感染性休克早期目标指导性治疗方案的应用体会
【摘要】 目的 为加强外科围手术期处理， 观察应用早期目标指导性治疗方案(early goal directed therapy，EGDT)对感染性休克患者的救治效果。方法 运用EGDT使入ICU 8h内的感染性休克患者的中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)和上腔静脉血氧饱和度(ScvO2)达标。结果 本组20例感染性休克患者，在8h内CVP达标20例，MAP达标20例，ScvO2达标16例。结论 应用EDGT治疗感染性休克有较好的理论基础和实用性，在限定的时间内使所有的目标值达标存在一定的困难。
【关键词】 感染性休克；围手术处理； 早期目标指导性治疗
Application realizing of early goal directed therapy of septic shock
ZHOU Yuan,CHEN Chong-wei.
Zhuzhou No.1 Hospital,Zhuzhou 412000,China
【Abstract】 Objective In order to strengthen surgical perioperation therapy, we observe treating effect to the patients with septic shock by using early goal directed therapy(EGDT).Methods Using EGDT to patients with septic shock in entering ICU eight hours finish goals in central venous pressure, mean arterial blood pressure and superior cava venous oxygen saturation.Results There are twenty cases with septic shock in our group, central venous pressure and mean arterial blood pressure of twenty cases arrive goal in eight hours , superior cava venous oxygen saturation of sixteen cases arrive goal in eight hours.Conclusion That using EGDT treat septic shock has better theory basis and functional,goals finished in limiting time exist some difficulty.
【Key words】 septic shock;perioperation therapy;early goal directed therapy
危重病医学专家Rivers教授等提出的早期目标指导性治疗方案(early goal directed therapy,EGDT)[1]主要针对严重感染和感染性休克患者的早期目标性治疗,即确定每一步骤的具体目标及完成目标的时间。我科应用EGDT治疗感染性休克患者20例，获得一些体会，现介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者20例，男17例，女3例，年龄29 ～ 84岁。按导致休克的病因分类：急性梗阻性化脓性胆管炎7例，消化道穿孔并急性腹膜炎5例，急性重症胰腺炎5例，脓毒血症3例。
1.2 治疗方案设计
1.2.1 治疗目标 中心静脉压(CVP)：8～12mmHg，平均动脉压(MAP)：65～90mmHg，上腔静脉血氧饱和度(ScvO2): ≥70%，尿量(UO)：≥0.5ml/(kg·h)。本组患者尿量未作为目标监测。
1.2.2 目标优先达到次序 CVP→MAP→ScvO2。
1.2.3 采取治疗措施的优先次序 第一步： 调节血容量；第二步： 血管活性药物的使用及调整；第三步： 输血，使红细胞压积(HCT)≥30%；第四步： 正性肌力药物的使用；第五步： 降温、镇静、肌松。
1.2.4 同时监测的目标 (1)周围组织灌注不良表现(肢体皮肤温度、色泽、毛细血管充盈时间)；(2)血气分析(包括动脉血气分析及上腔静脉血气分析)；(3)血糖；(4)脏器功能指标。
1.2.5 实现目标的时间限制 确立感染性休克诊断后8h内完成目标。
1.3 治疗方案实施步骤
1.3.1 准备阶段 本组病例进入ICU后，立即给予常规监测：包括心率、无创血压、脉搏、氧饱和度、呼吸频率；测体温、留置导尿管接无菌袋于床旁记每小时尿量及24h出入量，放置胃管接袋记量。
