腹腔镜脾脏切除围手术期护理
【摘要】 目的 探讨腹腔镜脾脏切除术(LS)的围手术期护理。方法 总结2001年以来6例LS患者的围手术期护理措施(包括术前准备、术中配合及术后护理)及病例资料。结果 6例患者都取得满意的手术治疗效果，无并发症发生，术后均痊愈出院，平均术后住院6.5天。结论 LS具有创伤小、恢复快、住院期短等优点。患者的合理选择，术前的充分准备、心理护理，术中的护理与配合，术后饮食、体位、引流管等的护理，以及对手术后可能出现的并发症，如出血、皮下气肿、气胸、恶心呕吐等进行预防性处理和监护是手术成功的基础。
【关键词】 腹腔镜；脾切除；护理
随着微创技术的发展，腹腔镜在外科的应用范围逐渐扩大，腹腔镜脾脏切除术(LS)具有创伤小、术后胃肠功能影响小、术后病情轻、恢复快、住院期短等优点[1]，在全国诸多医院都已开展。我院从2001年起共施行LS术6例，通过手术前后的综合治疗及完善的围手术期护理，6例患者均取得满意的手术治疗效果，无并发症发生，术后均痊愈出院，术后平均住院6.5天。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 病例选择 正确地选择适合做LS的患者与手术成败关系很大，故要充分了解LS的适应证和禁忌证。结合文献LS目前的适应证为：(1)脾囊肿，脾血管瘤等脾良性肿瘤须行脾脏切除的疾病。(2)与脾功能亢进有关的血液病行脾切除术者。(3)门脉高压、脾亢、无明显食管胃底静脉曲张者。(4)外伤性脾破裂患者生命体征稳定，估计出血不迅猛者。(5)B超提示脾脏直径≤15cm者。(6)脾脏周围或腹腔无广泛粘连者。LS的禁忌证：(1)重要器官功能不全，难以耐受麻醉；(2)有明显的凝血机制障碍；(3)膈疝；(4)急性腹膜炎，有左上腹手术史；(5)脾脓肿；(6)中晚期妊娠。
1.2 一般资料 本组6例，男4例，女2例，年龄38~69岁。其中3例为门脉高压脾功能亢进症，1例为脾脏多发占位，1例为特发性血小板减少性紫癜合并糖尿病，1例为脾脏血管瘤。对门脉高压、脾功能亢进症入院后给予护肝、输白蛋白、补充维生素K1等支持对症处理，使肝功能恢复到Child A级或接近A级。对合并糖尿病患者，术前用胰岛素控制血糖，静脉应用肾上腺皮质激素(氢化可的松)，术中常规应用氢化可的松及监测血糖。术前使用抗生素。脾脏占位及脾脏血管瘤同普通术前准备。
1.3 手术方法 在气管插管+静脉复合麻醉下，采用右侧斜卧位，头侧抬高15°，使用3个10mm和1个12mm套管，分别置于剑突下，剑突和脐连线中下1/3处，左锁骨中线肋缘下和左腋中线肋缘下。脐上处套管主要放置腹腔镜。器械包括腹腔镜、超声刀及腔内直线型切割吻合器，采用CO2持续气腹，压力维持在14mmHg。6例均使用超声刀切断脾周韧带，然后用腔内直线型切割吻合器离断脾蒂完成切脾，将脾装入标本袋，碎脾后取出。
1.4 结果 6例患者手术时间150~200min，全组病例术中出血约20~200ml，术中未输血，术后于12~48h内肛门排气，胃肠蠕动功能恢复。门脉高压患者术后第3天常规检查白细胞及血小板等均明显升高到正常范围，ITP患者术后5天行血小板检查恢复正常。
