主动脉瓣瓣膜球囊扩张
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2005年11月9日
三、主动脉瓣球囊扩张的进展：
青少年和儿童先天性主动脉瓣狭窄是非钙化瓣膜联合部融合造成的，瓣膜置换术不适合这个年龄组，而直视下连合部切开术危险性低，能明显改善血流动力学状况，是较好的外科手段。鉴于瓣膜狭窄的原因是联合部的融合，而外科手术有效，主动脉瓣球囊扩张作为一种非外科手术替代疗法由此而生。
在1984年发表了一项有关经皮主动脉瓣球囊扩张研究，该研究包括23例患有先天性主动脉瓣狭窄的儿童和青少年，年龄2-17岁，瓣膜球囊扩张采用股动脉穿刺逆行法，球囊直径10-20mm，结果是主动脉瓣跨瓣压差从113mmHg降至32mmHg，而心输出量无改变。随后另一项研究证实经皮主动脉瓣球囊扩张对年轻成人有良好效果，随访38个月，58%的患者无意外事件生存。
因为瓣膜球囊扩张在儿科应用取得了良好效果，之后开始治疗主动脉瓣钙化所致的狭窄。1986年第一次报道了瓣膜球囊扩张在成年患者应用成功的病例，手术对象是3例老年主动脉瓣钙化性狭窄的患者，术后主动脉瓣口面积增加0.5-0.8cm2，主动脉瓣跨瓣压差从75mmHg下降至33mmHg，所有患者症状得到改善.随后，Mckay也对二例(93岁和85岁)钙化性主动脉瓣狭窄患者实施了瓣膜球囊扩张，球囊直径12-18mm，术后主动脉瓣口面积增加，跨瓣压差下降，症状改善，其中一例左室功能显著改善。尽管可能有瓣膜撕裂或栓塞，但未发现血栓或主动脉瓣返流的增加。
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四、主动脉瓣球囊扩张的机制：
为了分析主动脉瓣球囊扩张的安全性、有效性和机制，Safian等在换瓣术前对6例患者进行了瓣膜球囊扩张，另外还对33例尸解标本进行球囊扩张，研究结果显示：退行性变28例，双叶瓣钙化8例，风湿性瓣膜病3例。病因的分布与目前的研究结果一致，即退行性钙化性主动脉瓣狭窄是需要瓣膜置换的最常见的原因。在尸体标本中所用球囊直径15-25mm，扩张所采用的球囊直径为18-20mm。球囊扩张导致瓣叶活动度及瓣口直径的增加。扩张的结果是：16个瓣膜为小叶内钙化结节的撕裂，5个瓣膜为联合部的分离，12个瓣膜出现明显的隐性撕裂(延伸)。未出现钙化碎片脱落、瓣膜破裂和中叶的撕裂。仅有一个尸解标本瓣膜小叶由于所用球囊过大而撕脱。以上研究得出结论，瓣膜球囊扩张的机制有多种，哪一种机制占优势取决于不同的病因。球囊扩张后栓塞和急性返流并不常见。
以上研究提示，在国外需行扩张的主动脉瓣狭窄最常见的原因是退行性钙化，球囊扩张的主要机制是小叶内钙化结节的撕裂和小叶的延伸。以上机制研究结果提示瓣膜球囊扩张可能对瓣口面积有短暂的轻度改善，这一推测在以后的临床试验中得到了证实。
, 百拇医药
五、操作技术
Cribior和Mckay最初的报道里，瓣膜球囊扩张是通过股动脉逆行法进行的，常用的单球囊的直径是20mm，体格小或瘦弱的患者可适当减小。球囊加压后若无"腰部"出现或主动脉瓣压差无明显下降，采用较大的球囊可能产生良好的效果。
目前经皮股动脉逆行插入法经过改良产生数种新方法，如Black和Palacios提出的前向穿间隔方法，主要用于严重的髂动脉阻塞性疾病、髂动脉迂曲或股动脉瘤。肱动脉逆行方法也可用于以上情况，但必须非常小心的进行，避免过大的球囊损伤肱动脉。Dorros等推出一种双囊技术，经股动脉或联合应用股动脉和肱动脉。双囊技术的联合球囊直径大于单囊技术最大的球囊直径。有关主动脉瓣双球囊扩张技术的研究结果显示，该技术能获得较大的瓣口面积，但再狭窄率与单球囊技术相同。
六、主动脉瓣球囊扩张的早期结果
, 百拇医药 (一)单中心研究
最初几年，有几个大规模单中心的研究报道，Cribier报道了92例(平均75岁)有症状的主动脉瓣狭窄患者，瓣膜扩张后，主动脉瓣跨瓣压差从75mmHg下降至30mmHg，主动脉瓣口面积从0.5cm7增加至0.9cm2，左室射血分数升至51%，大多数患者症状改善，住院期间死亡3例，远期死亡8例。Safin对170例主动脉瓣狭窄患者行瓣膜球囊扩张，168例成功，平均瓣口面积增加(0.6-0.9cm2)，心输出量增加(4.6-4.8L/min)，主动脉瓣压差下降(71-36mmHg)(P0.05)。二组年龄、冠状动脉病变范围、心肌梗死病史及术前术后主动脉瓣口面积无差异。然而，射血分数无改善的患者收缩期最大室壁压力和左室内径大于改善者，术后射血分数没有增加可能是由于心肌梗死病史或长期的主动脉瓣狭窄引起心肌收缩功能不可逆损伤所致。Davidson等研究发现，在短期随访时，射血分数小于45%的患者术后左室功能有持续性改善者不足50%。
