经骶部途径的直肠手术30例临床分析
【摘要】 目的 探讨经骶部径路的直肠手术在直肠外科中的应用。方法 回顾分析1996～2004年30例中下段直肠疾病病人施行经骶部径路的直肠手术经验。结果 本组中直肠绒毛状腺瘤17例，直肠平滑肌瘤1例。早期直肠癌9例，进展期直肠癌2例，直肠类癌1例。30例直肠肿瘤中行直肠部分切除术19例，直肠节段切除术11例。术后伤口感染1例，肿瘤局部复发1例。直肠癌组术后3年存活率100%，5年存活率91.7%。结论 经骶部途径的直肠手术具有手术径路直达、术野表浅和显露良好，适用于可行局部切除治疗的中下段直肠良恶性疾病。
【关键词】 直肠肿瘤；直肠癌；骶部；直肠手术
对某些只需局部切除即能治愈的中下段直肠疾病，如直肠绒毛状腺瘤等，倘若采用经腹部途径的切除术，不但手术创伤大、风险高，且病变位于狭窄的盆腔深部而使手术十分困难。经骶部途径的手术方式可获得良好的手术显露，更有手术创伤小、风险低等优点。1996～2004年我院采用经骶部途径为30例中下段直肠疾病病人进行了治疗，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例，男19例，女11例，年龄21～76岁，平均56.4岁。直肠绒毛状腺瘤17例，直肠平滑肌瘤1例，早期直肠癌9例，进展期直肠癌2例，直肠类癌1例。在肛门指诊时病变距肛缘的距离为4～12cm，平均6.5cm。可触及肿物者27例，病灶直径约0.8～4.0cm，平均为2.1cm，其中位于直肠前壁13例，后壁4例，左侧壁6例，右侧壁7例。在18例直肠良性肿瘤中，瘤体带蒂者5例，无蒂或宽蒂者13例。全组行直肠壁部分切除术19例，直肠节段切除、直肠-直肠端-端吻合术11例。
1.2 手术方法 全麻或硬膜外麻醉后取俯卧位(Jacknike体位)或侧卧位，于骶尾关节处平行骶尾关节做一弧形切口，长约10～12cm，切开皮肤、皮下，切开骶尾关节，完整切除尾骨。如有必要第4、5骶骨亦可切除，但不可切除第3骶骨以上部分，仔细分离骶中动脉，妥善结扎[1]。切开固有筋膜后显露直肠后壁，游离直肠段，探清病变在直肠的部位后，根据病变的部位、大小、范围和累及肠壁的程度来决定施行何种切除术，一般有以下两种方式。
1.2.1 直肠部分切除术 该术式适用于直肠良性肿瘤或直肠良性肿瘤虽有癌变，但判断其病变未超出黏膜下层者，同样也适用于早期直肠癌、早期直肠类癌和其他仅需做局部切除的中下段直肠良性疾病。具体方法：探清病灶后在距离病灶缘外2cm处的四周做数根牵引线，然后用电刀在距离病灶缘外>1cm处做一与肛管纵轴相垂直的横梭形切口，全层切除肠管及肠壁外脂肪，保证完整切下包括病灶在内的肠壁一块，对缺损的直肠可两层间断内翻缝合即可，冲洗伤口后在该处放置引流物，间断缝合固有筋膜及切口。
1.2.2 直肠节段切除术 该术式适合于病灶累及范围≥肠周径约1/2，肿物直径≥4cm者，也适用于因合并有严重手术禁忌证和年老体弱估计不能耐受经腹部手术的中下段进展期直肠癌病人，作为一种姑息性的肿瘤切除术。具体方法：手术至切开固有筋膜后显露直肠壁，由两侧向直肠前壁做分离解剖直到会师，将一根布带穿过后牵起直肠，继续向上下分离解剖直到认为已足够(必要时可切开腹膜反折以松解直肠)。切除含有病灶的肠段后，可用手法或双吻合器技术做直肠、直肠间的端-端吻合，其余操作同上。
2 结果