2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 腹腔镜脾切除作为一项新技术，尚未被广大患者所接受，因而担心其治疗效果，表现出担心、焦虑、恐惧心理，为此，病房护士应主动热情地与患者交谈，可采用图片、文字等相结合的方式向患者解释手术方式、手术操作者、手术麻醉方法选择、术后疼痛处理以及此项手术的优缺点，同类患者的恢复情况，给患者以精神支持，解除顾虑，树立信心。同时手术室访视护士在手术前一天下午深入病房对患者进行术前访视和专业指导，发放宣教卡，根据患者的接受能力，用亲切的口吻，通俗易懂的语言，并结合图片展示，将手术的重要性、必要性和安全性做出恰当的评估和解释，将手术室的布局、手术时将被安置的体位、手术时间及一些术前、术中、术后需配合的事项做详细的交待。通过专业的术前访视，患者会感觉到参加手术的医护人员对自己情况十分了解，对手术准备非常充分，且极为负责，从而使患者在良好的心理状态下接受手术。
2.1.2 提高患者手术耐受力 详细询问护理病史，协助做好各种辅助检查，了解患者的病情及全身各系统的情况，针对患者的病情，术前应严密监测生命体征变化，重视患者的营养与休息，遵医嘱及时用药，注意补充维生素K1，改善凝血机制，提高患者对手术的耐受力。
2.1.3 常规检查 协助医生做好心、肺、肝、肾功能测定，查血常规、出凝血时间、凝血酶时间、血小板计数，了解患者的凝血机制。术前1天备血400~800ml，并做好交叉试验。
2.1.4 皮肤准备 腹腔镜手术需在脐部或脐周穿刺，因此，既要彻底清除脐内污垢，又要保证脐内皮肤完好无损。可用蘸有汽油的棉球清洁脐孔，手法要轻柔。备皮范围同腹部手术。
2.1.5 胃肠道准备 为减少肠腔胀气，嘱患者术前忌食易产气的豆类、奶类食品，术前12h常规禁食，4~6h禁水。术前晚上给予0.2%肥皂水清洁灌肠，排空大便。充分的肠道准备是手术成功必备条件，否则肠管胀气穿刺时易损伤肠管并会影响对手术中视野的操作。术前予以胃肠减压，以减少呕吐及腹胀等。
2.1.6 其他 注意患者的情绪变化及睡眠情况，观察生命体征变化，术日晨留置导尿，术前30min常规用药后送患者入手术室。
手术前护理的关键是使患者以最佳状态进入手术期。
2.2 手术中期护理
2.2.1 术前麻醉及体位摆放 患者在进入手术室时常常会非常紧张和茫然，感到无所适从，巡回护士在门口热诚地接待和亲切的问候，使患者减轻恐惧和陌生感，将患者接入手术室后安置好体位，建立2条静脉通路，1条滴注麻醉用药，1条输入所需液体。在为患者穿刺、操作或安置体位时，不让患者有不必要的裸露，尽量不让患者看到手术的准备过程，不让其听到手术器械的碰撞声，以免使患者产生恐惧。
2.2.2 手术配合 手术中配合的实施与管理，加强术中监测与常规护理，做好手术各个阶段的器械传递，密切观察病情变化，及时准确记录出入量，及时补充血容量，做好特殊药物的应用与护理，注意预防各种意外情况的发生。手术各个阶段均应准确及时核对所用器械和纱布，以防体腔内存留异物，保证患者与手术器械万无一失。手术后当患者回到恢复室或是从麻醉中刚刚醒来，应及时告知手术的效果，传达有利的信息，给予鼓励和支持，帮助患者缓解疼痛，克服术后的抑郁反应，满足患者的生理和心理需要。
手术中护理的关键是使患者能够安全地耐受手术，并保障手术成功。
2.3 手术后护理
