护理差错是指凡在护理工作中因责任心不强,粗心大意,不按规章制度办事或技术水平低而发生的差错,对患者产生直接或间接影响,但未造成严重不良后果者,称为差错。降低护理差错发生率是提高护理质量、减少医疗纠纷的重要途径。但是，在临床上引起差错发生的原因很多，有的属于护士三查七对不够严格，有的属于护士经验不足，有的属于工作中有干扰等，为了减少护理差错的发生，不断提高护理质量，回顾我科1997～2003年所发生的护理差错，并根据差错原因进行了分析，对临床工作的程序进行了一系列的改进，现报告如下。

     1 临床资料

    1.1 一般资料 1997～2003年发生差错共24件。

    1.2 差错性质分类 (1)护士三查七对不够认真16件，占 66.7% 。包括硝酸甘油、抗生素、常规10%GS、胰岛素等药物的使用及抽血中出现的错误等。(2)护士经验不足3件，占12.5%。医嘱甘露醇125ml，实际使用250ml；葡萄糖酸钙应该静推用成静脉滴注；应雾化吸入的药物用到了静脉 ......