使用中药注射剂：需慎之又慎
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今年5月，在全国普遍使用的莲必治注射液因能引起急性肾功能损害，被有关生产厂家紧急通知全国暂停使用并部分召回。这是我国首次召回中药注射剂。另据世界卫生组织统计资料，目前全世界死亡病例中，约1/3是死于用药不当。由此可见用药安全值得我们大加关注。日前记者就此问题再次采访了中国药典委员会委员、国家劳动与社会保障部《药品目录》审评咨询专家、中国基本药物审评专家、《中国药物警戒杂志》副主编周超凡教授。
我们知道，药物的治疗作用和不良反应是同时存在的，用药就避免不了不良反应。据国家ADR(不良反应)病例报告数据库的资料，中药注射剂的不良反应报告占中药不良反应报告总数的77.2%。
周超凡教授对记者说，同丸散膏丹相比，中药注射剂应用的历史太短了，对其了解还很不够，更何况注射剂可以绕过人体保护屏障(皮肤、粘膜)直接注入体内，特别是注入血管内，因此，它是当今常用中药剂型中不良反应最大的剂型，且静脉注射不良反应的发生率远远高于肌肉注射。有报道说，中药注射剂中静脉用药的不良反应为非静脉用药的9.2倍。因此，我们更应加强防范。周超凡教授说，中药注射剂因为化学成分极其复杂，生理作用广泛，目前生产技术和质量控制指标还不够完善，产品质量不尽完美，所以，也增加了出现不良反应的可能性。
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另据资料显示，目前中药销售额前10位排名中，前8个都是注射剂。在中药注射剂大量应用的今天，我们应该如何认识和防范它的不良反应呢？
合并用药导致不良反应发生率上升
当前，中药注射剂已成为最重要、最常用的剂型之一，它在抢救危急重症中的独特作用，是其他剂型望尘莫及的。由于中药注射剂是在中药制剂基础上发展起来的新剂型，它既具有注射剂所共同的优点，又在一定程度上保留了中医药特色，因此在医疗实践中发挥了巨大的作用。
据了解，我国目前批准生产的中药注射剂逾百种，生产企业近400家。在众多中药注射剂中，不乏临床急需、疗效显著的品种，如双黄连注射剂、清开灵注射液、脉络宁注射液、康莱特注射液等等，都是用量很大、经济效益很高的佼佼者。
随着中药注射剂的广泛应用，我们对它存在的不良反应也是逐渐认识的。上世纪70年代中药注射剂进入大发展时期，当时的1977年版《中国药典》(一部)破例收入了23种中药注射剂；而刚刚启用的2005年版《中国药典》(一部)仅收载了中药注射剂4种。可见《药典》对中药注射剂的使用也更加慎重了。
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周超凡教授告诉记者，引起不良反应的中药注射剂品种很多，国内的医药期刊每年都有大量报道，目前临床所用的中药注射剂都有过不良反应报道。从国家药品ADR监测中心《药品不良反应信息通报》来看，清开灵、双黄连、葛根素、穿琥宁、参麦、鱼腥草、莲必治等注射液都被通报过，葛根素还被通报过2次，说明中药注射剂不良反应具有多发性和普遍性的特点。而且，中药注射剂不良反应的内容涉及方方面面，累及多器官、多组织、多系统。如双黄连引起的不良反应就多达36种。总的说来，中药注射剂不良反应以过敏反应和发热反应为多见。快的在滴注几秒即可出现，一般多在5小时内出现，也有的在连续给药第5～10天，甚至第20天以后才出现，发生时间变动范围较大。
周教授指出，合并用药是引发中药注射剂不良反应的重要原因，且多药合用往往导致不良反应发生率上升。根据报道，中药注射剂多种药物合用不良反应发生率为：2～5种占4%，6～10种占10%，11～15种占28%。如在12个省调查使用双黄连注射剂的9027个病例中，无合并用药的仅45例，绝大多数属合并用药，其中合并用药数不多于5种的占58%，合并用药数在6～10种的占32%，合并用药数超过20种占1%。在含有复方丹参注射液的397张处方中，单用复方丹参注射液的处方为89张，仅占22.4%，而77.6%的是复方丹参注射液与不同药物合并使用，其中不乏存在配伍禁忌的。
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周教授说，值得注意的是，由于适应证的关系中药注射剂合并用药极为常见。
利益驱使和滥用导致不良反应剧增
