剖宫产术中、术后出血8例临床分析
产后出血按其相关原因处理时均会遇到某些棘手的问题，如剖宫产遇到产后出血手术者面临的首选难题是保守性治疗还是切除子宫。我科自2004年始应用宫腔填塞纱条治疗剖宫产术中大出血，取得满意效果。现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2004年1～11月我院足月分娩总数477例，其中顺产246例，阴道助产12例，剖宫产231例，剖宫产率48.4%，术中子宫出血≥500ml者48例，其中8例用宫缩剂及手法按摩等无效采用宫腔填塞纱条止血，无一例子宫切除及产妇死亡。8例产妇相关资料，见表1。
1.2 填塞纱条指征 7例病例因剖宫产术中子宫收缩乏力经缩宫素子宫肌内注射及静脉给药、按摩子宫、热盐水敷子宫、米索前列醇片塞肛或舌下含服0.4mg等积极处理子宫收缩仍差；另1例为术后持续少量阴道流血共1350ml，经加强子宫收缩、清宫无效；以上病例均不能控制出血时立即改用宫腔填塞纱条，填塞前需确认无胎盘胎膜残留。
1.3 纱条填塞方法 纱条为我院自制的宽3cm、厚8层、长600cm的无菌纱条，用0.5%甲硝唑液浸泡挤干后，术中用卵圆钳夹住纱条的一端，由子宫切口置入宫腔，自子宫底从内向外折叠填紧，至子宫切口时预留一定的长度后另一端从宫颈口送入阴道内后依次填塞子宫下段，将预留纱条全部填入子宫切口内。另1例术后出血患者由助手在腹部固定子宫位置，严格消毒外阴、阴道后，用卵圆钳夹纱条的一端，自阴道向上由宫底从内向外折叠填紧。注意阴道下段也应填紧。术中填塞完毕立即缝合子宫切口，可以减少切口的出血，缝合时勿缝到纱条。关闭宫腔后观察子宫色泽、子宫大小及阴道流血的情况。
1.4 纱条放置时间及术后处理 宫腔填塞纱条后应密切观察一般情况及血压、脉搏等生命体征，注意宫底高度、子宫大小的变化，警惕有内出血而无阴道流血的征象。持续应用缩宫素12～24h，并于24h经阴道取出纱条。取出纱条前用缩宫素20u加入林格液500ml中静滴促进子宫收缩，并使用套管针，做好输血准备，特别强调由填塞纱条的术者亲自取出宫腔填塞的纱条，因术者比较了解术中缝合子宫切口的情况，以避免不必要的麻烦，且责任明确。取纱条时应严格消毒外阴、阴道，缓慢抽出。取纱条后观察1h阴道无活动性出血时送回病房，7例取出的纱条部分血染，1例为全部血染，所有病例纱条取出顺利。
1.5 结果 术后均使用广谱抗生素治疗，7例术后3天内体温在36.2℃～39.3℃之间，其中1例术前发热，因活跃期停滞行急诊手术，术后3天体温均恢复正常；另1例因剖宫产术后持续阴道流血，经加强宫缩、清宫等处理无效考虑宫缩乏力，行宫腔填塞纱条，发生产褥感染合并中度贫血，术后3天体温在37.5℃～38.4℃之间，患者拒绝输血治疗并于术后第11天体温在37.5℃时签字出院。8例患者术后乳汁分泌量中等，腹部伤口均甲级愈合，恶露无臭味，Hb在78～109g/L之间，无晚期子宫出血，产后42天随访子宫复旧好。
表1 剖宫产术中、术后出血8例的临床资料 略
2 讨论
