结直肠癌临床病理特征与预后的多因素回归分析
【摘要】 目的 探讨结直肠癌的临床病理特征与预后的关系。方法 应用单因素和多因素的分析方法，回顾性分析有完整临床病理资料和随访资料的698例结直肠癌患者的临床特点，病理特征及其对预后的影响。结果 结直肠癌患者总的3年、5年生存率分别为52.8%和50.4%，中位生存时间为1807天。单因素分析显示，其预后与肿瘤的大体分型、侵袭程度、转移情况、等级分化、病理分期以及癌性肠梗阻均有相关性。应用COX比例危险回归模型显示肿瘤的大体分型、分化程度、肠壁的浸润深度和病理分期是影响结直肠癌患者术后生存的独立因素。结论 病理分期是影响结直肠癌患者预后最重要的一项指标(P<0.005)，对于指导手术治疗、术后辅助治疗和判断预后方面有着重要作用。
【关键词】 结直肠肿瘤；病理学；预后回归分析
Multi-variate regression analysis of clinicopathological characteristics and prognosis of colorectal cancer
LV Meng-yue,YAN Jun-min,FAN Da-guang.
Department of General Surgery,Peoples Hospital of Shanxi Province,Taiyuan 030012,China
【Abstract】 Objective To evaluate the relationship between clinicopathological factors and prognosis of colorectal cancer.Methods The clinical characteristics,pathologic features and survival rate of 698 patients with colorectal cancer after surgical treatment were univariately and multivariately analyzed.Results The overall 3-and-5 year survival rates of patients with cancer were 52.8% and 50.4% with a median survival of 1807 days.The factors of gross findings,degree of differentiation,Dukes stage and ceroplastic interstinal obstruction influenced the prognosis by univariate analysis.The factors of gross tumor configuration,differentiation degree, intramural spread and Dukes stage were effect independent survival rate after surgical treatment through multivariate analysis.Conclusion Pathological stage, as the most important available independent prognostic factor (P<0.0005), is able to assess the postoperative survival.
【Key words】 colorectal neoplasm;pathology;prognosis and regression analysis
结直肠癌在我国为第4～6位常见恶性肿瘤。且有逐年增加的趋势，据郑树报道上海市20年间结直肠癌发病率(1963～1983年)增加了3倍多[1]。现将我们两所医院具有完整临床病理资料和随访资料的698例结直肠癌的临床病理特征及其与预后的关系进行分析和探讨，为临床手术方案的制定、术后辅助治疗及评判预后提供较为可靠的指标。
1 临床资料
1.1 一般资料 从1993年1月～2004年1月间，我科与山西省阳泉市第三人民医院肿瘤科共收治结直肠癌患者1068例，以具有完整临床病理资料和随访资料的698例为研究对象。全部患者的临床资料见表1、2、3。病理分期参照我国大肠协作组病理组1984年制定的病理分期方案。本组患者的手术切除率为89.6%，根治性切除率为84.6%。
1.2 随访 全部患者术后第1年每3个月随访1次，以后每6个月随访1次，记录完整的随访个人档案。患者的临床病理资料指标，经编码后输入计算机系统，生存时间是以手术后至死亡时间。随访方式是采取电话和信访相结合，本组资料的随访率为100.0%。
1.3 统计学方法 应用SPSS 10.0软件包进行统计分析。计量资料采用(χ±s)表示，生存率计算用寿命表法，生存率的比较采用时序检验法。对于单因素分析有意义的变量，通过变量逐步引入的方法进入COX回归模型，从而排除变量之间的干扰因素，确立影响生存预后的独立因素。
