脊髓型颈椎病前路手术并发症的防治
李宝琪 冠献彬 陈红卫 王熙荣
(天津铁路中心医院骨科，天津 300140)
关键词: 脊髓型颈椎病；前路手术；并发症；防治
[摘要]目的 探讨脊髓型颈椎病手术并发症的防治措施。方法 回顾分析4例术中并发症的发生原因和处理方法。结果 麻醉方法、手术体位、术中操作和术后管理不当是引起并发症的主要原因。结论 脊髓型颈椎病前路手术应选择清醒麻醉，术中脊髓功能监测、患者颈部舒适后伸位、正确使用器械、熟练操作和加强术后管理可预防手术并发症的发生。
[中图分类号]R681.5+5 [文献标识码]B
[文章编号]1001-0912(2000)03-0192-02
脊髓型颈椎病于1952年由Brain首次报道。1955年Smith和Rombinson首先经前路做椎间盘切除减压手术。近年来，随着手术器械和技术的不断改进，手术疗效明显提高，但严重并发症仍时有发生。我院1985年1月～1999年6月共行前路手术治疗脊髓型颈椎病123例，发生严重并发症4例，有3例得以及时防治，现将其有关情况报告如下。
, http://www.100md.com
1 病例简介
例1，男，58岁。患者因脊髓型颈椎病于1996年在全麻下行颈椎前路C4～5、C5～6间盘切除植骨融合术。术中在切取C5～6间盘时因C5后下缘骨质增生较长，深入脊髓内5mm，致使环锯钻入过深，骨赘尖端划伤脊髓，形成半切综合征。术后虽经Ⅱ期后路做了椎板切除减压手术(因C4～5未做)，并采取各项抢救措施，包括大剂量皮质激素冲击治疗，患者终未能恢复。
例2，男，36岁。患者因脊髓型颈椎病，Ⅰ期在外院行后路椎板切除减压手术，术后效果不理想，于3个月后在我院行Ⅱ期颈椎前路C4～5、C5～6间盘切除，双柱型骨块植骨融合术，术后当天症状体征明显改善。但因术后24h患者自行拆除围领下床活动，造成颈椎急性半脱位，压迫颈髓，病情明显加重，只好重新手术，去除半脱位的双圆柱型骨块，重新复位后植入一长条型骨块后，病情稳定，术后随访半年，症状体征明显减轻。
例3，男，49岁。患者因脊髓型颈椎病于1996年10月9日在颈丛麻醉下行前路C5～6、C6～7间盘切除，椎间植骨融合术，术中首先切除C5～6间盘，环锯位置及进深准确，当移除间盘组织后可见近窗底部椎体断面活动性出血，术中常规明胶海绵填塞压迫止血，植入预先准备好的圆柱型髂骨骨块，当C6～7间盘切除植骨完成后，令患者活动双下肢时发现其感觉运动功能完全丧失，呈脊髓休克状态，术中立即行氟美松20mg及20%甘露醇静脉滴注，并检查C5～6移植骨块，未见下陷，取出骨块后，发现海绵血肿组织块较坚硬，将血肿块取出30min后，患者双下肢感觉及运动功能逐渐恢复，经彻底止血后，在骨块两侧凿沟并重新植入，术后恢复顺利，术前症状逐渐消失，恢复原工作。
, 百拇医药
例4，男，47岁。患者因脊髓型颈椎病于1999年6月2日在颈丛麻醉下行前路C4～7间盘切除椎间植骨融合术。术中依次切除C4～5、C5～6、C6～7间盘，植骨融合，术中环锯位置、方向及进深正确，切除顺利，当准备结束手术令患者活动下肢时，发现其感觉和主动活动完全丧失，检查双侧Babinski征强阳性，呈上源性脊髓损害表现，经检查植入骨块位置良好，窗底部血肿不多，出血已止，立即给予氟美松40mg及20%甘露醇静脉滴入。回病房后继续按脊髓损伤处理(包括颈部制动和药物治疗)，患者于术后16h感觉、运动功能逐渐恢复。术后3周，原术前症状、体征明显减轻，仅遗留手掌尺侧轻度麻木，出院后恢复原工作。