在对患者进行常规监测的同时，首先重点观察患者有无气道梗阻和呼吸困难。本组有13例患者在入ICU时因呼吸急促、困难、出现三凹征，血氧饱和度<90%，动脉血气分析PO2<60mmHg，表现为低氧血症而及时给予吸氧、吸痰，并行有创机械通气，及时改善患者的缺氧状况。
本组病例血压监测均见收缩压<90mmHg，脉压小，结合病史有全身炎症反应综合征(SIRS)及感染灶存在，并有意识改变，均符合感染性休克的诊断标准[2]。经初步排除心源性休克后立即给予扩容治疗。输入液体选用胶体液快速扩容，如低分子右旋糖酐、贺斯等，也有选用晶体液，并均给予早期快速补液。滴速宜先快后慢，用量宜先多后少，尽快改善微循环、逆转休克状态[3]。早期经验性应用抗生素，同时留取常规检测标本。并在给予抗生素前做相关体液细菌学培养及药敏试验。放置上腔深静脉管，并同时获取上腔静脉血气。以上工作基本在第1个小时内完成。
1.3.2 循环复苏阶段 此阶段首先根据补液反复测定CVP，本组患者经扩容后CVP均达标，结果在8～14.5mmHg之间，其中在第1个小时内达标6例，第2个小时达标14例。且在以后的时间内，只要CVP低于正常值就重新调整容量，当CVP高于正常标准，暂不给予特殊处理。
本组病例液体复苏后，有7例患者MAP≥65mmHg，另外13例MAP未能达标，经给予去甲肾上腺素0.5～2.7μg/(kg·min)，使平均动脉压≥65mmHg。
1.3.3 上腔静脉血氧饱和度复苏阶段 在完成CVP、MAP后立即复查上腔静脉血气，有3例ScvO2≥70%，结合血常规结果，对9例存在严重贫血的患者，给予输注同型浓缩红细胞及其他血制品，尽快使红细胞压积≥30%，达标后复查上腔静脉血气。其中有8例不需输血或输完血后红细胞压积>30%，但ScvO2<70%，未达标则从上腔深静脉泵入多巴酚丁胺，从2μg/(kg·min)起步，每10～30min增加多巴酚丁胺2μg/(kg·min),如果心率增快大于20次/min则减量或停用，反复查上腔静脉血气，若ScvO2仍未达标，多巴酚丁胺加至10μg/(kg·min)和20μg/(kg·min)后复查动静脉血气,滴定至ScvO2达标，多巴酚丁胺最大用量到20μg/(kg·min)止。本组患者经上面各阶段处理后,仍有5例患者ScvO2未达标,最大者ScvO2为67%。对这5例患者分别给予降温毯降温,咪唑安定等药镇静后1例ScvO2达到目标值,还有4例在规定时间内始终未能达标,则再重新滴定CVP、MAP、ScvO2。
在完成各项目标值期间，经与相关科室会诊，在给予支持治疗的同时积极采取针对病因的诊治，如及时手术、摄X线胸片等处理措施。
2 结果
在限定的完成目标时间内，本组患者达到的目标，见表1。
表1 限定的完成目标时间内，本组患者达到的目标 (略)
3 讨论
3.1 强调容量复苏，提高氧输送 改善组织的氧供是危重患者支持性治疗的基础。EGDT对感染性休克患者首先强调扩容的重要性，强调合适的容量复苏后才考虑血管活性药的使用。容量复苏的本质是增加心输出量，不是提升血压，因为有时血压正常，但组织仍缺氧，血管活性药物在心脏前负荷充足时才可明显提高血压和心输出量，过早使用血管活性药和正性肌力药可能掩盖低血压和低心排出量状态[4]。造成血压恢复正常的假象，不利于改善组织的低灌注，耽误休克患者的救治。
我们对进入ICU后不能立即排除心源性休克的休克患者，先进行补液试验。第1个15min给予生理盐水250ml或706代血浆250ml快速静脉滴入，若血压升高而CVP变化不大，提示血容量不足。若血压不变，而CVP升高3.99～6.655mmHg，提示心功能不全，可重复多次补液试验，以判断为何种休克。对诊断为感染性休克的患者，液体入出量差在该阶段无指导补液的意义。决定先给予胶体液还是晶体液无明显差异，胶体液输入后在血管内的存留时间较晶体液长，总输液量较晶体液少，但价格较贵。我们强调对感染性休克患者应尽快地行扩容治疗，机体需要多少，补充多少，以满足机体的有效循环血容量，并了解补进的液体存留于机体何处，达到EGDT所要求的目标。
3.2 怎样才能更快更好地实施EGDT ICU的基本要求在于抓好早期的加强治疗，如果出现多器官功能障碍综合征(MODS)时，即使手术成功或进行再好的治疗与抢救，危重患者的预后也不理想，不符合加强医疗的宗旨。
分析本组病例各项目标不能按时完成或难以完成的原因，除了患者病情的危重程度不同外，我们对EGDT的观念认识不一，不能尽早对感染性休克进行正确的监测及判断，不能尽早实施EGDT，缺乏按时完成EGDT的时间概念是主要原因。我们在实施EGDT的过程中，某些时候由于医师操作经验欠缺，不能尽快地完成上腔深静脉置管，从而延缓补液速度及CVP等的监测；或者因为科室人员不足及制度欠缺，医嘱开出后不能尽快执行，影响患者的治疗；如经验性应用抗生素常常不能在患者入ICU后第1小时内输入。有些患者需要输注浓缩红细胞等血液制品，因牵涉到科室以外不能控制的一些因素，往往难以及早输入。以上每一步骤的耽搁都会影响EGDT下一步的正确实施。之所以EGDT强调在限定的时间内使各项指标达标，是因为对于危重患者，特别是休克患者，应争分夺秒地进行休克复苏，尽可能缩短休克时间，避免发生MODS，对降低休克患者的死亡率有重要意义。