术后标本病理检查，直肠绒毛状腺瘤17例，直肠平滑肌瘤1例，直肠癌12例，其中早期直肠癌9例，直肠类癌1例，进展期直肠癌2例(癌侵及浅肌层1例，侵及浆膜下1例)。术后伤口积液感染1例，均经换药后痊愈。本组无手术死亡病例，无肛门括约肌失禁，无直肠皮肤瘘发生，无术后直肠出血。全组随访，随访时间2个月～7年，平均4.5年。直肠良性肿瘤组18例中术后无一例局部复发。直肠癌组共12例，术后肿瘤局部复发1例，该例后改行Miles术，至今存活。术后3年存活率为100%，5年存活率为91.7%，术后死亡1例，死因为心肌梗死。
3 讨论
经骶部途径的直肠手术最早由Kraske首倡，由于该手术在操作时不需要切断肛门内外括约肌，保留肛门直肠环的完整性，故被不少外科医生应用于中低位直肠手术。我院自1996年应用该术式行直肠中低位直肠手术，至今积累了30例的手术经验。临床实践证明该术式在治疗某些中下段直肠疾病时比采用经腹部途径的直肠切除术具有创伤小、手术径路直达、术野表浅宽敞等优点，可使某些经腹部操作十分困难的直肠手术变得简单易行，且又十分安全。同经肛门途径或肛门内镜下的直肠手术相比，经骶部途径的手术更安全可靠，病灶切除更彻底。实际上，经骶部手术最大的优点是只要病情允许就可最大限度地给予保留肛门。临床实践证明，经骶部途径的手术可被用于下述疾病的治疗。
3.1 直肠良性肿瘤 在直肠良性肿瘤中直肠绒毛状腺瘤是较常见的一种，也是目前公认的癌前病变，中下段直肠是其好发部位。传统上对该段直肠绒毛状腺瘤的切除途径和方法有多种，如切开肛门括约肌的途径、经腹部途径、经肛门的途径和经肛门内镜下的手术等。由于术前常不易确诊腺瘤是否已癌变，加之其所在的特殊部位以及腺瘤是否有蒂等，使得外科医生在选择手术途径和方法时常感到困惑。虽说上述诸手术均有各自的适应证，但总体来说，在术野显露、操作空间和保留肛门直肠环完整等方面，以经骶部途径为佳。也正是这些原因，他们术后的合并症，如肠漏、直肠出血、肿瘤残留、肿瘤复发及肛门失禁等均相当高。Winburn统计共计293例经肛门切除直肠绒毛状腺瘤的病例，其中术后肿瘤复发和合并肠瘘的发生率分别为22%和8.2%[2]。本组术后伤口积液1例，术后复发1例，无术后直肠内出血，无直肠瘘发生。
3.2 早期直肠癌 据Fenoglio等研究认为直肠黏膜内无淋巴，故局限在黏膜层的直肠癌无淋巴转移的危险。当病变侵及黏膜下层时，虽有淋巴转移的危险，但一般发生率<3%～5%。Deddish和Hager[3，4]等采用局部切除治疗早期直肠癌，其术后5年存活率达84%～90%。因此采用局部切除治疗早期直肠癌无论从理论上还是从实践上均是可行的。正确掌握手术指征是保证手术取得成功的关键。多数学者认为直肠癌局部切除手术应具备以下条件：(1)肿瘤直径≤3cm，累及范围不超过肠周径的40%。(2)肿瘤下缘距肛缘距离≤10cm。(3)肿瘤范围不超过黏膜下层。(4)除外有盆腔淋巴结和远处转移，术后联合采用诸如肛门指诊、MRI、肠腔内B超和内镜下电子超声技术等可对肿瘤作出较为客观的术前分期。
3.3 进展期直肠癌 随着人口老龄化时代的到来，高龄直肠癌群体所占的比例在不断增加，他们合并的心肺疾病、动脉硬化及糖尿病等使直肠癌手术的病死率达10.77%，因此郁宝铭[5]认为，对于高龄直肠癌病人来说，局部切除手术应是他们的首选。对于中下段直肠癌而言，经骶部途径手术比经腹部的直肠癌局部切除术具有更小的手术创伤和更低的手术风险。本组中有3例老年直肠癌，因各自合并有严重的手术禁忌证，而采用本手术行直肠节段切除、直肠-直肠端-端吻合术，术后均顺利康复。
本术式还可为直肠阴道瘘、直肠尿道瘘、良性瘢痕性直肠狭窄(如炎性狭窄、吻合口狭窄等)、直肠前突等做狭窄切开或切除，直肠成形术。
【参考文献】
1 黄乃键.中国肛肠病学.济南：山东科学技术出版社，1996，1318-1319.
