脊髓损伤致尿潴留患者15例的护理体会
【摘要】 目的 研究探讨对脊髓损伤致尿潴留患者的有效护理方法。方法 利用2002年1月～2004年12月间15例脊髓损伤致尿潴留患者的临床资料及护理经验，探究分析脊髓损伤不同阶段、不同部位及不同程度所采取的不同护理方法及其效果。结果 15例早期均留置Foley尿管持续引流尿液，后期 6例持续留置尿管间歇开放，9例间歇插管导尿，同时应用物理疗法诱发逼尿肌反射，并训练病人增加腹压协助排尿。恢复自主排尿时间：伤后3个月13例，伤后半年2例；无转泌尿外科继续治疗者。结论 在脊髓损伤所致尿潴留的护理中，只要适时合理地运用导尿技术，正确指导病人给予有效的协助与配合，绝大多数患者可以恢复自主排尿功能，并可有效预防并发症。
【关键词】 脊髓损伤；尿潴留；护理
因脊髓损伤致尿潴留，不仅给患者的日常生活带来痛苦，更严重的是会引起尿路感染，甚至导致死亡。因此，恢复患者的膀胱功能一直是临床康复的首要任务。鉴此，我们利用2002年1月～2004年12月间15例病患者的临床资料及护理经验，在临床实践中探究分析脊髓损伤致尿潴留的不同情况采取不同护理方法，结果是绝大多数病人伤后3个月恢复自主排尿功能，未发生严重泌尿系统并发症，具体情况如下。1 临床资料
病患者15例，男8例，女7例；年龄16～71岁，平均41岁。脊髓圆锥以上部损伤11例；后期主要采用持续留置尿管间歇开放法，脊髓圆锥部损伤4例，后期则主要采用间歇插管导尿，辅加物理刺激法。全部病例均为骨折脱位所致的脊髓损伤。随诊时间6个月～2年，平均1年3个月。
2 护理方法
应该经常和病人谈心，解除病人的思想顾虑，令其保持心情舒畅；在饮食方面嘱咐病人多吃粗纤维食物及水果；导尿管应定期开放，以便训练膀胱逼尿肌的自主运动，拔除导尿管的患者，应定时按压腹部进行排尿。
2.1 尿潴留的原因 骨折脱位常常合并有脊髓损伤。脊髓圆锥为排尿的脊髓反射中枢(S2～4 )所在部。脊髓圆锥以上脊髓损伤的截瘫患者，由于尿道外括约肌失去上神经元控制，处于收缩紧闭状态，进而导致尿液排放受阻性尿潴留。脊髓圆锥损伤的患者，骶髓低级中枢反射弧被中断，膀胱处于失神经支配状态充盈感消失，逼尿肌过度伸张无力，致使残余尿量增加而引起尿潴留[1]。
2.2 选择合适的尿液引流方式 在受伤截瘫2周后，15例患者均留置Fodey尿管持续引流尿液。随着脊髓休克和自律神经系统的恢复，11例排尿中枢以上脊髓损伤选择继续留置Fodey尿管的患者，改为间歇性开放；4例脊髓排尿中枢段损伤的患者选择间歇性导尿。
2.3 持续留置尿管须注意的事项 留置尿管可能发生以下并发症：泌尿、生殖器感染；血尿；膀胱结石、尿道狭窄；膀胱容量减小；阴茎糜烂；输尿管结石等。针对以上并发症，护理过程中应严格无菌操作，选择与患者尿道口相适应的Fodey尿管，应用密闭式引流方式，保证Fodey尿管的持续通畅。尿袋外口不能接触地面，且尿袋的位置一定要低于膀胱，避免拿倒尿袋，使得尿液倒流，增加污染机会。每日用生理盐水、棉球或温开水拭除尿道口及尿管上的分泌物，鼓励患者多饮水，1500～2500ml/d，同时给予口服维生素C 1～2g/d，以酸化尿液，氧氟沙星0.2g，2次/d，预防尿道感染，持续留置尿管时间一般不超过1个月，若病情必需应每月更换一次留置尿管。
2.4 Foley尿管间歇性开放 11例圆锥以上脊髓损伤的患者，因排尿中枢失去上神经元的控制，逼尿肌反射亢进，膀胱内压增高，易发生膀胱输尿管反流。故脊髓休克期后仍然留置尿管。平时钳夹关闭，每3～4h或膀胱区膨隆，或患者有尿意后开放尿管一次，排空膀胱。该方法可以防止膀胱容量变小，同时定时充盈膀胱，有助于自主排尿功能的建立和恢复。