为了改正EGDT实施中的不足之处，我们应该努力提高专业知识及技术水平，与时俱进，充分发挥团队精神，提高危重患者的救护水平和效率。在休克患者入ICU后第1个小时内，应根据现场抢救医师的技术经验和专长，分工完成不同项目的实施，尽量缩短操作时间。还应打破工作常规，以尽快满足抢救患者的一切需要。
3.3 确立正确的休克复苏目标是休克治疗的关键 “目标导向性”的治疗思路，应该成为临床医师，尤其是ICU医师管理危重患者的治疗思路。所谓“目标导向性”即意味着医疗行为有可监测、可评估的目标，所有行为指向这些目标[5]。EGDT的理念符合“目标导向”的治疗思路。本组患者的每一步救治均围绕着EGDT目标优先达到的次序而实施，有明确的“目标导向”。在救治中反复对危重患者进行“监测评估，治疗，再评估，调整治疗”，直到达到预定目标。ICU拥有先进的监测和检测手段，能够及时获取危重患者的各种结果，就应该在经过初始治疗后根据这些结果重新评价危重患者的状况，应用各种先进的治疗理念和设备使患者的各项指标尽快达到正常值。休克复苏应以纠正组织缺氧和氧债为目标。
纠正血流动力学和氧代谢紊乱并不能作为休克复苏治疗的最终目标，进一步防止MODS发生才是休克复苏治疗的根本目的。本组最终有7例患者死亡也说明了EDGT实现目标后仍不能控制多脏器功能衰竭，本组患者也说明了有时按EGDT操作难以实现预定目标，则有必要进入更高级的目标治疗。
【参考文献】
1 Rivers E,Nguyen B,Havstad S,et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med，2001，345：1368-1377.
2 刘大为.危重病医学.北京：中国协和医科大学出版社，2005，103.
3 陈灏珠.实用内科学，第11版.北京：人民卫生出版社，2004，242-250.
4 邱海波，周韶霞.多器官功能障碍综合征现代治疗.北京：人民军医出版社，2001，55-56.
5 李杰.ICU综合手段成功抢救一例2小时内心跳骤停4次患者.麻醉与监护论坛，2004，11(5)：358-359.
作者单位： 412000 湖南株洲，株洲市一医院ICU
(编辑：宋 青), http://www.100md.com(周源 陈崇伟)
【关键词】 感染性休克；围手术处理； 早期目标指导性治疗
Application realizing of early goal directed therapy of septic shock
ZHOU Yuan,CHEN Chong-wei.
Zhuzhou No.1 Hospital,Zhuzhou 412000,China
【Abstract】 Objective In order to strengthen surgical perioperation therapy, we observe treating effect to the patients with septic shock by using early goal directed therapy(EGDT).Methods Using EGDT to patients with septic shock in entering ICU eight hours finish goals in central venous pressure, mean arterial blood pressure and superior cava venous oxygen saturation.Results There are twenty cases with septic shock in our group, central venous pressure and mean arterial blood pressure of twenty cases arrive goal in eight hours , superior cava venous oxygen saturation of sixteen cases arrive goal in eight hours.Conclusion That using EGDT treat septic shock has better theory basis and functional,goals finished in limiting time exist some difficulty.
