主动脉瓣瓣膜球囊扩张
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2005年11月9日
十、重复主动脉瓣球囊扩张
主动脉瓣球囊扩张后再狭窄的患者若不适合外科手术，可重复主动脉瓣球囊扩张。研究表明重复球囊扩张前后主动脉瓣口绝对面积轻度缩小，即使用较大的球囊或联合球囊。重复瓣膜球囊扩张的再狭窄率仍很高。有一个研究发现，47例患者重复扩张后5个月有66%死亡、置换瓣膜或第三次球囊扩张。组织学研究发现主动脉瓣扩张可引起钙化结节分裂处的细胞纤维增生、骨化，提示球囊瓣膜扩张后有瘢痕形成，所以，大球囊不能取得良好效果，还增加了球囊对瓣膜的损伤，因而导致主动脉瓣自然病程的加速。
十一、主动脉瓣球囊扩张后的瓣膜手术
大多数主动脉瓣球囊扩张后生存的患者于术后1-2年内发生再狭窄，许多患者随后又行瓣膜置换。Johson等报道了45例(占总扩张的25%)此类患者，其中3例因瓣膜扩张未成功而急诊手术，其余42例瓣膜术后平均8个月因再狭窄出现症状而行择期瓣膜手术。当初这些患者是因为属于手术高危人群才选择球囊扩张的，扩张后再置换瓣膜，住院期仅死亡4例，另有3例于术后平均11个月死亡，其余患者术后症状得到长期改善。Lioberman的研究中包括了40例瓣膜球囊扩张后又行瓣膜置换术(占瓣膜扩张总数的24%)的患者，仅有1例在围手术期死亡，术后3年存活率75%，而再狭窄后行重复球囊扩张者为20%，对再狭窄未干预者为13%。大多数瓣膜置换术后的患者长期保持无症状。应当注意的是，这一研究再狭窄的不同治疗分组的随机比较，可能存在着再狭窄患者治疗方案选择的抽样误差。但可以看出高危人群也能安全地完成手术，与瓣膜球囊扩张相比，先扩张瓣膜再置换瓣膜的患者长期无症状生存的可能性更大，虽然这些研究未说明最初的瓣膜扩张降低了手术的风险，但这种潜在的作用不能忽视。
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十二、主动脉瓣球囊扩张与主动脉瓣膜手术的比较
目前尚无比较主动脉瓣球囊扩张与瓣膜置换术疗效的随机试验，仅有一项非随机的比较研究，46例行瓣膜球囊扩张，23例行瓣膜置换或修补术，二组临床及血流动力学参数相同，所有患者均在75岁以上。瓣膜球囊扩张的患者随访22个月，3例(6.5%)术后5天内死亡；另24例(42%)随访期死亡，其中16例是由于心力衰竭复发；16例(35%)在术后平均16个月时置换瓣膜，最后仅有3例(6.5%)未置换瓣膜而生存。瓣膜置换组随访28个月，2例(8.7%)死于围手术期，3例(13%)死于随访期，其余(78%)存活，心功能为NYHAⅠ-Ⅱ级。球囊扩张后患者的1、2和5年的生存率分别是75%、47%和33%。而置换瓣膜者的1、2和4年的生存率分别为83%、75%和75%。尽管这个研究抽样误差不可避免，然而研究结果高度提示，老年患者经皮主动脉瓣球囊扩张的效果远不如主动脉瓣置换术。
十三、主动脉瓣球囊扩张的指征
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(一)非心脏手术前主动脉瓣球囊扩张
严重主动脉瓣狭窄患者在进行非心脏手术时，发生心脏并发症的危险度增加，目前有3个研究描述了严重主动脉瓣狭窄患者在行非心脏手术前行主动脉瓣扩张所起的作用。29例患者中，1例因左室功能障碍和心包填塞死于术中，28例在全麻下或硬膜外麻醉下完成手术，非心脏手术包括主动脉瘤修补、髋骨骨折、剖腹产及开胸手术。球囊扩张改善主动脉瓣压差，增加瓣口面积，患者术中和术后无心力衰竭、低血压、心肌梗死、心律失常或传导异常。仅有1例肠癌手术的患者在术中出现低血压，需要用升压药维持血压，迫使手术中断，不得不行置换主动脉瓣和冠状动脉旁路移植术，之后完成肠癌手术。以上研究结果提示，主动脉瓣球囊扩张可以减低因严重主动脉瓣狭窄而不能进行瓣膜置换术的患者非心脏手术的危险性。
(二)主动脉瓣置换术前的瓣膜球囊扩张
上面讲到主动脉瓣球囊扩张的患者随后可以再行瓣膜球囊置换术，大量研究结果表明主动脉瓣膜球囊扩张降低了主动脉瓣置换术的危险度，大多数患者术后可长期无症状生存。但这些研究中，主动脉瓣膜置换术是在瓣膜扩张失败后进行。
