TCT 2005年会的新视点
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药物洗脱支架面临的挑战
尽管药物洗脱支架(DES)在当今研究中其安全性及临床有效性得到广泛认可,但其不良事件仍屡有报道并不断攀升,如支架早期及晚期血栓形成、新生内膜延迟愈合、晚期血管舒缩运动功能不良、支架贴壁不良及支架断裂。
在2005年TCT会议上,来自荷兰鹿特丹心胸中心的Serruys教授探讨了DES安全性的相关问题。他认为,支架内血栓形成是一种严重的并发症,但是相关试验中血栓发生率非常低,早期及晚期血栓形成发生率加起来仅有1.5%。
在支架内血栓形成方面,Serruys教授认为,虽然DES发生率略高于裸支架,令人感到沮丧,但幸而差异无显著性。DES的另一个潜在问题是DES的内膜增生,然而综合分析数个试验结果发现,累积的靶病变血运重建率(TLR)并没有随之增加,从而证实内膜的增殖并没有带来再狭窄率的增高。实际上,所有雷帕霉素洗脱支架和紫杉醇洗脱支架的TLR和靶血管血运重建率(TVR)都较裸支架显著降低。
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另一个问题是血管舒缩运动功能不良,近来有学者报告,在置入DES的患者中存在晚期血管舒缩运动功能不良现象。Serruys教授认为,该结果应该在更大样本的群体中得到证实并应更加严格明确其临床定义。血管舒缩运动功能失调可能的影响因素包括:动脉粥样硬化、内膜增生以及静息心绞痛。一些试验曾显示DES出现略高的支架贴壁不良现象,尽管尚未有明确数据,但这无疑增加了不良事件发生的危险性,如动脉瘤或支架内血栓形成。同时,支架断裂也是对患者造成隐患的另一并发症。
尽管DES出现了一些令人担忧的问题,但Serruys教授认为其总的不良事件发生率还是很低的。他指出,在未来的几年中,收集关于DES长期应用的试验结果是一项重要的工作,以确保人们能够充分理解有关DES的理论。
ISAR-COOL研究表明:急性冠脉综合征患者接受PCI治疗越早越好
10月18日,来自德国的Kastrati教授公布了ISAR-COOL临床试验的最新结果。该试验证明,与早期PCI治疗方案相比,急性冠脉综合征(ACS)患者延迟PCI治疗将会导致死亡率的增加。
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ISAR-COOL试验对比观察了400例非ST段抬高的急性冠脉综合征患者在接受上述两种不同治疗策略后的临床效果。试验将患者随机分为两组:早期干预组的患者在发病6小时内接受PCI治疗,而延迟干预组的患者在接受药物治疗72~120小时后再接受PCI治疗,其中早期干预组的患者接受PCI治疗的时间平均为发病后2.5小时,延迟干预组的患者于发病平均84小时后接受PCI治疗。术后30天的观察结果显示,与接受早期PCI治疗相比,延迟PCI治疗会使患者的死亡率明显增加(5.9%对11.6%),而且在术后6个月时这种差异依然存在。进一步的分析显示,延迟干预组患者的大多数不良事件发生于介入治疗术前这段时间。
目前有观点认为,ACS患者在采用药物治疗一段时间待病情缓和后再接受PCI治疗能够减少患者的手术风险,因此这种治疗方案与早期PCI治疗相比可能会使患者受益更大。但ISAR-COOL试验以客观的数据否定了上述观点,同时说明延迟PCI治疗只会增加急性冠脉综合征患者的死亡率。这也明确告诉我们,对于急性冠脉综合征患者,应毫不犹豫地选择行早期PCI治疗。
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颈动脉病变的曙光:颈动脉支架大放异彩
颈动脉支架的应用是治疗颈动脉病变的新进展。在第一枚颈动脉支架成功置入之前,动脉内膜切除术是颈动脉病变的唯一治疗方法。但据美国克利夫兰临床医疗中心Yadav教授的报告,该方法尚未使临床不良事件发生率降至理想水平。
一些有关颈动脉支架的重要临床试验为使用不同材料的随机或非随机的研究,如SAPPHIRE、ARCHeR、MAVERICK 以及SECURITY等。荟萃研究的结果显示,对于高危和常规有症状的颈动脉疾病患者来说,放置颈动脉支架可能是最佳的选择。 对各种颈动脉支架的荟萃分析表明,随着技术的不断成熟以及医生经验的累积,不良事件发生率在逐步下降。尽管对于颈动脉支架能够降低不良事件的发生率下结论还为时尚早,但已有对6000余例患者的荟萃分析结果显示,对于有支架保护和无支架保护的两组人群,其30天卒中、心肌梗死、死亡的发生率有显著差异(2.64%对6.11%,P=00012)。Matthias对20项已完成和正在进行的关于颈动脉狭窄疾病的研究进行了汇总分析,一些研究表明,接受支架治疗患者的复发率甚至低于颈动脉内膜剥脱术。
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有关颈动脉支架的更多临床试验尚在进行中。实践证明,在严格把握适应证以及选择合适的影像显影模式的前提下,颈动脉支架较动脉内膜切除术在血栓保护方面呈现出不可比拟的优势。
瓣膜病的新希望
曾参加过TCT 2004年会议的介入治疗专家们仍清晰地记得,在主动脉瓣置入术的演示中,当大会主席沉痛地宣布手术失败的消息时,与会代表们都感到十分无奈。尽管专家们应用了世界上最先进的技术和设备,仍不能解决主动脉瓣置入的难题。即使尽到了医生的天职,心中也充满遗憾。
而随后的一年时间里,主动脉瓣置入技术得到了突飞猛进的发展。TCT 2005会议期间,Grube教授在德国锡格堡心脏中心现场成功演示了一个经皮主动脉瓣置入术,使与会代表为之振奋。Grube指出,在主动脉瓣疾病这个富有挑战性的介入手术上,与心外科医生合作极为重要。他强调说:“由于瓣膜置入术在介入心脏病学领域经验还不丰富,所以内外科医师合作尤为重要。”, http://www.100md.com