【Key words】 septic shock;perioperation therapy;early goal directed therapy
危重病医学专家Rivers教授等提出的早期目标指导性治疗方案(early goal directed therapy,EGDT)[1]主要针对严重感染和感染性休克患者的早期目标性治疗,即确定每一步骤的具体目标及完成目标的时间。我科应用EGDT治疗感染性休克患者20例，获得一些体会，现介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者20例，男17例，女3例，年龄29 ～ 84岁。按导致休克的病因分类：急性梗阻性化脓性胆管炎7例，消化道穿孔并急性腹膜炎5例，急性重症胰腺炎5例，脓毒血症3例。
1.2 治疗方案设计
1.2.1 治疗目标 中心静脉压(CVP)：8～12mmHg，平均动脉压(MAP)：65～90mmHg，上腔静脉血氧饱和度(ScvO2): ≥70%，尿量(UO)：≥0.5ml/(kg·h)。本组患者尿量未作为目标监测。
1.2.2 目标优先达到次序 CVP→MAP→ScvO2。
1.2.3 采取治疗措施的优先次序 第一步： 调节血容量；第二步： 血管活性药物的使用及调整；第三步： 输血，使红细胞压积(HCT)≥30%；第四步： 正性肌力药物的使用；第五步： 降温、镇静、肌松。
1.2.4 同时监测的目标 (1)周围组织灌注不良表现(肢体皮肤温度、色泽、毛细血管充盈时间)；(2)血气分析(包括动脉血气分析及上腔静脉血气分析)；(3)血糖；(4)脏器功能指标。
1.2.5 实现目标的时间限制 确立感染性休克诊断后8h内完成目标。
1.3 治疗方案实施步骤
1.3.1 准备阶段 本组病例进入ICU后，立即给予常规监测：包括心率、无创血压、脉搏、氧饱和度、呼吸频率；测体温、留置导尿管接无菌袋于床旁记每小时尿量及24h出入量，放置胃管接袋记量。
在对患者进行常规监测的同时，首先重点观察患者有无气道梗阻和呼吸困难。本组有13例患者在入ICU时因呼吸急促、困难、出现三凹征，血氧饱和度<90%，动脉血气分析PO2<60mmHg，表现为低氧血症而及时给予吸氧、吸痰，并行有创机械通气，及时改善患者的缺氧状况。
本组病例血压监测均见收缩压<90mmHg，脉压小，结合病史有全身炎症反应综合征(SIRS)及感染灶存在，并有意识改变，均符合感染性休克的诊断标准[2]。经初步排除心源性休克后立即给予扩容治疗。输入液体选用胶体液快速扩容，如低分子右旋糖酐、贺斯等，也有选用晶体液，并均给予早期快速补液。滴速宜先快后慢，用量宜先多后少，尽快改善微循环、逆转休克状态[3]。早期经验性应用抗生素，同时留取常规检测标本。并在给予抗生素前做相关体液细菌学培养及药敏试验。放置上腔深静脉管，并同时获取上腔静脉血气。以上工作基本在第1个小时内完成。
1.3.2 循环复苏阶段 此阶段首先根据补液反复测定CVP，本组患者经扩容后CVP均达标，结果在8～14.5mmHg之间，其中在第1个小时内达标6例，第2个小时达标14例。且在以后的时间内，只要CVP低于正常值就重新调整容量，当CVP高于正常标准，暂不给予特殊处理。
本组病例液体复苏后，有7例患者MAP≥65mmHg，另外13例MAP未能达标，经给予去甲肾上腺素0.5～2.7μg/(kg·min)，使平均动脉压≥65mmHg。
1.3.3 上腔静脉血氧饱和度复苏阶段 在完成CVP、MAP后立即复查上腔静脉血气，有3例ScvO2≥70%，结合血常规结果，对9例存在严重贫血的患者，给予输注同型浓缩红细胞及其他血制品，尽快使红细胞压积≥30%，达标后复查上腔静脉血气。其中有8例不需输血或输完血后红细胞压积>30%，但ScvO2<70%，未达标则从上腔深静脉泵入多巴酚丁胺，从2μg/(kg·min)起步，每10～30min增加多巴酚丁胺2μg/(kg·min),如果心率增快大于20次/min则减量或停用，反复查上腔静脉血气，若ScvO2仍未达标，多巴酚丁胺加至10μg/(kg·min)和20μg/(kg·min)后复查动静脉血气,滴定至ScvO2达标，多巴酚丁胺最大用量到20μg/(kg·min)止。本组患者经上面各阶段处理后,仍有5例患者ScvO2未达标,最大者ScvO2为67%。对这5例患者分别给予降温毯降温,咪唑安定等药镇静后1例ScvO2达到目标值,还有4例在规定时间内始终未能达标,则再重新滴定CVP、MAP、ScvO2。
在完成各项目标值期间，经与相关科室会诊，在给予支持治疗的同时积极采取针对病因的诊治，如及时手术、摄X线胸片等处理措施。
2 结果
在限定的完成目标时间内，本组患者达到的目标，见表1。
表1 限定的完成目标时间内，本组患者达到的目标 (略)