2.5 间歇性导尿 用于4例因脊髓排尿中枢受损造成逼尿肌不能收缩，膀胱内尿液潴留，需靠外界力量协助排尿的患者。在适应范围内，间歇性导尿优于持续性留置导尿，可降低感染率，减少膀胱结石的发生，避免膀胱挛缩，促进逼尿肌反射的早期恢复。我们每3～4h或膀胱区膨隆或患者有尿意后导尿，多选择14Fr的Foley尿管。操作过程中应严格遵循无菌操作，动作轻柔避免尿道感染或损伤。间歇导管插入的同时，顺便监测膀胱压力，对了解膀胱张力和容量有重要参考价值。
2.6 膀胱的冲洗 我们不把膀胱冲洗作为常规的护理方法，膀胱冲洗在某些程度上破坏了密闭的引流系统，如不能确保冲洗过程中的无菌状态，反而成为细菌入侵的一个途径。膀胱冲洗主要用于以下情况：尿液混浊，沉淀物较多时；膀胱出血时，清除凝血块或沉淀物，防止Foley尿管堵塞，并有利于止血；发生膀胱感染时，冲洗可稀释膀胱内的脓尿，降低膀胱内尿液的细菌浓度，有利于感染的控制。
2.7 尿袋的更换 多次拔出尿袋，在Foley尿管内的接头有增加感染的可能，因此，尿袋也不要勤换，5～7d更换一次为宜。
2.8 诱发逼尿肌反射 11例圆锥以上脊髓损伤的患者，因脊髓排尿中枢失去脊髓上神经元的控制，逼尿肌反射亢进，尿道外括约肌不能舒张。故每一次间歇性开放Foley尿管前，先用各种辅助方法进行膀胱训练，设法寻找刺激排尿反射的扳击点，如叩击耻骨上区、摩擦大腿内侧、牵拉阴毛、挤压阴茎头、扩张肛门等，以诱发逼尿肌收缩，尿道外括约肌舒张。
2.9 外力增加腹压排尿 4例脊髓圆锥部损伤的患者，因反射中枢功能障碍致使膀胱逼尿肌无反射。故我们在患者膀胱充盈后用拳头自上而下挤压下腹，协助患者增加腹压排尿，注意不能直接挤压膀胱，以免膀胱内压力骤升，使尿液经输尿管反流至肾脏形成肾积水。
2.10 停止留置Foley尿管间歇性开放或间歇性导尿的时机选择 当患者出现自发性排尿反射后，常因仍不能将膀胱排空需继续留置Foley尿管间歇性开放或间歇性导尿，可根据排尿恢复情况及排除尿量而延长间隔时间。当残余尿<100ml或为膀胱容量的20%～30%以下时，可以拔出留置Foley尿管或停止间歇性导尿。
3 护理结果
15例病患者早期均留置Foley尿管持续引流尿液；后期11例行持续留置尿管间歇开放；4例行间歇性导尿，同时应用物理方法诱发逼尿肌反射，训练病人增加腹压协助排尿。恢复自主排尿时间，伤后3个月13例，伤后6个月2例，无转泌尿外科继续治疗者。所有病患者未发生严重泌尿系统并发症。
4 讨论
我们在临床实践中体会到病人尿潴留的形式与脊髓损伤的时期(初期或后期)、部位(圆锥或以上)和程度(完全或部分)有一定关系[2]。护理中要针对上述综合情况、分析尿潴留的具体原因，采取相应的排尿方法收效才好。此次抽取的病例伤后3个月自主排尿率达89.77%(79/88)。尽管有学者认为Crede按压法易引起输尿管扩张、肾积水，甚至肾脏损害等并发症，但在此次抽取的病例中却未发现，我们分析上述并发症的发生，可能除了操作手法不当因素外，还可能由于没有掌握好操作时机。我们在为病人行间歇排尿的同时，测试其膀胱压力，对全面动态了解瘫痪膀胱的肌力和容量及病情演变趋势都有帮助。对脊髓损伤所致的尿潴留，若不予及时插尿管引流将会引起膀胱过度膨胀，无张力性扩大；若插尿管放任引流，则会造成膀胱容量过少、挛缩性收小[3]。我们在护理中，针对脊髓损伤不同情况，采取不同的导尿方式和管理方法，避免了上述情况的发生。此次抽取的15例证实效果满意，值得广大同行在临床护理工作中参考。
【参考文献】
1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.第二版.北京：人民军医出版社，2003，632.