2.3.1 一般护理 术后全麻未清醒前应去枕平卧位，头偏向一侧，待患者清醒及血压平稳后改半卧位；6~8h内测生命体征每小时1次，以后逐渐延长；观察患者面色及精神状况，以早期发现有无内出血；给予吸氧，以防由于CO2气腹造成高碳酸血症的危险；术后如感切口疼痛，可适当注射镇痛剂；术后鼓励早期活动以促进肠蠕动。本文6例术后12~48h肛门开始排气后予以流质饮食，多食新鲜水果及蔬菜，以补充维生素，保持大便通畅和肠道清洁；加强留置导尿管的护理，正确记录尿量，术后2~3天可拔管；注意水、电解质平衡及各项生化指标特别是血常规的变化。
2.3.2 术后并发症的观察和护理
2.3.2.1 穿刺孔的出血 多为穿刺鞘拔除后压迫作用消失而创可贴固定不牢致穿刺孔出血，应及时更换敷料压迫止血，效果不佳者，可在穿刺孔缝合1针。因此，LS术后，护士需要经常查看脐孔和耻上3点切口处有无渗血，不能因为没有大切口而忽视对腹部伤口的观察。
2.3.2.2 腹腔内出血 此为腹腔镜脾脏切除术后较为严重的并发症，故在手术后24h内要密切观察患者生命体征及腹部体征变化，注意观察面色、神志、出冷汗、腹胀等情况，特别要注意引流管的引流液颜色、性质等变化。如发现异常情况应及时通知医生，急查血常规，必要时做好再手术的准备。本文6例术后未发生此并发症。
2.3.2.3 皮下气肿 是腹腔镜外科手术特有的并发症，其发生率约为0.3%~0.9%[2]。由于术中采用人工气腹，若压力过高，CO2气体向皮下组织扩散而引起皮下气肿。常发生在颈部，少量24h后可自行吸收。
2.3.2.4 气胸 由于CO2进入胸腔所致，术后需观察呼吸频率，注意有无咳嗽、胸痛等。
2.3.2.5 胃肠道并发症 恶心、呕吐常为麻醉药物引起的反应，麻醉药作用消失后可自行消失，本文6例术后遵照医嘱予以枢丹针静注，未曾发生恶心、呕吐。
手术后护理的目的在于使患者尽早地顺利康复。
【参考文献】
1 胡三元,姜希宏.经腹腔镜脾切除术的临床应用.中华消化内镜杂志，1998，15(4)：97.
2 曹月敏.腹腔镜外科学.石家庄：河北科学技术出版社，1999，84，179.
作者单位： 321300 浙江永康，永康第一人民医院
(编辑：朱兆耘), 百拇医药(柳燕鸣)
【关键词】 腹腔镜；脾切除；护理
随着微创技术的发展，腹腔镜在外科的应用范围逐渐扩大，腹腔镜脾脏切除术(LS)具有创伤小、术后胃肠功能影响小、术后病情轻、恢复快、住院期短等优点[1]，在全国诸多医院都已开展。我院从2001年起共施行LS术6例，通过手术前后的综合治疗及完善的围手术期护理，6例患者均取得满意的手术治疗效果，无并发症发生，术后均痊愈出院，术后平均住院6.5天。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 病例选择 正确地选择适合做LS的患者与手术成败关系很大，故要充分了解LS的适应证和禁忌证。结合文献LS目前的适应证为：(1)脾囊肿，脾血管瘤等脾良性肿瘤须行脾脏切除的疾病。(2)与脾功能亢进有关的血液病行脾切除术者。(3)门脉高压、脾亢、无明显食管胃底静脉曲张者。(4)外伤性脾破裂患者生命体征稳定，估计出血不迅猛者。(5)B超提示脾脏直径≤15cm者。(6)脾脏周围或腹腔无广泛粘连者。LS的禁忌证：(1)重要器官功能不全，难以耐受麻醉；(2)有明显的凝血机制障碍；(3)膈疝；(4)急性腹膜炎，有左上腹手术史；(5)脾脓肿；(6)中晚期妊娠。