3 讨论
3.1 强调容量复苏，提高氧输送 改善组织的氧供是危重患者支持性治疗的基础。EGDT对感染性休克患者首先强调扩容的重要性，强调合适的容量复苏后才考虑血管活性药的使用。容量复苏的本质是增加心输出量，不是提升血压，因为有时血压正常，但组织仍缺氧，血管活性药物在心脏前负荷充足时才可明显提高血压和心输出量，过早使用血管活性药和正性肌力药可能掩盖低血压和低心排出量状态[4]。造成血压恢复正常的假象，不利于改善组织的低灌注，耽误休克患者的救治。
我们对进入ICU后不能立即排除心源性休克的休克患者，先进行补液试验。第1个15min给予生理盐水250ml或706代血浆250ml快速静脉滴入，若血压升高而CVP变化不大，提示血容量不足。若血压不变，而CVP升高3.99～6.655mmHg，提示心功能不全，可重复多次补液试验，以判断为何种休克。对诊断为感染性休克的患者，液体入出量差在该阶段无指导补液的意义。决定先给予胶体液还是晶体液无明显差异，胶体液输入后在血管内的存留时间较晶体液长，总输液量较晶体液少，但价格较贵。我们强调对感染性休克患者应尽快地行扩容治疗，机体需要多少，补充多少，以满足机体的有效循环血容量，并了解补进的液体存留于机体何处，达到EGDT所要求的目标。
3.2 怎样才能更快更好地实施EGDT ICU的基本要求在于抓好早期的加强治疗，如果出现多器官功能障碍综合征(MODS)时，即使手术成功或进行再好的治疗与抢救，危重患者的预后也不理想，不符合加强医疗的宗旨。
分析本组病例各项目标不能按时完成或难以完成的原因，除了患者病情的危重程度不同外，我们对EGDT的观念认识不一，不能尽早对感染性休克进行正确的监测及判断，不能尽早实施EGDT，缺乏按时完成EGDT的时间概念是主要原因。我们在实施EGDT的过程中，某些时候由于医师操作经验欠缺，不能尽快地完成上腔深静脉置管，从而延缓补液速度及CVP等的监测；或者因为科室人员不足及制度欠缺，医嘱开出后不能尽快执行，影响患者的治疗；如经验性应用抗生素常常不能在患者入ICU后第1小时内输入。有些患者需要输注浓缩红细胞等血液制品，因牵涉到科室以外不能控制的一些因素，往往难以及早输入。以上每一步骤的耽搁都会影响EGDT下一步的正确实施。之所以EGDT强调在限定的时间内使各项指标达标，是因为对于危重患者，特别是休克患者，应争分夺秒地进行休克复苏，尽可能缩短休克时间，避免发生MODS，对降低休克患者的死亡率有重要意义。
为了改正EGDT实施中的不足之处，我们应该努力提高专业知识及技术水平，与时俱进，充分发挥团队精神，提高危重患者的救护水平和效率。在休克患者入ICU后第1个小时内，应根据现场抢救医师的技术经验和专长，分工完成不同项目的实施，尽量缩短操作时间。还应打破工作常规，以尽快满足抢救患者的一切需要。
3.3 确立正确的休克复苏目标是休克治疗的关键 “目标导向性”的治疗思路，应该成为临床医师，尤其是ICU医师管理危重患者的治疗思路。所谓“目标导向性”即意味着医疗行为有可监测、可评估的目标，所有行为指向这些目标[5]。EGDT的理念符合“目标导向”的治疗思路。本组患者的每一步救治均围绕着EGDT目标优先达到的次序而实施，有明确的“目标导向”。在救治中反复对危重患者进行“监测评估，治疗，再评估，调整治疗”，直到达到预定目标。ICU拥有先进的监测和检测手段，能够及时获取危重患者的各种结果，就应该在经过初始治疗后根据这些结果重新评价危重患者的状况，应用各种先进的治疗理念和设备使患者的各项指标尽快达到正常值。休克复苏应以纠正组织缺氧和氧债为目标。
纠正血流动力学和氧代谢紊乱并不能作为休克复苏治疗的最终目标，进一步防止MODS发生才是休克复苏治疗的根本目的。本组最终有7例患者死亡也说明了EDGT实现目标后仍不能控制多脏器功能衰竭，本组患者也说明了有时按EGDT操作难以实现预定目标，则有必要进入更高级的目标治疗。
【参考文献】
1 Rivers E,Nguyen B,Havstad S,et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med，2001，345：1368-1377.
2 刘大为.危重病医学.北京：中国协和医科大学出版社，2005，103.
3 陈灏珠.实用内科学，第11版.北京：人民卫生出版社，2004，242-250.
4 邱海波，周韶霞.多器官功能障碍综合征现代治疗.北京：人民军医出版社，2001，55-56.
5 李杰.ICU综合手段成功抢救一例2小时内心跳骤停4次患者.麻醉与监护论坛，2004，11(5)：358-359.
作者单位： 412000 湖南株洲，株洲市一医院ICU
(编辑：宋 青), http://www.100md.com(周源 陈崇伟)