髓内钉治疗四肢骨折50例手术分析及疗效观察
髓内钉治疗四肢骨折目前在基层医院已广泛应用，但在适应证的掌握、手术技巧的运用以及术后管理上存在着一定的不足，我院自1998年开展此类手术以来，共完成手术78例，在以上几方面积累了一点经验，现将有随访的50例进行总结、整理。
1 临床资料
1.1 一般资料 男43例，女7例，年龄19～72岁。肱骨骨折6例，肱骨自锁钉4例，肱骨带锁钉2例。股骨骨折21例，股骨带锁钉12例，股骨重建钉2例，股骨Gamma钉3例，股骨GSH钉4例。胫骨骨折23例，胫骨带锁钉23例。新鲜骨折41例，陈旧骨折9例，闭合骨折45例，开放骨折5例。
1.2 手术适应证及方法 肱骨非两端5cm以内的各种骨折均适合髓内钉手术，手术在切开直视下进行，以逆行扩髓顺行打入为主，粉碎性骨折加钢丝捆扎，自锁钉和带锁钉适应证无差别。股骨各类骨折均为适应证，股骨粗隆间骨折选用Gamma钉，股骨粗隆伴股骨干骨折选用重建钉，单纯股骨干骨折选用普通带锁髓内钉，股骨下段及髁上、髁间骨折选用GSH钉，手术以切开直视为主，粉碎性骨折先用钢丝捆扎，后自断端向两端扩髓，除GSH钉外，其他均逆行打通梨状窝后，于臀部切开显露进钉点，待断端复位后再顺行扩髓，以保证整个髓腔的连贯性，然后置钉，应用GSH钉需打开膝关节，术中配合X线确认锁钉的正常位置。胫骨骨折按解剖分区，适用于Ⅱ～Ⅴ区，术中配合气压止血带，非粉碎性骨折可行闭合穿钉，粉碎性行小切口有限切开复位钢丝捆扎，X线确认锁钉无偏差。陈旧性骨折、粉碎性骨折加植骨，开放性骨折伴严重软组织损伤时先清创缝合，配合骨牵引，待软组织愈合后行二次手术，粉碎性骨折尽量保持分离骨块的血运，关节附近手术术后连接镇痛泵3～5天，CMP功能锻炼。
2 结果
术前住院天数0～21天，平均4.7天，手术时间50～210min，平均90min，术中输血0～1600ml，平均430ml，手术均顺利完成。术后30天内近期并发症，感染、脂肪栓塞、肌间隔综合征、血管神经损伤、手术局部血肿均无发生，骨折复位不满意1例，为股骨粗隆间粉碎性骨折，术后颈干角及股骨颈长度恢复不理想。术后1个月～5年随访，骨折愈合48例，占96%;肢体功能恢复良好45例，占90%。远期并发症见表1。
表1 术后随访结果 略
3 讨论
3.1 手术适应证 严格掌握适应证，是手术成功的关键，本组病人出现复位不满意、骨不连接和锁钉退钉均是适应证掌握不严格的结果，对粉碎股骨颈和粗隆间骨折，不能很好固定时，不宜用髓内钉。老年骨质疏松病人，因骨的质量很差，并且骨折部位的远端和近端缺少足够的完整骨，无法使锁钉适当固定时，也不宜使用带锁髓内钉 [1] 。胫骨近端Ⅰ区骨折通常定为相对禁忌证，我院在此类骨折中配合松质骨螺钉，手术效果较好，胫骨远端Ⅵ区应属绝对禁忌证。
3.2 掌握手术技巧 良好的手术技巧可以缩短手术时间，减轻手术对病人机体的干扰，减少并发症的发生，通过我们的分析、总结，其要点有:①术前通过测量X线片和健侧肢体，选择合适的髓内钉。②放置髓内钉前要试连接一次，了解并解决可能存在的问题。③避免过分扩髓，减少髓腔血供的破坏，避免产生热量和压力造成骨坏死，导致骨不连接 [2] ，本组病人中2例骨不连接均与过度扩髓有关，最近有文献报告，由于扩髓及髓内压力的增加，可以导致肺栓塞或成人呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生，特别是多发损伤或肺挫伤的病人更易发生，故建议均采用非扩髓技术 [3] 。④置髓钉时不宜暴力，否则可能造成锁钉瞄准装置失精。⑤髓钉远端顶杆的放置至关重要，应避免软组织或骨屑的嵌入。⑥GSH钉对股骨髁间关节面破坏性大，本组前2例术后发生关节僵直，后我们采用环锯一次性打通，置钉后不加钉帽，骨块修整后原位还纳，保持关节面的完整性，后2例关节功能恢复较好。⑦安放锁钉时，如钻透一侧骨皮质后出现困难，可先行攻丝扩大骨窗或直接用克氏针钻入，多数可以解决，可避免开槽置钉。⑧对稳定性骨折骨折断端距近端锁钉距离大于10cm时可直接做成动力性髓内钉。⑨对陈旧性骨折或粉碎性骨折建议行一期植骨。
3.3 加强术后管理 锁钉病人的术后管理非常重要，重点是指导病人正确进行功能锻炼，减少后期并发症的发生。①术后早期病人即可床上进行功能锻炼，必要时可使用镇痛泵和CMP。②负重活动稳定骨折术后1周开始，非稳定骨折术后4周开始。③一般情况下术后6～8周可将静力锁钉变为动力锁钉，以促进愈合。④病人需每月复诊1次，根据具体情况给予正确指导。⑤髓内钉正常情况下12个月～18个月取出。⑥如出现骨不连接、关节僵直等，应早期处理。
【参考文献】
1 罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定.北京:人民卫生出版社，1997，128.