2 刘智，胥少汀.脊髓损伤后膀胱功能的评价与修复.中华外科杂志，1997，35(3)：189.
3 Ferguson CL.Bladder pressure monitoring during intermittent catheteri-zation：a comparsion of gauges and methods.Neurourol Urodyn，2003，22(3)：250-254.
作者单位： 510800 广东广州，广州市花都区中医院脊柱科
(编辑：秋 实), 百拇医药(江秀英)
【关键词】 脊髓损伤；尿潴留；护理
因脊髓损伤致尿潴留，不仅给患者的日常生活带来痛苦，更严重的是会引起尿路感染，甚至导致死亡。因此，恢复患者的膀胱功能一直是临床康复的首要任务。鉴此，我们利用2002年1月～2004年12月间15例病患者的临床资料及护理经验，在临床实践中探究分析脊髓损伤致尿潴留的不同情况采取不同护理方法，结果是绝大多数病人伤后3个月恢复自主排尿功能，未发生严重泌尿系统并发症，具体情况如下。1 临床资料
病患者15例，男8例，女7例；年龄16～71岁，平均41岁。脊髓圆锥以上部损伤11例；后期主要采用持续留置尿管间歇开放法，脊髓圆锥部损伤4例，后期则主要采用间歇插管导尿，辅加物理刺激法。全部病例均为骨折脱位所致的脊髓损伤。随诊时间6个月～2年，平均1年3个月。
2 护理方法
应该经常和病人谈心，解除病人的思想顾虑，令其保持心情舒畅；在饮食方面嘱咐病人多吃粗纤维食物及水果；导尿管应定期开放，以便训练膀胱逼尿肌的自主运动，拔除导尿管的患者，应定时按压腹部进行排尿。
2.1 尿潴留的原因 骨折脱位常常合并有脊髓损伤。脊髓圆锥为排尿的脊髓反射中枢(S2～4 )所在部。脊髓圆锥以上脊髓损伤的截瘫患者，由于尿道外括约肌失去上神经元控制，处于收缩紧闭状态，进而导致尿液排放受阻性尿潴留。脊髓圆锥损伤的患者，骶髓低级中枢反射弧被中断，膀胱处于失神经支配状态充盈感消失，逼尿肌过度伸张无力，致使残余尿量增加而引起尿潴留[1]。
2.2 选择合适的尿液引流方式 在受伤截瘫2周后，15例患者均留置Fodey尿管持续引流尿液。随着脊髓休克和自律神经系统的恢复，11例排尿中枢以上脊髓损伤选择继续留置Fodey尿管的患者，改为间歇性开放；4例脊髓排尿中枢段损伤的患者选择间歇性导尿。
2.3 持续留置尿管须注意的事项 留置尿管可能发生以下并发症：泌尿、生殖器感染；血尿；膀胱结石、尿道狭窄；膀胱容量减小；阴茎糜烂；输尿管结石等。针对以上并发症，护理过程中应严格无菌操作，选择与患者尿道口相适应的Fodey尿管，应用密闭式引流方式，保证Fodey尿管的持续通畅。尿袋外口不能接触地面，且尿袋的位置一定要低于膀胱，避免拿倒尿袋，使得尿液倒流，增加污染机会。每日用生理盐水、棉球或温开水拭除尿道口及尿管上的分泌物，鼓励患者多饮水，1500～2500ml/d，同时给予口服维生素C 1～2g/d，以酸化尿液，氧氟沙星0.2g，2次/d，预防尿道感染，持续留置尿管时间一般不超过1个月，若病情必需应每月更换一次留置尿管。
2.4 Foley尿管间歇性开放 11例圆锥以上脊髓损伤的患者，因排尿中枢失去上神经元的控制，逼尿肌反射亢进，膀胱内压增高，易发生膀胱输尿管反流。故脊髓休克期后仍然留置尿管。平时钳夹关闭，每3～4h或膀胱区膨隆，或患者有尿意后开放尿管一次，排空膀胱。该方法可以防止膀胱容量变小，同时定时充盈膀胱，有助于自主排尿功能的建立和恢复。
2.5 间歇性导尿 用于4例因脊髓排尿中枢受损造成逼尿肌不能收缩，膀胱内尿液潴留，需靠外界力量协助排尿的患者。在适应范围内，间歇性导尿优于持续性留置导尿，可降低感染率，减少膀胱结石的发生，避免膀胱挛缩，促进逼尿肌反射的早期恢复。我们每3～4h或膀胱区膨隆或患者有尿意后导尿，多选择14Fr的Foley尿管。操作过程中应严格遵循无菌操作，动作轻柔避免尿道感染或损伤。间歇导管插入的同时，顺便监测膀胱压力，对了解膀胱张力和容量有重要参考价值。