表1 698例结直肠癌患者的临床资料及预后 (略)
表2 698例结直肠癌患者的病理特征及其对预后的影响 (略)
表3 698例结直肠癌患者临床病理特征多因素COX回归分析结果 略
2 讨论
近10年来，结直肠癌患者的术后5年生存率已近60%左右，而据上海、北京两地居民1988～1992年间结直肠癌患者5年生存率不到40%[2]。而林涛等报道如为早期大肠癌行根治术后5年生存率可提高到95.5%[3]。国内外文献对结直肠癌预后的分析多以单因素为主，而应用多因素分析来探讨其预后者不多。我们就本组资料结合文献报道，探讨影响结直肠癌预后的因素及其可能的其他原因。
2.1 性别与年龄 结直肠癌的发病无性别差异，虽然女性的5年生存率(59.7%)低于男性(61.5%)，但差异无显著性(P=0.444)。这与文献报道一致[4]。年龄是研究结直肠癌患者预后的一个较为常用的指标。本组单因素分析显示，3年年龄组术后5年生存率差异无显著性(P>0.05)。不能作为判断预后的一个指标。
2.2 肿瘤的部位、大小与预后 过去报道直肠癌的预后比结肠癌的差，但近期研究[5]显示，肿瘤的部位与预后无相关性。本组单因素分析显示，不同部位的结肠癌和直肠癌，其术后5年生存率的差异无显著性(P>0.05)；<5cm和≥5cm的肿瘤术后5年生存率之间比较，差异亦无显著性(P>0.05)。这与Ratto等[6]报道的肿瘤大小在单因素分析时对预后有影响不同。
2.3 肿瘤的大体形态与预后 单因素分析显示，肿块型的术后5年生存率明显高于溃疡型和侵袭型(P=0.0096)。多因素分析显示，肿瘤的大体形态是影响预后的一个独立指标(P>0.012)。
2.4 肿瘤的分化程度、组织学类型与预后 单因素分析显示，黏液腺癌和印戒细胞癌术后5年生存率与腺癌没有明显差异(P=0.05)，肿瘤的组织学分型不能作为判断预后的一个指标；但是分化程度与术后生存有相关性(P=0.014)，低分化肿瘤的术后5年生存率低于高、中分化者(P<0.0005)。多因素分析显示，肿瘤的分化程度影响结直肠癌预后的一个独立因素(P=0.041)。
2.5 肿瘤的分期与预后 肿瘤的Dukes分期包括肿瘤的肠壁浸润深度、淋巴结远处转移等因素。单因素分析显示，肿瘤的肠壁浸润深度、转移情况和病理分期对预后有较大的影响(均P<0.05)。多因素分析显示，肿瘤的浸润深度(P=0.045)和病理分期(P<0.0005)均为影响预后的独立指标。在COX回归模型中，肿瘤的浸润深度和病理分期的相对危险度分别为1.238和2.464，二者均为预后的重要指标之一。需要指出病理分期易受人为因素的影响，但利用免疫组化和RT-PCR的方法可以检测出常规病理不能发现的淋巴结微转移灶，提高病理分期的准确性和对判断预后的价值。
2.6 肠梗阻与预后 单因素分析表明，癌性肠梗阻是影响预后的一个因素，梗阻与非梗阻的术后5年生存率有明显的差异(P=0.0085)。多因素分析显示，肠梗阻(P=0.074)不是影响预后的一个独立变量。多数文献报道，癌性梗阻患者多属于中晚期，一般状况差，术后并发症多，死亡率高，长期生存率有所下降。本组COX回归分析显示，当肿瘤分期进入回归模型时，癌性肠梗阻对预后的影响作用消失(P=0.055)，说明肿瘤分期包括了癌性肠梗阻对预后的影响作用，这与Culcitti等[7]报道的癌性肠梗阻与病理分期无明显关系的论点不同。
本研究结果显示，结直肠癌的大体分型、分化程度和病理分期是影响结直肠癌预后的独立因素，其中病理分期是影响其预后的最重要的独立变量；而年龄、性别以及肿瘤部位、大小等因素与预后无相关性。随着对肿瘤分子生物学研究的进展，将肿瘤的病理分期与分子生物学特性相结合，有望能筛选出对临床预后判定有更大价值的分子指标。
【参考文献】
1 汤钊猷.实用肿瘤学.上海：上海医科大学出版社，1994，548-549.
2 徐光炜.我国肿瘤防治的回归与展望.中国肿瘤临床，2001，28(2)：88.
3 林涛，王仁华，张菁茹，等.早期直肠癌的局部切除术临床分析.中华普通外科杂志，2001，16(6)：352.
4 Shephers NA, Saraga EP,Love SB,et al.Prognostic factorsin colonic cancer.Histopathology,1989,14:613-620.
5 Laurent-puigp,Olschwangs,Delattre O,et al.Surrival and acquired genttic alteration in colorectal cancer.Gastroenteroiogy,1992,102:1136-1141.
6 Rattoc,Soft L,Ippoliti M,et al.Progngotic factors in colorectal cancer literature revie or clinical application.Dis Colon Rectum,1998,41:1136-1141.