2 讨 论
2.1 脊髓功能监测是防治术中器械损伤的关键[1]
脊髓型颈椎病因脊髓受压多来自前方，因此前路手术减压效果较好，然而术中微小失误都会给患者及其家庭带来极大灾难，因此，术中脊髓功能监测十分重要，在有条件医院多采用仪器监测。我院以往大多采用浅层颈丛阻滞麻醉，在整个手术过程中，患者始终处于清醒状态，有利于脊髓功能监测，也就有效防止了器
, 百拇医药
械对脊髓和神经根的直接损伤。本组例1在全麻下手术，患者对手术过程毫无反应，加之后缘骨质增生明显，导致环锯进深过大而损伤脊髓，给患者及家庭造成不可挽回的损失和痛苦。鉴于此，我院在以后的工作中，均采用可唤醒麻醉，术中随时了解脊髓功能情况。在遇有尖锐骨刺进入脊髓时，要注意避免环锯进入过深，留下后部椎体骨质可经刮匙取出，若粘连紧密，也可咬除相连骨质，使其处于漂浮状态，待日后椎体融合慢慢吸收。
2.2 改造和正确使用器械
在切除颈椎间盘时，正确使用器械很重要，包括环锯的位置、方向和进深大小，术者一定要心中有数并请整个手术组予以监督，随时加以调整。我们曾遇1例环锯选择过大，位置又偏向一侧，使得这侧椎体切除后椎动脉外露，幸免伤及，否则后果不堪设想。因此，环锯位置一定要在两侧颈长肌之间进行，防止偏斜、偏歪，并请麻醉师摆正头部位置。防止器械损伤脊髓和椎动脉。本组例4身材矮小(身高154cm)，颈部粗短，患者仰卧手术台时颈部伸位，即觉四肢无力，在打入指示钻芯扁刀时四肢有抽动发生，术中为便于环锯进深，颈部强力后伸，使得已失代偿的椎管容积更小，已受压的脊髓受震动损伤。因此，对于脊髓受压明显、颈部粗短患者，在摆放手术体位时，不能只考虑手术操作的便利，应从患者病情出发，头部应放在舒适后伸位，以不加重原有症状为准。另外，扁刀型指示钻芯亦应加以改进，建议厂家生产头部为螺旋状指示钻芯，术中轻轻旋入而不是强力锤击打入，特别对于骨质坚硬患者，可减少因锤击震动所致的脊髓损伤。
, 百拇医药
2.3 保持良好心态，及时处理脊髓的意外损伤
术者对术中发生的意外情况，要保持头脑冷静，仔细回忆手术全过程，特别是在使用环锯切取间盘时患者的反应，只要在钻入最后阶段患者无异常情况发生(如四肢抽动或在取下钻芯后探查有脑脊液漏出)，患者就有恢复的希望，就应采取果断措施，就地抢救，包括重新检查移植骨块的位置是否后移、脊髓前方是否继续出血或有坚实血肿等。当这些异常情况处理完毕后，应按急性脊髓损伤处理[2]，静脉大剂量应用皮质激素和利尿剂，以防止脊髓水肿等继发性损害。本组例3由于清除了脊髓前方坚实的血肿块，止血彻底使脊髓功能很快恢复。例4由于术后稳定可靠的制动以及药物的及时处理，防止了脊髓的继发损害，抢救成功。
2.4 重视围手术期管理，防止颈椎移位造成的损害
例2虽不是术中损伤，但医务人员亦有不可推卸的责任。加强教育和对患者的管理很重要，特别对于已行后路广泛椎板切除减压，颈椎失稳的患者，应慎重选择Ⅱ期前路手术，因为前路间盘切除后预示着颈椎骨性稳定性已遭彻底破坏，特别是在2个以上间隙手术后，应有可靠有效的外固定予以保护，并应取得患者本人的理解和合作，否则容易发生术后意外事故。本组例2术后患者自认为病情已好转，术后24h竟摘除围领下床活动，引发颈椎错位而损伤脊髓，实为教训。
[作者简介]李宝琪(1944-)，男(满族)，辽宁锦州人，天津铁路中心医院副主任医师。
[参考文献]
[1]贾连顺.现代颈椎外科学[M].上海:远东出版社,1992.177-80.