剖宫产术中大出血时传统的方法是按摩子宫、宫缩剂子宫肌内注射及静脉给药、子宫动脉上行支或骼内动脉结扎，出血不能控制时最终切除子宫，这样既耽误抢救时机又增加患者出血，有的最终丧失生育能力[1]。子宫腔填塞纱条止血法是一种比较传统的止血方法。近年来，有学者主张放弃此法的主要原因是此法可导致隐匿性出血、宫腔感染及迟发性出血。而有近代文献提倡应用于宫缩乏力、胎盘植入及前置胎盘引起的难治性出血的患者，并指出宫腔填塞纱条止血法可作为早期或晚期产后出血采用的一种安全、快速、有效的止血方法，可使50%的严重产后出血的患者避免手术[2]。我院自2004年始采用该方法陆续用于剖宫产术中严重子宫出血共8例，均获得成功。宫腔填塞纱条关键在于填塞及时，一般在失血500～600ml时即可进行，填塞必须要紧，不能留有空隙，以免引起隐性出血造成假象，贻误抢救时机；填塞完毕必须立即缝合子宫切口，在手术台上观察10～20min有效时即关腹；须严格无菌操作；术后严密观察生命体征及阴道流血，应用抗生素预防感染。对宫腔填塞纱条所顾虑的是，取出纱条后再次发生出血，必要时需切除子宫；另为纱条作为异物留在宫腔内，因胎盘剥离后子宫创面大，有可能引起感染。通过临床观察，我们总结只要术中严格无菌操作，纱条用0.5%甲硝唑液浸泡，纱条与阴道相通具有一定的引流作用，术后使用有效的广谱抗生素，在24～36h内取出宫腔填塞的纱条，感染是可以避免的。报告中1例发生产褥感染与术后阴道出血、反复探查宫腔有关。在今后工作中，应进一步提高围生期保健质量，正确掌握剖宫产指征与时机，搞好计划生育宣传，落实计划生育措施，减少多胎及多产，这样可减少产后出血的发生。
【参考文献】
1 赵芬，魏桂华.宫腔填塞纱条治疗剖宫产术中止血困难13例.中国实用妇科与产科杂志，2003，19：319.
2 Robert CM. Control of Postpartum hemorrhage with uterine Packing. Am J Obstet Gynecol,1993,169:317-318.
作者单位：1 650051 云南昆明，云南省妇幼保健院妇产科
2 云南昆明，昆明医学院第二附属医院
(编辑：乔 晓), 百拇医药(陈美毅 郝锡昌)
1 临床资料
1.1 一般资料 2004年1～11月我院足月分娩总数477例，其中顺产246例，阴道助产12例，剖宫产231例，剖宫产率48.4%，术中子宫出血≥500ml者48例，其中8例用宫缩剂及手法按摩等无效采用宫腔填塞纱条止血，无一例子宫切除及产妇死亡。8例产妇相关资料，见表1。
1.2 填塞纱条指征 7例病例因剖宫产术中子宫收缩乏力经缩宫素子宫肌内注射及静脉给药、按摩子宫、热盐水敷子宫、米索前列醇片塞肛或舌下含服0.4mg等积极处理子宫收缩仍差；另1例为术后持续少量阴道流血共1350ml，经加强子宫收缩、清宫无效；以上病例均不能控制出血时立即改用宫腔填塞纱条，填塞前需确认无胎盘胎膜残留。
1.3 纱条填塞方法 纱条为我院自制的宽3cm、厚8层、长600cm的无菌纱条，用0.5%甲硝唑液浸泡挤干后，术中用卵圆钳夹住纱条的一端，由子宫切口置入宫腔，自子宫底从内向外折叠填紧，至子宫切口时预留一定的长度后另一端从宫颈口送入阴道内后依次填塞子宫下段，将预留纱条全部填入子宫切口内。另1例术后出血患者由助手在腹部固定子宫位置，严格消毒外阴、阴道后，用卵圆钳夹纱条的一端，自阴道向上由宫底从内向外折叠填紧。注意阴道下段也应填紧。术中填塞完毕立即缝合子宫切口，可以减少切口的出血，缝合时勿缝到纱条。关闭宫腔后观察子宫色泽、子宫大小及阴道流血的情况。