1.2 一般资料 本组6例，男4例，女2例，年龄38~69岁。其中3例为门脉高压脾功能亢进症，1例为脾脏多发占位，1例为特发性血小板减少性紫癜合并糖尿病，1例为脾脏血管瘤。对门脉高压、脾功能亢进症入院后给予护肝、输白蛋白、补充维生素K1等支持对症处理，使肝功能恢复到Child A级或接近A级。对合并糖尿病患者，术前用胰岛素控制血糖，静脉应用肾上腺皮质激素(氢化可的松)，术中常规应用氢化可的松及监测血糖。术前使用抗生素。脾脏占位及脾脏血管瘤同普通术前准备。
1.3 手术方法 在气管插管+静脉复合麻醉下，采用右侧斜卧位，头侧抬高15°，使用3个10mm和1个12mm套管，分别置于剑突下，剑突和脐连线中下1/3处，左锁骨中线肋缘下和左腋中线肋缘下。脐上处套管主要放置腹腔镜。器械包括腹腔镜、超声刀及腔内直线型切割吻合器，采用CO2持续气腹，压力维持在14mmHg。6例均使用超声刀切断脾周韧带，然后用腔内直线型切割吻合器离断脾蒂完成切脾，将脾装入标本袋，碎脾后取出。
1.4 结果 6例患者手术时间150~200min，全组病例术中出血约20~200ml，术中未输血，术后于12~48h内肛门排气，胃肠蠕动功能恢复。门脉高压患者术后第3天常规检查白细胞及血小板等均明显升高到正常范围，ITP患者术后5天行血小板检查恢复正常。
2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 腹腔镜脾切除作为一项新技术，尚未被广大患者所接受，因而担心其治疗效果，表现出担心、焦虑、恐惧心理，为此，病房护士应主动热情地与患者交谈，可采用图片、文字等相结合的方式向患者解释手术方式、手术操作者、手术麻醉方法选择、术后疼痛处理以及此项手术的优缺点，同类患者的恢复情况，给患者以精神支持，解除顾虑，树立信心。同时手术室访视护士在手术前一天下午深入病房对患者进行术前访视和专业指导，发放宣教卡，根据患者的接受能力，用亲切的口吻，通俗易懂的语言，并结合图片展示，将手术的重要性、必要性和安全性做出恰当的评估和解释，将手术室的布局、手术时将被安置的体位、手术时间及一些术前、术中、术后需配合的事项做详细的交待。通过专业的术前访视，患者会感觉到参加手术的医护人员对自己情况十分了解，对手术准备非常充分，且极为负责，从而使患者在良好的心理状态下接受手术。
2.1.2 提高患者手术耐受力 详细询问护理病史，协助做好各种辅助检查，了解患者的病情及全身各系统的情况，针对患者的病情，术前应严密监测生命体征变化，重视患者的营养与休息，遵医嘱及时用药，注意补充维生素K1，改善凝血机制，提高患者对手术的耐受力。
2.1.3 常规检查 协助医生做好心、肺、肝、肾功能测定，查血常规、出凝血时间、凝血酶时间、血小板计数，了解患者的凝血机制。术前1天备血400~800ml，并做好交叉试验。
2.1.4 皮肤准备 腹腔镜手术需在脐部或脐周穿刺，因此，既要彻底清除脐内污垢，又要保证脐内皮肤完好无损。可用蘸有汽油的棉球清洁脐孔，手法要轻柔。备皮范围同腹部手术。
2.1.5 胃肠道准备 为减少肠腔胀气，嘱患者术前忌食易产气的豆类、奶类食品，术前12h常规禁食，4~6h禁水。术前晚上给予0.2%肥皂水清洁灌肠，排空大便。充分的肠道准备是手术成功必备条件，否则肠管胀气穿刺时易损伤肠管并会影响对手术中视野的操作。术前予以胃肠减压，以减少呕吐及腹胀等。
2.1.6 其他 注意患者的情绪变化及睡眠情况，观察生命体征变化，术日晨留置导尿，术前30min常规用药后送患者入手术室。