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Smedira等报道了严重主动脉瓣狭窄患者主动脉瓣球囊扩张作为随后瓣膜置换术前过度手段的效果，报道的5例患者均有多器官衰竭及严重血流动力学障碍，属于瓣膜置换术的高危患者。球囊扩张迅速改善了血流动力学状况及器官功能，降低了手术的危险性，随后成功地完成了瓣膜置换术而无并发症。这个研究结果表明，如果心力衰竭或低血压以至于瓣膜置换手术危险度增加而不能进行时，瓣膜球囊扩张可作为一个过渡手段。
(三)主动脉瓣球囊扩张在心源性休克中的作用
专门描述主动脉瓣球囊扩张在心源性休克患者中应用的最大研究是Moreno等的研究，共包括21例患者，所有患者均由于有严重的伴发病而不能行急诊瓣膜置换术，主动脉瓣球囊扩张效果显著，收缩压从77 mmHg升至116mmHg，主动脉瓣口面积从0.5 cm2增至0.8cm2(P=0.0001)。心指数从1.84 L/min/m2升至2.24L/min/m2(P=0.006)。9例于住院期死亡，其中2例死于术中；7例死于成功手术之后。手术并发症常见，5例出现血管并发症，1例发生休克、脂肪栓塞和主动脉返流，需要置换瓣膜。12例患者(57%)出院，随访15个月，死亡5例，27个月的生存率为38%。预后改善的唯一预测因子是心脏指数。以上结果表明严重主动脉瓣狭窄合并休克的患者接受主球囊扩张，发病率及死亡率即使在血流动力学状况改善后仍很高。主动脉瓣球囊扩张可作为过渡手段，改善血流动力学状况，降低手术危险度，保证瓣膜置换术的安全进行。
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(四)主动脉瓣球囊扩张对低排量、低压差的作用
严重主动脉瓣狭窄伴左心功能不全的患者，若存在低心排出量和低跨瓣压差，在治疗上有一定困难，可能有部分患者发生了不可逆的心肌功能障碍，进行主动脉瓣手术的患者发病率及死亡率增加。在低心排量、低压差患者中，瓣膜球囊扩张可以区分心脏负荷异常引起的可逆性心肌功能障碍与不可逆心肌功能障碍，主动脉瓣球囊扩张后左室功能改善的患者对瓣膜置换术反应优于瓣膜扩张后无改善的患者。
Nishimura等比较了67例低心排、跨瓣压差低的患者与200例低心排但跨瓣差正常患者行主动脉瓣球囊扩张的效果，结果发现二组瓣口面积的改善无明显差异，低心排、低跨瓣压差患者主动脉瓣压差下降幅度小，持续性血流动力学改善的可能性低，12个月的存活率低于对照组(46%对64%，P本新闻共5页,当前在第4页 1 2 3 4 5, 百拇医药
主动脉瓣球囊扩张后再狭窄的患者若不适合外科手术，可重复主动脉瓣球囊扩张。研究表明重复球囊扩张前后主动脉瓣口绝对面积轻度缩小，即使用较大的球囊或联合球囊。重复瓣膜球囊扩张的再狭窄率仍很高。有一个研究发现，47例患者重复扩张后5个月有66%死亡、置换瓣膜或第三次球囊扩张。组织学研究发现主动脉瓣扩张可引起钙化结节分裂处的细胞纤维增生、骨化，提示球囊瓣膜扩张后有瘢痕形成，所以，大球囊不能取得良好效果，还增加了球囊对瓣膜的损伤，因而导致主动脉瓣自然病程的加速。
十一、主动脉瓣球囊扩张后的瓣膜手术
大多数主动脉瓣球囊扩张后生存的患者于术后1-2年内发生再狭窄，许多患者随后又行瓣膜置换。Johson等报道了45例(占总扩张的25%)此类患者，其中3例因瓣膜扩张未成功而急诊手术，其余42例瓣膜术后平均8个月因再狭窄出现症状而行择期瓣膜手术。当初这些患者是因为属于手术高危人群才选择球囊扩张的，扩张后再置换瓣膜，住院期仅死亡4例，另有3例于术后平均11个月死亡，其余患者术后症状得到长期改善。Lioberman的研究中包括了40例瓣膜球囊扩张后又行瓣膜置换术(占瓣膜扩张总数的24%)的患者，仅有1例在围手术期死亡，术后3年存活率75%，而再狭窄后行重复球囊扩张者为20%，对再狭窄未干预者为13%。大多数瓣膜置换术后的患者长期保持无症状。应当注意的是，这一研究再狭窄的不同治疗分组的随机比较，可能存在着再狭窄患者治疗方案选择的抽样误差。但可以看出高危人群也能安全地完成手术，与瓣膜球囊扩张相比，先扩张瓣膜再置换瓣膜的患者长期无症状生存的可能性更大，虽然这些研究未说明最初的瓣膜扩张降低了手术的风险，但这种潜在的作用不能忽视。
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十二、主动脉瓣球囊扩张与主动脉瓣膜手术的比较