作者单位:054103河北邢台，邢台矿业集团显德旺医院骨科
(编辑:一 坤), http://www.100md.com(邢发杰 侯长卫 马振兴 李庆军 李林峰 朱晓伟 马文书 史俊荣)
1 临床资料
1.1 一般资料 男43例，女7例，年龄19～72岁。肱骨骨折6例，肱骨自锁钉4例，肱骨带锁钉2例。股骨骨折21例，股骨带锁钉12例，股骨重建钉2例，股骨Gamma钉3例，股骨GSH钉4例。胫骨骨折23例，胫骨带锁钉23例。新鲜骨折41例，陈旧骨折9例，闭合骨折45例，开放骨折5例。
1.2 手术适应证及方法 肱骨非两端5cm以内的各种骨折均适合髓内钉手术，手术在切开直视下进行，以逆行扩髓顺行打入为主，粉碎性骨折加钢丝捆扎，自锁钉和带锁钉适应证无差别。股骨各类骨折均为适应证，股骨粗隆间骨折选用Gamma钉，股骨粗隆伴股骨干骨折选用重建钉，单纯股骨干骨折选用普通带锁髓内钉，股骨下段及髁上、髁间骨折选用GSH钉，手术以切开直视为主，粉碎性骨折先用钢丝捆扎，后自断端向两端扩髓，除GSH钉外，其他均逆行打通梨状窝后，于臀部切开显露进钉点，待断端复位后再顺行扩髓，以保证整个髓腔的连贯性，然后置钉，应用GSH钉需打开膝关节，术中配合X线确认锁钉的正常位置。胫骨骨折按解剖分区，适用于Ⅱ～Ⅴ区，术中配合气压止血带，非粉碎性骨折可行闭合穿钉，粉碎性行小切口有限切开复位钢丝捆扎，X线确认锁钉无偏差。陈旧性骨折、粉碎性骨折加植骨，开放性骨折伴严重软组织损伤时先清创缝合，配合骨牵引，待软组织愈合后行二次手术，粉碎性骨折尽量保持分离骨块的血运，关节附近手术术后连接镇痛泵3～5天，CMP功能锻炼。
2 结果
术前住院天数0～21天，平均4.7天，手术时间50～210min，平均90min，术中输血0～1600ml，平均430ml，手术均顺利完成。术后30天内近期并发症，感染、脂肪栓塞、肌间隔综合征、血管神经损伤、手术局部血肿均无发生，骨折复位不满意1例，为股骨粗隆间粉碎性骨折，术后颈干角及股骨颈长度恢复不理想。术后1个月～5年随访，骨折愈合48例，占96%;肢体功能恢复良好45例，占90%。远期并发症见表1。
表1 术后随访结果 略
3 讨论
3.1 手术适应证 严格掌握适应证，是手术成功的关键，本组病人出现复位不满意、骨不连接和锁钉退钉均是适应证掌握不严格的结果，对粉碎股骨颈和粗隆间骨折，不能很好固定时，不宜用髓内钉。老年骨质疏松病人，因骨的质量很差，并且骨折部位的远端和近端缺少足够的完整骨，无法使锁钉适当固定时，也不宜使用带锁髓内钉 [1] 。胫骨近端Ⅰ区骨折通常定为相对禁忌证，我院在此类骨折中配合松质骨螺钉，手术效果较好，胫骨远端Ⅵ区应属绝对禁忌证。
3.2 掌握手术技巧 良好的手术技巧可以缩短手术时间，减轻手术对病人机体的干扰，减少并发症的发生，通过我们的分析、总结，其要点有:①术前通过测量X线片和健侧肢体，选择合适的髓内钉。②放置髓内钉前要试连接一次，了解并解决可能存在的问题。③避免过分扩髓，减少髓腔血供的破坏，避免产生热量和压力造成骨坏死，导致骨不连接 [2] ，本组病人中2例骨不连接均与过度扩髓有关，最近有文献报告，由于扩髓及髓内压力的增加，可以导致肺栓塞或成人呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生，特别是多发损伤或肺挫伤的病人更易发生，故建议均采用非扩髓技术 [3] 。④置髓钉时不宜暴力，否则可能造成锁钉瞄准装置失精。⑤髓钉远端顶杆的放置至关重要，应避免软组织或骨屑的嵌入。⑥GSH钉对股骨髁间关节面破坏性大，本组前2例术后发生关节僵直，后我们采用环锯一次性打通，置钉后不加钉帽，骨块修整后原位还纳，保持关节面的完整性，后2例关节功能恢复较好。⑦安放锁钉时，如钻透一侧骨皮质后出现困难，可先行攻丝扩大骨窗或直接用克氏针钻入，多数可以解决，可避免开槽置钉。⑧对稳定性骨折骨折断端距近端锁钉距离大于10cm时可直接做成动力性髓内钉。⑨对陈旧性骨折或粉碎性骨折建议行一期植骨。
3.3 加强术后管理 锁钉病人的术后管理非常重要，重点是指导病人正确进行功能锻炼，减少后期并发症的发生。①术后早期病人即可床上进行功能锻炼，必要时可使用镇痛泵和CMP。②负重活动稳定骨折术后1周开始，非稳定骨折术后4周开始。③一般情况下术后6～8周可将静力锁钉变为动力锁钉，以促进愈合。④病人需每月复诊1次，根据具体情况给予正确指导。⑤髓内钉正常情况下12个月～18个月取出。⑥如出现骨不连接、关节僵直等，应早期处理。
【参考文献】
1 罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定.北京:人民卫生出版社，1997，128.
作者单位:054103河北邢台，邢台矿业集团显德旺医院骨科
(编辑:一 坤), http://www.100md.com(邢发杰 侯长卫 马振兴 李庆军 李林峰 朱晓伟 马文书 史俊荣)