2.6 膀胱的冲洗 我们不把膀胱冲洗作为常规的护理方法，膀胱冲洗在某些程度上破坏了密闭的引流系统，如不能确保冲洗过程中的无菌状态，反而成为细菌入侵的一个途径。膀胱冲洗主要用于以下情况：尿液混浊，沉淀物较多时；膀胱出血时，清除凝血块或沉淀物，防止Foley尿管堵塞，并有利于止血；发生膀胱感染时，冲洗可稀释膀胱内的脓尿，降低膀胱内尿液的细菌浓度，有利于感染的控制。
2.7 尿袋的更换 多次拔出尿袋，在Foley尿管内的接头有增加感染的可能，因此，尿袋也不要勤换，5～7d更换一次为宜。
2.8 诱发逼尿肌反射 11例圆锥以上脊髓损伤的患者，因脊髓排尿中枢失去脊髓上神经元的控制，逼尿肌反射亢进，尿道外括约肌不能舒张。故每一次间歇性开放Foley尿管前，先用各种辅助方法进行膀胱训练，设法寻找刺激排尿反射的扳击点，如叩击耻骨上区、摩擦大腿内侧、牵拉阴毛、挤压阴茎头、扩张肛门等，以诱发逼尿肌收缩，尿道外括约肌舒张。
2.9 外力增加腹压排尿 4例脊髓圆锥部损伤的患者，因反射中枢功能障碍致使膀胱逼尿肌无反射。故我们在患者膀胱充盈后用拳头自上而下挤压下腹，协助患者增加腹压排尿，注意不能直接挤压膀胱，以免膀胱内压力骤升，使尿液经输尿管反流至肾脏形成肾积水。
2.10 停止留置Foley尿管间歇性开放或间歇性导尿的时机选择 当患者出现自发性排尿反射后，常因仍不能将膀胱排空需继续留置Foley尿管间歇性开放或间歇性导尿，可根据排尿恢复情况及排除尿量而延长间隔时间。当残余尿<100ml或为膀胱容量的20%～30%以下时，可以拔出留置Foley尿管或停止间歇性导尿。
3 护理结果
15例病患者早期均留置Foley尿管持续引流尿液；后期11例行持续留置尿管间歇开放；4例行间歇性导尿，同时应用物理方法诱发逼尿肌反射，训练病人增加腹压协助排尿。恢复自主排尿时间，伤后3个月13例，伤后6个月2例，无转泌尿外科继续治疗者。所有病患者未发生严重泌尿系统并发症。
4 讨论
我们在临床实践中体会到病人尿潴留的形式与脊髓损伤的时期(初期或后期)、部位(圆锥或以上)和程度(完全或部分)有一定关系[2]。护理中要针对上述综合情况、分析尿潴留的具体原因，采取相应的排尿方法收效才好。此次抽取的病例伤后3个月自主排尿率达89.77%(79/88)。尽管有学者认为Crede按压法易引起输尿管扩张、肾积水，甚至肾脏损害等并发症，但在此次抽取的病例中却未发现，我们分析上述并发症的发生，可能除了操作手法不当因素外，还可能由于没有掌握好操作时机。我们在为病人行间歇排尿的同时，测试其膀胱压力，对全面动态了解瘫痪膀胱的肌力和容量及病情演变趋势都有帮助。对脊髓损伤所致的尿潴留，若不予及时插尿管引流将会引起膀胱过度膨胀，无张力性扩大；若插尿管放任引流，则会造成膀胱容量过少、挛缩性收小[3]。我们在护理中，针对脊髓损伤不同情况，采取不同的导尿方式和管理方法，避免了上述情况的发生。此次抽取的15例证实效果满意，值得广大同行在临床护理工作中参考。
【参考文献】
1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.第二版.北京：人民军医出版社，2003，632.
2 刘智，胥少汀.脊髓损伤后膀胱功能的评价与修复.中华外科杂志，1997，35(3)：189.
3 Ferguson CL.Bladder pressure monitoring during intermittent catheteri-zation：a comparsion of gauges and methods.Neurourol Urodyn，2003，22(3)：250-254.
作者单位： 510800 广东广州，广州市花都区中医院脊柱科
(编辑：秋 实), 百拇医药(江秀英)