病历，是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是对患者的疾病发生、发展情况和医务人员对患者的疾病诊断、检查、治疗和护理情况的客观记录。病历是一种重要的书证，在医患之间就患者的诊断、治疗和护理等问题发生争议时，病历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过错，具有其他证据难以替代的证明作用。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款规定：因医疗行为引起侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，即举证责任倒置，从2004年4月1日起执行。这就要求医院在法院开庭审理过程中，为自己的医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错进行举证。举证的材料有病历档案、医学鉴定、医学教材、专业书籍等，但其中最重要的是病历档案，因为它是各种鉴定的基础，医学、法学等理论依据的载体。

    在人们法律意识不断增强，媒体广泛关注，医护人员法律观念调整不到位等众多因素作用下，医疗纠纷不断增多，医疗伤害案也明显增加，医院作为被告出庭的次数越来越多。我院自去年以来，共发生医疗纠纷10余起，其中有4起作为被告出庭，虽说无一败诉，也无一例构成医疗事故，但通过这些纠纷病例，反省我们的诊疗过程，还是存在一些缺陷，主要表现在病历的书写方面。这使我们在处理纠纷、与患者方谈判时不得不做出一些让步，给医院的社会效益和经济效益造成了一定的损失。

     1 医疗纠纷病历中的主要问题

    1.1 急诊病历 普遍存在对院前急救、诊疗经过记录不详或缺乏记录，接诊、抢救时间记录不精确；在常规门诊病历中，病史记录过于简单，不能反映病情演变，既往史、个人史、药物过敏史等有缺项，记录处理意见时，治疗药物只写药名而未写剂量和用法，也没有根据病情要求写出较具体的复诊要求；对医技科室的报告不认真阅读和分析，也没有将其粘贴在病历上、妥善保存；病人不同意留观察室、住院或拒绝接受某项检查、治疗时却没有签名；有创检查和门诊手术缺乏风险告知；病历书写、医师签名潦草难认，甚至未签名。

    1.2 住院病案 现病史描述简单，不能反映疾病的演变过程，缺乏必要的鉴别症状记录；既往史、个人史失真，查体漏项较多 ......