目前尚无比较主动脉瓣球囊扩张与瓣膜置换术疗效的随机试验，仅有一项非随机的比较研究，46例行瓣膜球囊扩张，23例行瓣膜置换或修补术，二组临床及血流动力学参数相同，所有患者均在75岁以上。瓣膜球囊扩张的患者随访22个月，3例(6.5%)术后5天内死亡；另24例(42%)随访期死亡，其中16例是由于心力衰竭复发；16例(35%)在术后平均16个月时置换瓣膜，最后仅有3例(6.5%)未置换瓣膜而生存。瓣膜置换组随访28个月，2例(8.7%)死于围手术期，3例(13%)死于随访期，其余(78%)存活，心功能为NYHAⅠ-Ⅱ级。球囊扩张后患者的1、2和5年的生存率分别是75%、47%和33%。而置换瓣膜者的1、2和4年的生存率分别为83%、75%和75%。尽管这个研究抽样误差不可避免，然而研究结果高度提示，老年患者经皮主动脉瓣球囊扩张的效果远不如主动脉瓣置换术。
十三、主动脉瓣球囊扩张的指征
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(一)非心脏手术前主动脉瓣球囊扩张
严重主动脉瓣狭窄患者在进行非心脏手术时，发生心脏并发症的危险度增加，目前有3个研究描述了严重主动脉瓣狭窄患者在行非心脏手术前行主动脉瓣扩张所起的作用。29例患者中，1例因左室功能障碍和心包填塞死于术中，28例在全麻下或硬膜外麻醉下完成手术，非心脏手术包括主动脉瘤修补、髋骨骨折、剖腹产及开胸手术。球囊扩张改善主动脉瓣压差，增加瓣口面积，患者术中和术后无心力衰竭、低血压、心肌梗死、心律失常或传导异常。仅有1例肠癌手术的患者在术中出现低血压，需要用升压药维持血压，迫使手术中断，不得不行置换主动脉瓣和冠状动脉旁路移植术，之后完成肠癌手术。以上研究结果提示，主动脉瓣球囊扩张可以减低因严重主动脉瓣狭窄而不能进行瓣膜置换术的患者非心脏手术的危险性。
(二)主动脉瓣置换术前的瓣膜球囊扩张
上面讲到主动脉瓣球囊扩张的患者随后可以再行瓣膜球囊置换术，大量研究结果表明主动脉瓣膜球囊扩张降低了主动脉瓣置换术的危险度，大多数患者术后可长期无症状生存。但这些研究中，主动脉瓣膜置换术是在瓣膜扩张失败后进行。
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Smedira等报道了严重主动脉瓣狭窄患者主动脉瓣球囊扩张作为随后瓣膜置换术前过度手段的效果，报道的5例患者均有多器官衰竭及严重血流动力学障碍，属于瓣膜置换术的高危患者。球囊扩张迅速改善了血流动力学状况及器官功能，降低了手术的危险性，随后成功地完成了瓣膜置换术而无并发症。这个研究结果表明，如果心力衰竭或低血压以至于瓣膜置换手术危险度增加而不能进行时，瓣膜球囊扩张可作为一个过渡手段。
(三)主动脉瓣球囊扩张在心源性休克中的作用
专门描述主动脉瓣球囊扩张在心源性休克患者中应用的最大研究是Moreno等的研究，共包括21例患者，所有患者均由于有严重的伴发病而不能行急诊瓣膜置换术，主动脉瓣球囊扩张效果显著，收缩压从77 mmHg升至116mmHg，主动脉瓣口面积从0.5 cm2增至0.8cm2(P=0.0001)。心指数从1.84 L/min/m2升至2.24L/min/m2(P=0.006)。9例于住院期死亡，其中2例死于术中；7例死于成功手术之后。手术并发症常见，5例出现血管并发症，1例发生休克、脂肪栓塞和主动脉返流，需要置换瓣膜。12例患者(57%)出院，随访15个月，死亡5例，27个月的生存率为38%。预后改善的唯一预测因子是心脏指数。以上结果表明严重主动脉瓣狭窄合并休克的患者接受主球囊扩张，发病率及死亡率即使在血流动力学状况改善后仍很高。主动脉瓣球囊扩张可作为过渡手段，改善血流动力学状况，降低手术危险度，保证瓣膜置换术的安全进行。
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(四)主动脉瓣球囊扩张对低排量、低压差的作用
严重主动脉瓣狭窄伴左心功能不全的患者，若存在低心排出量和低跨瓣压差，在治疗上有一定困难，可能有部分患者发生了不可逆的心肌功能障碍，进行主动脉瓣手术的患者发病率及死亡率增加。在低心排量、低压差患者中，瓣膜球囊扩张可以区分心脏负荷异常引起的可逆性心肌功能障碍与不可逆心肌功能障碍，主动脉瓣球囊扩张后左室功能改善的患者对瓣膜置换术反应优于瓣膜扩张后无改善的患者。
Nishimura等比较了67例低心排、跨瓣压差低的患者与200例低心排但跨瓣差正常患者行主动脉瓣球囊扩张的效果，结果发现二组瓣口面积的改善无明显差异，低心排、低跨瓣压差患者主动脉瓣压差下降幅度小，持续性血流动力学改善的可能性低，12个月的存活率低于对照组(46%对64%，P本新闻共5页,当前在第4页 1 2 3 4 5, 百拇医药