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青少年和儿童先天性主动脉瓣狭窄是非钙化瓣膜联合部融合造成的，瓣膜置换术不适合这个年龄组，而直视下连合部切开术危险性低，能明显改善血流动力学状况，是较好的外科手段。鉴于瓣膜狭窄的原因是联合部的融合，而外科手术有效，主动脉瓣球囊扩张作为一种非外科手术替代疗法由此而生。
在1984年发表了一项有关经皮主动脉瓣球囊扩张研究，该研究包括23例患有先天性主动脉瓣狭窄的儿童和青少年，年龄2-17岁，瓣膜球囊扩张采用股动脉穿刺逆行法，球囊直径10-20mm，结果是主动脉瓣跨瓣压差从113mmHg降至32mmHg，而心输出量无改变。随后另一项研究证实经皮主动脉瓣球囊扩张对年轻成人有良好效果，随访38个月，58%的患者无意外事件生存。
因为瓣膜球囊扩张在儿科应用取得了良好效果，之后开始治疗主动脉瓣钙化所致的狭窄。1986年第一次报道了瓣膜球囊扩张在成年患者应用成功的病例，手术对象是3例老年主动脉瓣钙化性狭窄的患者，术后主动脉瓣口面积增加0.5-0.8cm2，主动脉瓣跨瓣压差从75mmHg下降至33mmHg，所有患者症状得到改善.随后，Mckay也对二例(93岁和85岁)钙化性主动脉瓣狭窄患者实施了瓣膜球囊扩张，球囊直径12-18mm，术后主动脉瓣口面积增加，跨瓣压差下降，症状改善，其中一例左室功能显著改善。尽管可能有瓣膜撕裂或栓塞，但未发现血栓或主动脉瓣返流的增加。
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四、主动脉瓣球囊扩张的机制：
为了分析主动脉瓣球囊扩张的安全性、有效性和机制，Safian等在换瓣术前对6例患者进行了瓣膜球囊扩张，另外还对33例尸解标本进行球囊扩张，研究结果显示：退行性变28例，双叶瓣钙化8例，风湿性瓣膜病3例。病因的分布与目前的研究结果一致，即退行性钙化性主动脉瓣狭窄是需要瓣膜置换的最常见的原因。在尸体标本中所用球囊直径15-25mm，扩张所采用的球囊直径为18-20mm。球囊扩张导致瓣叶活动度及瓣口直径的增加。扩张的结果是：16个瓣膜为小叶内钙化结节的撕裂，5个瓣膜为联合部的分离，12个瓣膜出现明显的隐性撕裂(延伸)。未出现钙化碎片脱落、瓣膜破裂和中叶的撕裂。仅有一个尸解标本瓣膜小叶由于所用球囊过大而撕脱。以上研究得出结论，瓣膜球囊扩张的机制有多种，哪一种机制占优势取决于不同的病因。球囊扩张后栓塞和急性返流并不常见。
以上研究提示，在国外需行扩张的主动脉瓣狭窄最常见的原因是退行性钙化，球囊扩张的主要机制是小叶内钙化结节的撕裂和小叶的延伸。以上机制研究结果提示瓣膜球囊扩张可能对瓣口面积有短暂的轻度改善，这一推测在以后的临床试验中得到了证实。
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五、操作技术
Cribior和Mckay最初的报道里，瓣膜球囊扩张是通过股动脉逆行法进行的，常用的单球囊的直径是20mm，体格小或瘦弱的患者可适当减小。球囊加压后若无"腰部"出现或主动脉瓣压差无明显下降，采用较大的球囊可能产生良好的效果。
目前经皮股动脉逆行插入法经过改良产生数种新方法，如Black和Palacios提出的前向穿间隔方法，主要用于严重的髂动脉阻塞性疾病、髂动脉迂曲或股动脉瘤。肱动脉逆行方法也可用于以上情况，但必须非常小心的进行，避免过大的球囊损伤肱动脉。Dorros等推出一种双囊技术，经股动脉或联合应用股动脉和肱动脉。双囊技术的联合球囊直径大于单囊技术最大的球囊直径。有关主动脉瓣双球囊扩张技术的研究结果显示，该技术能获得较大的瓣口面积，但再狭窄率与单球囊技术相同。
六、主动脉瓣球囊扩张的早期结果
, 百拇医药 (一)单中心研究
最初几年，有几个大规模单中心的研究报道，Cribier报道了92例(平均75岁)有症状的主动脉瓣狭窄患者，瓣膜扩张后，主动脉瓣跨瓣压差从75mmHg下降至30mmHg，主动脉瓣口面积从0.5cm7增加至0.9cm2，左室射血分数升至51%，大多数患者症状改善，住院期间死亡3例，远期死亡8例。Safin对170例主动脉瓣狭窄患者行瓣膜球囊扩张，168例成功，平均瓣口面积增加(0.6-0.9cm2)，心输出量增加(4.6-4.8L/min)，主动脉瓣压差下降(71-36mmHg)(P0.05)。二组年龄、冠状动脉病变范围、心肌梗死病史及术前术后主动脉瓣口面积无差异。然而，射血分数无改善的患者收缩期最大室壁压力和左室内径大于改善者，术后射血分数没有增加可能是由于心肌梗死病史或长期的主动脉瓣狭窄引起心肌收缩功能不可逆损伤所致。Davidson等研究发现，在短期随访时，射血分数小于45%的患者术后左室功能有持续性改善者不足50%。
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