从事中药研究40多年的周超凡教授指出，中医药学自古就有重视安全用药的优良传统。我国对药品毒性的认识历史悠久，2200多年前，成书不晚于战国末年的《神农本草经》就已认识到“是药三分毒”，传统中医药的“七情”、“十八反十九畏”、“君、臣、佐、使”等理论和经验，都同增强疗效、减少不良反应密切相关。但是近年来，我们对中药的危害认识不足，淡化了中药也有毒性的观念，有些商家甚至大量做广告，以“纯天然完全没有不良反应”误导民众，产生了极大的不良影响。因此，必须彻底清除这种危害很大的错误认识，巩固“是药三分毒”的观念。
周教授还指出，由于研制、生产、销售中药注射剂的回报率可观，受经济利益驱使，在从中药注射剂的研制、生产、销售直至开方用药的各个环节中，都存在不少问题。用的多，收费多，利润高，提成多；还有的为对付医疗纠纷举证倒置，采取“西药打头阵、中药作陪衬”中西药全用的做法。目前还很难从技术上和管理上完全做到步步为营、严格把关、透明可视，稍有纰漏，不该研制、不该生产、不该销售、不该进入(如保护品种、医疗保险、部颁标准乃至《药典》等)、不该进药、不该开方等等诸多“不该”，历经“公关”处理，就有可能只剩“该”字了，给不良反应埋下了祸根；再加上不严格掌握适应证、剂量过大、疗程过长、合并用药过多、未做过敏试验等原因，导致产生不良反应的可能性增加。
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中药注射剂使用原则“能口服不注射”
说到如何避免中药注射剂的问题，周超凡教授给记者讲了这样一个例子。有一位业内著名教授因病住院，护士遵医嘱为他准备好了中药注射剂，正欲为其静脉滴入，这位老教授含笑作揖道：“药备好了，钱我交，滴入就免了。”因为个中利弊，老教授心知肚明。周教授说，其“能口服不注射”的观点确实很值得效仿。这是中药注射剂的使用原则。
周教授指出，我们应当大力提倡口服用药，凡是能口服用药的不注射，能肌肉注射用药的不静脉滴注。倘若必须注射，则应以非静脉用药为首选。世界卫生组织也已将注射剂人均用药次数作为评定合理用药的重要标准之一。因此，应全面衡量利弊，在没有其他更好疗法时再用注射剂。
周教授举例说，比如三七皂苷制剂，能用血塞通胶囊、血塞通软胶囊、血塞通片、血栓通胶囊、三七通舒胶囊的，就不要用血塞通注射液、血栓通注射液、注射用血塞通(冻干)、注射用血栓通(冻干)；像银杏叶制剂，能用杏灵颗粒、银杏叶胶囊(片、口服液)、银杏叶提取物胶囊(片、滴丸剂)、银杏叶标准化萃取物片(口服液)、银杏蜜环口服溶液、复方银杏叶标准化萃取物胶囊的，就不要用银杏叶提取物注射液、注射用银杏叶提取物、舒血宁注射液(银杏叶注射液)、银杏达莫注射液(丁杏注射液)等。
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除此之外，周教授强调说，使用中药注射剂时，一定要严格掌握适应证。中医治病非常讲究辨证施治，违者极易出错。如应用清开灵注射液，用于表证就属误用；又如双黄连药性寒凉，受凉后发热咳嗽或虚寒腹泻用双黄连静滴，也属错用。确认可用注射给药的，也要注意配伍禁忌、药物浓度、滴注速度，必要时应分瓶滴入。
使用中药中注射剂一定要注意过敏史。有过敏体质者、患有其他过敏病者、药物过敏者，药物过敏的发生率往往都高；绝大多数药物过敏发生于第二次或多次用药之后；医务人员与药剂工作者药物过敏的发生率比普通人高1倍以上。这些特点目前远未引起人们甚至医务人员的足够重视。
中药注射剂使用ABC
除了上面讲的中药注射剂使用原则外，周教授还提醒我们，使用中药注射剂时要注意：
A、做过敏试验。
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B、正确掌握剂量和疗程，能常量不超量，能1个疗程不2个疗程。
C、年老体弱、心肺功能不全的儿童或心肺功能不全患者，应用中药注射剂较容易出现不良反应，宜尽量采用口服或非静脉用药。
D、非病情确实需要，切莫认为多用药有好处而盲目合并用药，以减少不良反应的发生。
E、使用时要注意注射剂的质量，检查外观性状、厂牌、批号、有效期等。
F、加强用药监护和应急抢救准备。多数不良反应出现在用药后0.5～5小时之内，是监护的重点。
G、一般不宜在家自我治疗。
采访中，周超凡教授一再对记者说，对中药注射剂一定要慎重使用，切不可掉以轻心。当然，被通报了不良反应的药品并不表明是不合格的药品，也不应与“毒药”“假药”“劣药”等相提并论。作为中药研究专家，周教授已撰写了多篇文章，呼吁人们为保障用药安全，应高度警惕中药注射剂的不良反应。, 百拇医药(张东风)