2 Winburn GB.Surgical resection of villous adenoma of the rectum.Am Surg,1998,64(12):1170.
3 Deddish MR.Local excision.Surg Clin North Am,1974,54(4):877.
4 Hager TH,Gall FP,Hermanek P.Local excision of cancer of the rectum.Dis Colon Rectum,1983,26(3):149.
5 郁宝铭.老年大肠癌的外科治疗.腹部外科，1997，10(1)：6.
作者单位： 132011 吉林，解放军第222医院普外科
(编辑：李建伟), 百拇医药(赵广臣 黄祥魁 薛士军 王亮)
【关键词】 直肠肿瘤；直肠癌；骶部；直肠手术
对某些只需局部切除即能治愈的中下段直肠疾病，如直肠绒毛状腺瘤等，倘若采用经腹部途径的切除术，不但手术创伤大、风险高，且病变位于狭窄的盆腔深部而使手术十分困难。经骶部途径的手术方式可获得良好的手术显露，更有手术创伤小、风险低等优点。1996～2004年我院采用经骶部途径为30例中下段直肠疾病病人进行了治疗，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例，男19例，女11例，年龄21～76岁，平均56.4岁。直肠绒毛状腺瘤17例，直肠平滑肌瘤1例，早期直肠癌9例，进展期直肠癌2例，直肠类癌1例。在肛门指诊时病变距肛缘的距离为4～12cm，平均6.5cm。可触及肿物者27例，病灶直径约0.8～4.0cm，平均为2.1cm，其中位于直肠前壁13例，后壁4例，左侧壁6例，右侧壁7例。在18例直肠良性肿瘤中，瘤体带蒂者5例，无蒂或宽蒂者13例。全组行直肠壁部分切除术19例，直肠节段切除、直肠-直肠端-端吻合术11例。
1.2 手术方法 全麻或硬膜外麻醉后取俯卧位(Jacknike体位)或侧卧位，于骶尾关节处平行骶尾关节做一弧形切口，长约10～12cm，切开皮肤、皮下，切开骶尾关节，完整切除尾骨。如有必要第4、5骶骨亦可切除，但不可切除第3骶骨以上部分，仔细分离骶中动脉，妥善结扎[1]。切开固有筋膜后显露直肠后壁，游离直肠段，探清病变在直肠的部位后，根据病变的部位、大小、范围和累及肠壁的程度来决定施行何种切除术，一般有以下两种方式。
1.2.1 直肠部分切除术 该术式适用于直肠良性肿瘤或直肠良性肿瘤虽有癌变，但判断其病变未超出黏膜下层者，同样也适用于早期直肠癌、早期直肠类癌和其他仅需做局部切除的中下段直肠良性疾病。具体方法：探清病灶后在距离病灶缘外2cm处的四周做数根牵引线，然后用电刀在距离病灶缘外>1cm处做一与肛管纵轴相垂直的横梭形切口，全层切除肠管及肠壁外脂肪，保证完整切下包括病灶在内的肠壁一块，对缺损的直肠可两层间断内翻缝合即可，冲洗伤口后在该处放置引流物，间断缝合固有筋膜及切口。
1.2.2 直肠节段切除术 该术式适合于病灶累及范围≥肠周径约1/2，肿物直径≥4cm者，也适用于因合并有严重手术禁忌证和年老体弱估计不能耐受经腹部手术的中下段进展期直肠癌病人，作为一种姑息性的肿瘤切除术。具体方法：手术至切开固有筋膜后显露直肠壁，由两侧向直肠前壁做分离解剖直到会师，将一根布带穿过后牵起直肠，继续向上下分离解剖直到认为已足够(必要时可切开腹膜反折以松解直肠)。切除含有病灶的肠段后，可用手法或双吻合器技术做直肠、直肠间的端-端吻合，其余操作同上。
2 结果
术后标本病理检查，直肠绒毛状腺瘤17例，直肠平滑肌瘤1例，直肠癌12例，其中早期直肠癌9例，直肠类癌1例，进展期直肠癌2例(癌侵及浅肌层1例，侵及浆膜下1例)。术后伤口积液感染1例，均经换药后痊愈。本组无手术死亡病例，无肛门括约肌失禁，无直肠皮肤瘘发生，无术后直肠出血。全组随访，随访时间2个月～7年，平均4.5年。直肠良性肿瘤组18例中术后无一例局部复发。直肠癌组共12例，术后肿瘤局部复发1例，该例后改行Miles术，至今存活。术后3年存活率为100%，5年存活率为91.7%，术后死亡1例，死因为心肌梗死。
