却生存困难。第三次国家卫生服务调查结果，城市25.7%、农村53.5%的患者在基层医疗单位就诊，说明大多数患者流向了大医院。公立医院和民办医院之间竞争更是不公平。公立医院举办多年，已具有历史竞争优势，并且享受政府扶持和政策上的倾斜，而民办医院却面临诸多困难，不论在政策、资金，还是人员、技术水平上都难以公平竞争。另外，在各级预防保健机构有偿服务领域也同样存在着这种不公平竞争现象。
2.5 资源利用浪费 由于行政隶属体制不同，我国存在着多部门办卫生单位的局面，形成了卫生系统、企业系统、行业系统、部队系统等均有各自的卫生产业，机构重复建设，多头管理，资源利用效率低下，特别是部分企业医院、行业医院运行不良，资源浪费严重。国家虽然出台了卫生全行业管理的政策，但在具体贯彻落实中非常困难。
3 卫生产业化改革的重点
按照公共产品理论，卫生服务可分为三种不同的产品：一是纯公共卫生产品，如疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务，应当由政府向全体社会成员免费提供；二是混合性卫生产品，如基本医疗服务、计划生育等，以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，政府为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务，以满足全体公民的基本健康需要；三是纯私人卫生产品，如基本医疗以外的医疗服务，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任，即主要由市场提供。医疗机构是卫生产业的主要组成部门，在经济体制转轨时期，医疗自身利益和其被赋予的社会公共职能之间的矛盾和冲突越来越明显，其管理体制已远远不能适应现阶段卫生发展的形势需要，改革势不可挡。在我国县及县以上医院中，90%以上的是公立医院，在大中型医院中99%为公立医院。这些医院服务的大部分产品是个人消费品，应当由市场竞争性供给。因此，卫生产业化改革的优先重点是大中型公立医院。
公立医院产业化改革的内容，首先是医院引入市场机制，成为市场竞争的独立主体，即转变目前政府对公立医院管办合一的状况，让医院自主经营，自负盈亏。其次是发挥市场配置卫生资源的基础性作用，通过产业化改革建立起卫生人才市场、产权交易市场、投融资市场、技术设备转让市场等，采用市场机制合理配置卫生资源。再次，把握产业化改革的关键环节：第一，产权改革。改革政府对现有公立医院生产经营活动的直接行政干预和公立医院对政府的依附状态，实现管办分离，即所有权与经营权分离，使其产权结构多元化、产权界定明晰化、产权管理专业化、产权交易市场化、产权经营法制化。第二，引入竞争。这是医院改革的基本措施，在外部要构建医疗服务领域有序、平等的竞争环境，在医疗机构内部要实行竞争上岗、减人增效，营造多层次、全方位的立体竞争结构，促进服务质量、技术水平和管理水平的全面提高。第三，管理创新。依靠内涵建设和技术创新改善医院管理体制，实行法人治理结构，营造医疗自主经营、自负盈亏、自我发展、自我约束的环境，形成有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的良好运行机制。第四，监督调控。监督主要来自政府有关部门如卫生行政、国有资产管理、物价、审计等部门和全社会，监督内容包括服务收费、服务数量、服务质量、技术准入、设备准入、财务状况、资产安全等；调控是政府按照卫生产业政策、法律法规和其他行政手段保证医疗服务的社会公平和服务效率，使医院在社会保障系统中发挥应有的作用。
4 卫生产业化改革的目标
卫生产业化改革的目标是在社会主义市场经济体制下，发挥市场机制配置资源的基础作用，促使卫生系统各产业部门、各经济要素达到最佳的组合。建立起适应社会主义市场经济体制、适应我国经济发展水平、适应人民健康需求和承受能力的比较完善的医疗卫生服务体系。一是各产业部门之间及产业部门内部应当协调发展，其中，最重要的是调整好医疗与预防产业之间的比例关系，把预防保健产业放在优先发展的位置；二是卫生产业结构要与社会不断变化的多层次、多样化的卫生服务需求相适应；三是卫生产业的发展要使产业的经济效益和社会效益相统一；四是突出发展社区卫生服务机构，保障居民基本医疗服务；五是营造公平的竞争环境；六是以人为本，以病人为中心，让人民群众成为改革的最大受益者。
通过改革尽快完善我国的医疗卫生产业结构。一是建立城乡两级医疗保障体系。即社区卫生服务组织同综合医院、专科医院合理分工协作的新型医疗服务体系，社区卫生服务组织从事预防、保健、健康教育、计划生育和常见病、多发病、慢性病的治疗和康复等初级医疗卫生保健服务；综合、专科医院从事疾病诊治，临床教学、科研等医疗服务工作。二是建立综合性预防保健体系。健全完善各级疾病预防控制中心，承担疾病预防与控制、突发公共卫生事件应急处置、疫情报告及健康相关因素信息管理、健康危害因素监测与控制、健康教育与健康促进等工作。同时，建立起卫生人才、产权交易、卫生资金、技术设备交易等卫生资源市场，促使卫生资源的配置最优化，保证卫生服务的公平、公正和可及性，为人民群众提供优质低价的卫生服务。
作者单位：1 271100 山东莱芜，莱芜市莱城区妇幼保健所
2 271100 山东莱芜，莱芜市莱城区疾病预防控制中心
3 271100 山东莱芜，莱芜市卫生局卫生监督所
(编辑：江 枫), 百拇医药(靳军 穆念河 靳峰)