7 Culcitti F,Sofo L,Doglietto GB,et al.Prognostic factors in colorectal cancer:current status and new trends.J Surg Oncol Suppl,1991,2:76-82.
作者单位：1 030012 山西太原，山西省人民医院普外科
2 045000 山西阳泉，阳泉市第三人民医院
(编辑：丁剑辉), 百拇医药(吕梦月 闫俊民 范大光)
【关键词】 结直肠肿瘤；病理学；预后回归分析
Multi-variate regression analysis of clinicopathological characteristics and prognosis of colorectal cancer
LV Meng-yue,YAN Jun-min,FAN Da-guang.
Department of General Surgery,Peoples Hospital of Shanxi Province,Taiyuan 030012,China
【Abstract】 Objective To evaluate the relationship between clinicopathological factors and prognosis of colorectal cancer.Methods The clinical characteristics,pathologic features and survival rate of 698 patients with colorectal cancer after surgical treatment were univariately and multivariately analyzed.Results The overall 3-and-5 year survival rates of patients with cancer were 52.8% and 50.4% with a median survival of 1807 days.The factors of gross findings,degree of differentiation,Dukes stage and ceroplastic interstinal obstruction influenced the prognosis by univariate analysis.The factors of gross tumor configuration,differentiation degree, intramural spread and Dukes stage were effect independent survival rate after surgical treatment through multivariate analysis.Conclusion Pathological stage, as the most important available independent prognostic factor (P<0.0005), is able to assess the postoperative survival.
【Key words】 colorectal neoplasm;pathology;prognosis and regression analysis
结直肠癌在我国为第4～6位常见恶性肿瘤。且有逐年增加的趋势，据郑树报道上海市20年间结直肠癌发病率(1963～1983年)增加了3倍多[1]。现将我们两所医院具有完整临床病理资料和随访资料的698例结直肠癌的临床病理特征及其与预后的关系进行分析和探讨，为临床手术方案的制定、术后辅助治疗及评判预后提供较为可靠的指标。
1 临床资料
1.1 一般资料 从1993年1月～2004年1月间，我科与山西省阳泉市第三人民医院肿瘤科共收治结直肠癌患者1068例，以具有完整临床病理资料和随访资料的698例为研究对象。全部患者的临床资料见表1、2、3。病理分期参照我国大肠协作组病理组1984年制定的病理分期方案。本组患者的手术切除率为89.6%，根治性切除率为84.6%。
1.2 随访 全部患者术后第1年每3个月随访1次，以后每6个月随访1次，记录完整的随访个人档案。患者的临床病理资料指标，经编码后输入计算机系统，生存时间是以手术后至死亡时间。随访方式是采取电话和信访相结合，本组资料的随访率为100.0%。
1.3 统计学方法 应用SPSS 10.0软件包进行统计分析。计量资料采用(χ±s)表示，生存率计算用寿命表法，生存率的比较采用时序检验法。对于单因素分析有意义的变量，通过变量逐步引入的方法进入COX回归模型，从而排除变量之间的干扰因素，确立影响生存预后的独立因素。
表1 698例结直肠癌患者的临床资料及预后 (略)
表2 698例结直肠癌患者的病理特征及其对预后的影响 (略)
表3 698例结直肠癌患者临床病理特征多因素COX回归分析结果 略
2 讨论