[2]胥少汀. 近年脊髓损伤临床处理进展[J].中华骨科杂志,1997,17(1):74-5., 百拇医药
(天津铁路中心医院骨科，天津 300140)
关键词: 脊髓型颈椎病；前路手术；并发症；防治
[摘要]目的 探讨脊髓型颈椎病手术并发症的防治措施。方法 回顾分析4例术中并发症的发生原因和处理方法。结果 麻醉方法、手术体位、术中操作和术后管理不当是引起并发症的主要原因。结论 脊髓型颈椎病前路手术应选择清醒麻醉，术中脊髓功能监测、患者颈部舒适后伸位、正确使用器械、熟练操作和加强术后管理可预防手术并发症的发生。
[中图分类号]R681.5+5 [文献标识码]B
[文章编号]1001-0912(2000)03-0192-02
脊髓型颈椎病于1952年由Brain首次报道。1955年Smith和Rombinson首先经前路做椎间盘切除减压手术。近年来，随着手术器械和技术的不断改进，手术疗效明显提高，但严重并发症仍时有发生。我院1985年1月～1999年6月共行前路手术治疗脊髓型颈椎病123例，发生严重并发症4例，有3例得以及时防治，现将其有关情况报告如下。
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1 病例简介
例1，男，58岁。患者因脊髓型颈椎病于1996年在全麻下行颈椎前路C4～5、C5～6间盘切除植骨融合术。术中在切取C5～6间盘时因C5后下缘骨质增生较长，深入脊髓内5mm，致使环锯钻入过深，骨赘尖端划伤脊髓，形成半切综合征。术后虽经Ⅱ期后路做了椎板切除减压手术(因C4～5未做)，并采取各项抢救措施，包括大剂量皮质激素冲击治疗，患者终未能恢复。
例2，男，36岁。患者因脊髓型颈椎病，Ⅰ期在外院行后路椎板切除减压手术，术后效果不理想，于3个月后在我院行Ⅱ期颈椎前路C4～5、C5～6间盘切除，双柱型骨块植骨融合术，术后当天症状体征明显改善。但因术后24h患者自行拆除围领下床活动，造成颈椎急性半脱位，压迫颈髓，病情明显加重，只好重新手术，去除半脱位的双圆柱型骨块，重新复位后植入一长条型骨块后，病情稳定，术后随访半年，症状体征明显减轻。
例3，男，49岁。患者因脊髓型颈椎病于1996年10月9日在颈丛麻醉下行前路C5～6、C6～7间盘切除，椎间植骨融合术，术中首先切除C5～6间盘，环锯位置及进深准确，当移除间盘组织后可见近窗底部椎体断面活动性出血，术中常规明胶海绵填塞压迫止血，植入预先准备好的圆柱型髂骨骨块，当C6～7间盘切除植骨完成后，令患者活动双下肢时发现其感觉运动功能完全丧失，呈脊髓休克状态，术中立即行氟美松20mg及20%甘露醇静脉滴注，并检查C5～6移植骨块，未见下陷，取出骨块后，发现海绵血肿组织块较坚硬，将血肿块取出30min后，患者双下肢感觉及运动功能逐渐恢复，经彻底止血后，在骨块两侧凿沟并重新植入，术后恢复顺利，术前症状逐渐消失，恢复原工作。
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例4，男，47岁。患者因脊髓型颈椎病于1999年6月2日在颈丛麻醉下行前路C4～7间盘切除椎间植骨融合术。术中依次切除C4～5、C5～6、C6～7间盘，植骨融合，术中环锯位置、方向及进深正确，切除顺利，当准备结束手术令患者活动下肢时，发现其感觉和主动活动完全丧失，检查双侧Babinski征强阳性，呈上源性脊髓损害表现，经检查植入骨块位置良好，窗底部血肿不多，出血已止，立即给予氟美松40mg及20%甘露醇静脉滴入。回病房后继续按脊髓损伤处理(包括颈部制动和药物治疗)，患者于术后16h感觉、运动功能逐渐恢复。术后3周，原术前症状、体征明显减轻，仅遗留手掌尺侧轻度麻木，出院后恢复原工作。