1.4 纱条放置时间及术后处理 宫腔填塞纱条后应密切观察一般情况及血压、脉搏等生命体征，注意宫底高度、子宫大小的变化，警惕有内出血而无阴道流血的征象。持续应用缩宫素12～24h，并于24h经阴道取出纱条。取出纱条前用缩宫素20u加入林格液500ml中静滴促进子宫收缩，并使用套管针，做好输血准备，特别强调由填塞纱条的术者亲自取出宫腔填塞的纱条，因术者比较了解术中缝合子宫切口的情况，以避免不必要的麻烦，且责任明确。取纱条时应严格消毒外阴、阴道，缓慢抽出。取纱条后观察1h阴道无活动性出血时送回病房，7例取出的纱条部分血染，1例为全部血染，所有病例纱条取出顺利。
1.5 结果 术后均使用广谱抗生素治疗，7例术后3天内体温在36.2℃～39.3℃之间，其中1例术前发热，因活跃期停滞行急诊手术，术后3天体温均恢复正常；另1例因剖宫产术后持续阴道流血，经加强宫缩、清宫等处理无效考虑宫缩乏力，行宫腔填塞纱条，发生产褥感染合并中度贫血，术后3天体温在37.5℃～38.4℃之间，患者拒绝输血治疗并于术后第11天体温在37.5℃时签字出院。8例患者术后乳汁分泌量中等，腹部伤口均甲级愈合，恶露无臭味，Hb在78～109g/L之间，无晚期子宫出血，产后42天随访子宫复旧好。
表1 剖宫产术中、术后出血8例的临床资料 略
2 讨论
剖宫产术中大出血时传统的方法是按摩子宫、宫缩剂子宫肌内注射及静脉给药、子宫动脉上行支或骼内动脉结扎，出血不能控制时最终切除子宫，这样既耽误抢救时机又增加患者出血，有的最终丧失生育能力[1]。子宫腔填塞纱条止血法是一种比较传统的止血方法。近年来，有学者主张放弃此法的主要原因是此法可导致隐匿性出血、宫腔感染及迟发性出血。而有近代文献提倡应用于宫缩乏力、胎盘植入及前置胎盘引起的难治性出血的患者，并指出宫腔填塞纱条止血法可作为早期或晚期产后出血采用的一种安全、快速、有效的止血方法，可使50%的严重产后出血的患者避免手术[2]。我院自2004年始采用该方法陆续用于剖宫产术中严重子宫出血共8例，均获得成功。宫腔填塞纱条关键在于填塞及时，一般在失血500～600ml时即可进行，填塞必须要紧，不能留有空隙，以免引起隐性出血造成假象，贻误抢救时机；填塞完毕必须立即缝合子宫切口，在手术台上观察10～20min有效时即关腹；须严格无菌操作；术后严密观察生命体征及阴道流血，应用抗生素预防感染。对宫腔填塞纱条所顾虑的是，取出纱条后再次发生出血，必要时需切除子宫；另为纱条作为异物留在宫腔内，因胎盘剥离后子宫创面大，有可能引起感染。通过临床观察，我们总结只要术中严格无菌操作，纱条用0.5%甲硝唑液浸泡，纱条与阴道相通具有一定的引流作用，术后使用有效的广谱抗生素，在24～36h内取出宫腔填塞的纱条，感染是可以避免的。报告中1例发生产褥感染与术后阴道出血、反复探查宫腔有关。在今后工作中，应进一步提高围生期保健质量，正确掌握剖宫产指征与时机，搞好计划生育宣传，落实计划生育措施，减少多胎及多产，这样可减少产后出血的发生。
【参考文献】
1 赵芬，魏桂华.宫腔填塞纱条治疗剖宫产术中止血困难13例.中国实用妇科与产科杂志，2003，19：319.
2 Robert CM. Control of Postpartum hemorrhage with uterine Packing. Am J Obstet Gynecol,1993,169:317-318.
作者单位：1 650051 云南昆明，云南省妇幼保健院妇产科
2 云南昆明，昆明医学院第二附属医院
(编辑：乔 晓), 百拇医药(陈美毅 郝锡昌)