近10年来，结直肠癌患者的术后5年生存率已近60%左右，而据上海、北京两地居民1988～1992年间结直肠癌患者5年生存率不到40%[2]。而林涛等报道如为早期大肠癌行根治术后5年生存率可提高到95.5%[3]。国内外文献对结直肠癌预后的分析多以单因素为主，而应用多因素分析来探讨其预后者不多。我们就本组资料结合文献报道，探讨影响结直肠癌预后的因素及其可能的其他原因。
2.1 性别与年龄 结直肠癌的发病无性别差异，虽然女性的5年生存率(59.7%)低于男性(61.5%)，但差异无显著性(P=0.444)。这与文献报道一致[4]。年龄是研究结直肠癌患者预后的一个较为常用的指标。本组单因素分析显示，3年年龄组术后5年生存率差异无显著性(P>0.05)。不能作为判断预后的一个指标。
2.2 肿瘤的部位、大小与预后 过去报道直肠癌的预后比结肠癌的差，但近期研究[5]显示，肿瘤的部位与预后无相关性。本组单因素分析显示，不同部位的结肠癌和直肠癌，其术后5年生存率的差异无显著性(P>0.05)；<5cm和≥5cm的肿瘤术后5年生存率之间比较，差异亦无显著性(P>0.05)。这与Ratto等[6]报道的肿瘤大小在单因素分析时对预后有影响不同。
2.3 肿瘤的大体形态与预后 单因素分析显示，肿块型的术后5年生存率明显高于溃疡型和侵袭型(P=0.0096)。多因素分析显示，肿瘤的大体形态是影响预后的一个独立指标(P>0.012)。
2.4 肿瘤的分化程度、组织学类型与预后 单因素分析显示，黏液腺癌和印戒细胞癌术后5年生存率与腺癌没有明显差异(P=0.05)，肿瘤的组织学分型不能作为判断预后的一个指标；但是分化程度与术后生存有相关性(P=0.014)，低分化肿瘤的术后5年生存率低于高、中分化者(P<0.0005)。多因素分析显示，肿瘤的分化程度影响结直肠癌预后的一个独立因素(P=0.041)。
2.5 肿瘤的分期与预后 肿瘤的Dukes分期包括肿瘤的肠壁浸润深度、淋巴结远处转移等因素。单因素分析显示，肿瘤的肠壁浸润深度、转移情况和病理分期对预后有较大的影响(均P<0.05)。多因素分析显示，肿瘤的浸润深度(P=0.045)和病理分期(P<0.0005)均为影响预后的独立指标。在COX回归模型中，肿瘤的浸润深度和病理分期的相对危险度分别为1.238和2.464，二者均为预后的重要指标之一。需要指出病理分期易受人为因素的影响，但利用免疫组化和RT-PCR的方法可以检测出常规病理不能发现的淋巴结微转移灶，提高病理分期的准确性和对判断预后的价值。
2.6 肠梗阻与预后 单因素分析表明，癌性肠梗阻是影响预后的一个因素，梗阻与非梗阻的术后5年生存率有明显的差异(P=0.0085)。多因素分析显示，肠梗阻(P=0.074)不是影响预后的一个独立变量。多数文献报道，癌性梗阻患者多属于中晚期，一般状况差，术后并发症多，死亡率高，长期生存率有所下降。本组COX回归分析显示，当肿瘤分期进入回归模型时，癌性肠梗阻对预后的影响作用消失(P=0.055)，说明肿瘤分期包括了癌性肠梗阻对预后的影响作用，这与Culcitti等[7]报道的癌性肠梗阻与病理分期无明显关系的论点不同。
本研究结果显示，结直肠癌的大体分型、分化程度和病理分期是影响结直肠癌预后的独立因素，其中病理分期是影响其预后的最重要的独立变量；而年龄、性别以及肿瘤部位、大小等因素与预后无相关性。随着对肿瘤分子生物学研究的进展，将肿瘤的病理分期与分子生物学特性相结合，有望能筛选出对临床预后判定有更大价值的分子指标。
【参考文献】
1 汤钊猷.实用肿瘤学.上海：上海医科大学出版社，1994，548-549.
2 徐光炜.我国肿瘤防治的回归与展望.中国肿瘤临床，2001，28(2)：88.
3 林涛，王仁华，张菁茹，等.早期直肠癌的局部切除术临床分析.中华普通外科杂志，2001，16(6)：352.
4 Shephers NA, Saraga EP,Love SB,et al.Prognostic factorsin colonic cancer.Histopathology,1989,14:613-620.
5 Laurent-puigp,Olschwangs,Delattre O,et al.Surrival and acquired genttic alteration in colorectal cancer.Gastroenteroiogy,1992,102:1136-1141.
6 Rattoc,Soft L,Ippoliti M,et al.Progngotic factors in colorectal cancer literature revie or clinical application.Dis Colon Rectum,1998,41:1136-1141.
7 Culcitti F,Sofo L,Doglietto GB,et al.Prognostic factors in colorectal cancer:current status and new trends.J Surg Oncol Suppl,1991,2:76-82.
作者单位：1 030012 山西太原，山西省人民医院普外科
2 045000 山西阳泉，阳泉市第三人民医院
(编辑：丁剑辉), 百拇医药(吕梦月 闫俊民 范大光)