2 讨 论
2.1 脊髓功能监测是防治术中器械损伤的关键[1]
脊髓型颈椎病因脊髓受压多来自前方，因此前路手术减压效果较好，然而术中微小失误都会给患者及其家庭带来极大灾难，因此，术中脊髓功能监测十分重要，在有条件医院多采用仪器监测。我院以往大多采用浅层颈丛阻滞麻醉，在整个手术过程中，患者始终处于清醒状态，有利于脊髓功能监测，也就有效防止了器
, 百拇医药
械对脊髓和神经根的直接损伤。本组例1在全麻下手术，患者对手术过程毫无反应，加之后缘骨质增生明显，导致环锯进深过大而损伤脊髓，给患者及家庭造成不可挽回的损失和痛苦。鉴于此，我院在以后的工作中，均采用可唤醒麻醉，术中随时了解脊髓功能情况。在遇有尖锐骨刺进入脊髓时，要注意避免环锯进入过深，留下后部椎体骨质可经刮匙取出，若粘连紧密，也可咬除相连骨质，使其处于漂浮状态，待日后椎体融合慢慢吸收。
2.2 改造和正确使用器械
在切除颈椎间盘时，正确使用器械很重要，包括环锯的位置、方向和进深大小，术者一定要心中有数并请整个手术组予以监督，随时加以调整。我们曾遇1例环锯选择过大，位置又偏向一侧，使得这侧椎体切除后椎动脉外露，幸免伤及，否则后果不堪设想。因此，环锯位置一定要在两侧颈长肌之间进行，防止偏斜、偏歪，并请麻醉师摆正头部位置。防止器械损伤脊髓和椎动脉。本组例4身材矮小(身高154cm)，颈部粗短，患者仰卧手术台时颈部伸位，即觉四肢无力，在打入指示钻芯扁刀时四肢有抽动发生，术中为便于环锯进深，颈部强力后伸，使得已失代偿的椎管容积更小，已受压的脊髓受震动损伤。因此，对于脊髓受压明显、颈部粗短患者，在摆放手术体位时，不能只考虑手术操作的便利，应从患者病情出发，头部应放在舒适后伸位，以不加重原有症状为准。另外，扁刀型指示钻芯亦应加以改进，建议厂家生产头部为螺旋状指示钻芯，术中轻轻旋入而不是强力锤击打入，特别对于骨质坚硬患者，可减少因锤击震动所致的脊髓损伤。
, 百拇医药
2.3 保持良好心态，及时处理脊髓的意外损伤
术者对术中发生的意外情况，要保持头脑冷静，仔细回忆手术全过程，特别是在使用环锯切取间盘时患者的反应，只要在钻入最后阶段患者无异常情况发生(如四肢抽动或在取下钻芯后探查有脑脊液漏出)，患者就有恢复的希望，就应采取果断措施，就地抢救，包括重新检查移植骨块的位置是否后移、脊髓前方是否继续出血或有坚实血肿等。当这些异常情况处理完毕后，应按急性脊髓损伤处理[2]，静脉大剂量应用皮质激素和利尿剂，以防止脊髓水肿等继发性损害。本组例3由于清除了脊髓前方坚实的血肿块，止血彻底使脊髓功能很快恢复。例4由于术后稳定可靠的制动以及药物的及时处理，防止了脊髓的继发损害，抢救成功。
2.4 重视围手术期管理，防止颈椎移位造成的损害
例2虽不是术中损伤，但医务人员亦有不可推卸的责任。加强教育和对患者的管理很重要，特别对于已行后路广泛椎板切除减压，颈椎失稳的患者，应慎重选择Ⅱ期前路手术，因为前路间盘切除后预示着颈椎骨性稳定性已遭彻底破坏，特别是在2个以上间隙手术后，应有可靠有效的外固定予以保护，并应取得患者本人的理解和合作，否则容易发生术后意外事故。本组例2术后患者自认为病情已好转，术后24h竟摘除围领下床活动，引发颈椎错位而损伤脊髓，实为教训。
[作者简介]李宝琪(1944-)，男(满族)，辽宁锦州人，天津铁路中心医院副主任医师。
[参考文献]
[1]贾连顺.现代颈椎外科学[M].上海:远东出版社,1992.177-80.
[2]胥少汀. 近年脊髓损伤临床处理进展[J].中华骨科杂志,1997,17(1):74-5., 百拇医药