手术前护理的关键是使患者以最佳状态进入手术期。
2.2 手术中期护理
2.2.1 术前麻醉及体位摆放 患者在进入手术室时常常会非常紧张和茫然，感到无所适从，巡回护士在门口热诚地接待和亲切的问候，使患者减轻恐惧和陌生感，将患者接入手术室后安置好体位，建立2条静脉通路，1条滴注麻醉用药，1条输入所需液体。在为患者穿刺、操作或安置体位时，不让患者有不必要的裸露，尽量不让患者看到手术的准备过程，不让其听到手术器械的碰撞声，以免使患者产生恐惧。
2.2.2 手术配合 手术中配合的实施与管理，加强术中监测与常规护理，做好手术各个阶段的器械传递，密切观察病情变化，及时准确记录出入量，及时补充血容量，做好特殊药物的应用与护理，注意预防各种意外情况的发生。手术各个阶段均应准确及时核对所用器械和纱布，以防体腔内存留异物，保证患者与手术器械万无一失。手术后当患者回到恢复室或是从麻醉中刚刚醒来，应及时告知手术的效果，传达有利的信息，给予鼓励和支持，帮助患者缓解疼痛，克服术后的抑郁反应，满足患者的生理和心理需要。
手术中护理的关键是使患者能够安全地耐受手术，并保障手术成功。
2.3 手术后护理
2.3.1 一般护理 术后全麻未清醒前应去枕平卧位，头偏向一侧，待患者清醒及血压平稳后改半卧位；6~8h内测生命体征每小时1次，以后逐渐延长；观察患者面色及精神状况，以早期发现有无内出血；给予吸氧，以防由于CO2气腹造成高碳酸血症的危险；术后如感切口疼痛，可适当注射镇痛剂；术后鼓励早期活动以促进肠蠕动。本文6例术后12~48h肛门开始排气后予以流质饮食，多食新鲜水果及蔬菜，以补充维生素，保持大便通畅和肠道清洁；加强留置导尿管的护理，正确记录尿量，术后2~3天可拔管；注意水、电解质平衡及各项生化指标特别是血常规的变化。
2.3.2 术后并发症的观察和护理
2.3.2.1 穿刺孔的出血 多为穿刺鞘拔除后压迫作用消失而创可贴固定不牢致穿刺孔出血，应及时更换敷料压迫止血，效果不佳者，可在穿刺孔缝合1针。因此，LS术后，护士需要经常查看脐孔和耻上3点切口处有无渗血，不能因为没有大切口而忽视对腹部伤口的观察。
2.3.2.2 腹腔内出血 此为腹腔镜脾脏切除术后较为严重的并发症，故在手术后24h内要密切观察患者生命体征及腹部体征变化，注意观察面色、神志、出冷汗、腹胀等情况，特别要注意引流管的引流液颜色、性质等变化。如发现异常情况应及时通知医生，急查血常规，必要时做好再手术的准备。本文6例术后未发生此并发症。
2.3.2.3 皮下气肿 是腹腔镜外科手术特有的并发症，其发生率约为0.3%~0.9%[2]。由于术中采用人工气腹，若压力过高，CO2气体向皮下组织扩散而引起皮下气肿。常发生在颈部，少量24h后可自行吸收。
2.3.2.4 气胸 由于CO2进入胸腔所致，术后需观察呼吸频率，注意有无咳嗽、胸痛等。
2.3.2.5 胃肠道并发症 恶心、呕吐常为麻醉药物引起的反应，麻醉药作用消失后可自行消失，本文6例术后遵照医嘱予以枢丹针静注，未曾发生恶心、呕吐。
手术后护理的目的在于使患者尽早地顺利康复。
【参考文献】
1 胡三元,姜希宏.经腹腔镜脾切除术的临床应用.中华消化内镜杂志，1998，15(4)：97.
2 曹月敏.腹腔镜外科学.石家庄：河北科学技术出版社，1999，84，179.
作者单位： 321300 浙江永康，永康第一人民医院
(编辑：朱兆耘), 百拇医药(柳燕鸣)