颈丛神经阻滞期间清醒镇静的临床观察
颈丛阻滞是临床广泛使用的麻醉方法之一，具有操作简单、易于管理、术后并发症少等优点，但病人术中的紧张和焦虑，会使机体产生强烈的应激反应，甚至会造成远期的精神伤害。为此，笔者在颈丛神经阻滞期间给病人实施清醒镇静麻醉，以期达到镇静遗忘和术中唤醒试验的双重效果。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASA Ⅰ～Ⅱ 级、无心血管及其他内分泌疾患的甲状腺瘤(Ⅰ～Ⅱ度肿大)病人60例，择期行单侧甲状腺切除手术，其中男19例，女41例，年龄25～47岁，体重43～65kg。随机分为试验组和对照组，每组30例，组间情况差异无显著性。术前30min均常规肌注苯巴比妥钠0.1g、东莨菪碱0.3mg。
1.2 方法 试验组在穿刺前给氟芬合剂(即氟哌利多5mg和芬太尼0.1mg混合液为1个单元)1/2单元静脉注射，待病人镇静后进行颈丛穿刺操作：手术侧C3、4深、浅丛阻滞，健侧C4浅丛阻滞，回抽无血，各注入0.375%布比卡因(不含肾上腺素)10ml，成功后再酌情给氟芬合剂1/4～1/2单元静脉注射，静脉持续输注丙泊酚[1～3mg/(kg·h)]使镇静维持在理想水平。对照组仅施行颈丛穿刺，颈丛穿刺与试验组相同，未给予静脉强化。
1.3 监测 麻醉开放静脉，监测仪持续监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)和血氧饱和度(SpO2)，并监测心电图(ECG)，待患者平稳后，测基础HR、MAP。术中常规鼻导管吸氧，观察病人的镇静程度，并记录Ramsay镇静评分[1]： 1分为焦虑和(或)激动不安；2分为平静合作，具有定向力；3分为仅对指令有反应；4分为开始入睡，对呼唤反应敏捷；5分为对呼唤反应迟钝；6分为对刺激无反应；其中5～6分为过度镇静。同时由手术医师和病人对麻醉的满意度进行评估。
1.4 统计学方法 分别记录两组病人麻醉前、颈丛穿刺时、切皮时及手术中最高HR和MAP的变化。所有数据以均数±标准差(
2 结果
2.1 疗效结果 两组病人间年龄、体重、手术时间和术中唤醒试验次数、麻醉前基础HR和MAP差异均无显著性(P>0.05)。试验组Ramsay镇静评分为3～4分；对照组为1～2分，9例牵拉分离腺瘤时疼痛难忍时由术者追加用1%普鲁卡因局部浸润。两组病人的SpO2均在正常范围，最高HR和MAP的变化见表1。手术医师和病人对麻醉的满意情况见表2。
表1 不同时期最高HR和MAP的变化 (略)
表2 手术医师和病人对麻醉的满意度 [略]
2.2 不良反应 对照组术中5例出现ST段改变，术后未出现心绞痛。本研究共12例发生声音嘶哑，可能因阻滞喉返神经所致，给予面罩吸氧，术毕声音恢复，术后随访无永久性神经并发症发生。
3 讨论
评价不满意的原因均由于麻醉期间病人焦虑、紧张、情绪不定、穿刺疼痛、术中刺激以及体位、室温不适等，病人常处于交感—肾上腺素应激亢进状态，出现心血管反应以及围术期心动过速和心肌缺血等心血管副反应。因此，在颈丛阻滞麻醉下施行甲状腺手术，适当镇静镇痛十分必要。临床上合理使用全身麻醉药物，使其扬长避短，早期发现及预防术中潜在的神经损伤，最大限度地降低并发症，以达到镇静遗忘和术中唤醒的理想要求，是区域阻滞麻醉中镇静技术的关键。
丙泊酚用于清醒镇静的可行性已经得到临床肯定，因病人个体差异明显[2]，即使在靶控输注中亦难保证其精密性而影响麻醉质量。氟芬合剂是一强效镇痛药，能减轻中小刺激引起的心血管反应。大剂量则有明显的呼吸抑制、心动过缓等副作用。本研究表明：氟芬合剂辅以丙泊酚使用，尽管镇静催眠的作用机制不同，但在药效学方面协同作用好，可明显减少各自药量与不良反应，呼吸抑制减轻，较好控制血流动力学反应，术后无痛苦回忆，提高病人、手术医师对手术过程的满意度。
【参考文献】
1 邹捍东，吴灵潝，王龙，等.曲马多预镇痛对子宫切除术后自控镇痛效果的影响.临床麻醉学杂志，2003，19：479-481.