3 讨论
经骶部途径的直肠手术最早由Kraske首倡，由于该手术在操作时不需要切断肛门内外括约肌，保留肛门直肠环的完整性，故被不少外科医生应用于中低位直肠手术。我院自1996年应用该术式行直肠中低位直肠手术，至今积累了30例的手术经验。临床实践证明该术式在治疗某些中下段直肠疾病时比采用经腹部途径的直肠切除术具有创伤小、手术径路直达、术野表浅宽敞等优点，可使某些经腹部操作十分困难的直肠手术变得简单易行，且又十分安全。同经肛门途径或肛门内镜下的直肠手术相比，经骶部途径的手术更安全可靠，病灶切除更彻底。实际上，经骶部手术最大的优点是只要病情允许就可最大限度地给予保留肛门。临床实践证明，经骶部途径的手术可被用于下述疾病的治疗。
3.1 直肠良性肿瘤 在直肠良性肿瘤中直肠绒毛状腺瘤是较常见的一种，也是目前公认的癌前病变，中下段直肠是其好发部位。传统上对该段直肠绒毛状腺瘤的切除途径和方法有多种，如切开肛门括约肌的途径、经腹部途径、经肛门的途径和经肛门内镜下的手术等。由于术前常不易确诊腺瘤是否已癌变，加之其所在的特殊部位以及腺瘤是否有蒂等，使得外科医生在选择手术途径和方法时常感到困惑。虽说上述诸手术均有各自的适应证，但总体来说，在术野显露、操作空间和保留肛门直肠环完整等方面，以经骶部途径为佳。也正是这些原因，他们术后的合并症，如肠漏、直肠出血、肿瘤残留、肿瘤复发及肛门失禁等均相当高。Winburn统计共计293例经肛门切除直肠绒毛状腺瘤的病例，其中术后肿瘤复发和合并肠瘘的发生率分别为22%和8.2%[2]。本组术后伤口积液1例，术后复发1例，无术后直肠内出血，无直肠瘘发生。
3.2 早期直肠癌 据Fenoglio等研究认为直肠黏膜内无淋巴，故局限在黏膜层的直肠癌无淋巴转移的危险。当病变侵及黏膜下层时，虽有淋巴转移的危险，但一般发生率<3%～5%。Deddish和Hager[3，4]等采用局部切除治疗早期直肠癌，其术后5年存活率达84%～90%。因此采用局部切除治疗早期直肠癌无论从理论上还是从实践上均是可行的。正确掌握手术指征是保证手术取得成功的关键。多数学者认为直肠癌局部切除手术应具备以下条件：(1)肿瘤直径≤3cm，累及范围不超过肠周径的40%。(2)肿瘤下缘距肛缘距离≤10cm。(3)肿瘤范围不超过黏膜下层。(4)除外有盆腔淋巴结和远处转移，术后联合采用诸如肛门指诊、MRI、肠腔内B超和内镜下电子超声技术等可对肿瘤作出较为客观的术前分期。
3.3 进展期直肠癌 随着人口老龄化时代的到来，高龄直肠癌群体所占的比例在不断增加，他们合并的心肺疾病、动脉硬化及糖尿病等使直肠癌手术的病死率达10.77%，因此郁宝铭[5]认为，对于高龄直肠癌病人来说，局部切除手术应是他们的首选。对于中下段直肠癌而言，经骶部途径手术比经腹部的直肠癌局部切除术具有更小的手术创伤和更低的手术风险。本组中有3例老年直肠癌，因各自合并有严重的手术禁忌证，而采用本手术行直肠节段切除、直肠-直肠端-端吻合术，术后均顺利康复。
本术式还可为直肠阴道瘘、直肠尿道瘘、良性瘢痕性直肠狭窄(如炎性狭窄、吻合口狭窄等)、直肠前突等做狭窄切开或切除，直肠成形术。
【参考文献】
1 黄乃键.中国肛肠病学.济南：山东科学技术出版社，1996，1318-1319.
2 Winburn GB.Surgical resection of villous adenoma of the rectum.Am Surg,1998,64(12):1170.
3 Deddish MR.Local excision.Surg Clin North Am,1974,54(4):877.
4 Hager TH,Gall FP,Hermanek P.Local excision of cancer of the rectum.Dis Colon Rectum,1983,26(3):149.
5 郁宝铭.老年大肠癌的外科治疗.腹部外科，1997，10(1)：6.
作者单位： 132011 吉林，解放军第222医院普外科
(编辑：李建伟), 百拇医药(赵广臣 黄祥魁 薛士军 王亮)