2 李玉红，芮建中，周永刚，等.国人异丙酚群体药代动力学参数.中华麻醉学杂志，2003，23：173-177.
作者单位： 533600 广西田阳，田阳县人民医院
(编辑：田 雨), http://www.100md.com(许建荣 罗兵 何平)
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASA Ⅰ～Ⅱ 级、无心血管及其他内分泌疾患的甲状腺瘤(Ⅰ～Ⅱ度肿大)病人60例，择期行单侧甲状腺切除手术，其中男19例，女41例，年龄25～47岁，体重43～65kg。随机分为试验组和对照组，每组30例，组间情况差异无显著性。术前30min均常规肌注苯巴比妥钠0.1g、东莨菪碱0.3mg。
1.2 方法 试验组在穿刺前给氟芬合剂(即氟哌利多5mg和芬太尼0.1mg混合液为1个单元)1/2单元静脉注射，待病人镇静后进行颈丛穿刺操作：手术侧C3、4深、浅丛阻滞，健侧C4浅丛阻滞，回抽无血，各注入0.375%布比卡因(不含肾上腺素)10ml，成功后再酌情给氟芬合剂1/4～1/2单元静脉注射，静脉持续输注丙泊酚[1～3mg/(kg·h)]使镇静维持在理想水平。对照组仅施行颈丛穿刺，颈丛穿刺与试验组相同，未给予静脉强化。
1.3 监测 麻醉开放静脉，监测仪持续监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)和血氧饱和度(SpO2)，并监测心电图(ECG)，待患者平稳后，测基础HR、MAP。术中常规鼻导管吸氧，观察病人的镇静程度，并记录Ramsay镇静评分[1]： 1分为焦虑和(或)激动不安；2分为平静合作，具有定向力；3分为仅对指令有反应；4分为开始入睡，对呼唤反应敏捷；5分为对呼唤反应迟钝；6分为对刺激无反应；其中5～6分为过度镇静。同时由手术医师和病人对麻醉的满意度进行评估。
1.4 统计学方法 分别记录两组病人麻醉前、颈丛穿刺时、切皮时及手术中最高HR和MAP的变化。所有数据以均数±标准差(
2 结果
2.1 疗效结果 两组病人间年龄、体重、手术时间和术中唤醒试验次数、麻醉前基础HR和MAP差异均无显著性(P>0.05)。试验组Ramsay镇静评分为3～4分；对照组为1～2分，9例牵拉分离腺瘤时疼痛难忍时由术者追加用1%普鲁卡因局部浸润。两组病人的SpO2均在正常范围，最高HR和MAP的变化见表1。手术医师和病人对麻醉的满意情况见表2。
表1 不同时期最高HR和MAP的变化 (略)
表2 手术医师和病人对麻醉的满意度 [略]
2.2 不良反应 对照组术中5例出现ST段改变，术后未出现心绞痛。本研究共12例发生声音嘶哑，可能因阻滞喉返神经所致，给予面罩吸氧，术毕声音恢复，术后随访无永久性神经并发症发生。
3 讨论
评价不满意的原因均由于麻醉期间病人焦虑、紧张、情绪不定、穿刺疼痛、术中刺激以及体位、室温不适等，病人常处于交感—肾上腺素应激亢进状态，出现心血管反应以及围术期心动过速和心肌缺血等心血管副反应。因此，在颈丛阻滞麻醉下施行甲状腺手术，适当镇静镇痛十分必要。临床上合理使用全身麻醉药物，使其扬长避短，早期发现及预防术中潜在的神经损伤，最大限度地降低并发症，以达到镇静遗忘和术中唤醒的理想要求，是区域阻滞麻醉中镇静技术的关键。
丙泊酚用于清醒镇静的可行性已经得到临床肯定，因病人个体差异明显[2]，即使在靶控输注中亦难保证其精密性而影响麻醉质量。氟芬合剂是一强效镇痛药，能减轻中小刺激引起的心血管反应。大剂量则有明显的呼吸抑制、心动过缓等副作用。本研究表明：氟芬合剂辅以丙泊酚使用，尽管镇静催眠的作用机制不同，但在药效学方面协同作用好，可明显减少各自药量与不良反应，呼吸抑制减轻，较好控制血流动力学反应，术后无痛苦回忆，提高病人、手术医师对手术过程的满意度。
【参考文献】
1 邹捍东，吴灵潝，王龙，等.曲马多预镇痛对子宫切除术后自控镇痛效果的影响.临床麻醉学杂志，2003，19：479-481.
2 李玉红，芮建中，周永刚，等.国人异丙酚群体药代动力学参数.中华麻醉学杂志，2003，23：173-177.
作者单位： 533600 广西田阳，田阳县人民医院
(编辑：田 雨), http://www.100md.com(许建荣 罗兵 何平)