1例溃疡性结肠炎的循证治疗
患者,男,65岁,因反复腹痛、腹泻伴黏液血便6个月余,复发加重1周入院。患者6个多月前无明显诱因出现腹痛、腹泻,腹痛多位于脐周,呈阵发性绞痛,便后腹痛可缓解。腹泻每日4~5次,初为黄色黏液稀便,4日后转为黏液血便,伴有里急后重感。在我院就诊,经肠镜及病理诊断为“溃疡性直乙状结肠炎”,给予柳氮磺胺嘧啶(SASP)灌肠及口服美沙拉嗪(5-氨基水杨酸,艾迪莎)治疗1周后症状好转出院。出院后虽坚持上述治疗,但病情仍有反复。1周前患者自觉上述症状较前加重,腹泻平均每天4~5次,为黏液脓血便,伴明显里急后重感,为进一步诊治,入本院消化内科。
查体:患者生命体征平稳,神志清,全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,心肺无异常。腹平软,脐周轻压痛,无反跳痛。肝脾未扪及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。
入院后肠镜检查示:溃疡性直乙状结肠炎(活动期),病理示:符合溃疡性结肠炎改变。前期治疗:给予SASP 1g qd , 保留灌肠及口服美沙拉嗪1.0 qd,治疗1周后症状无明显缓解。
提出问题
目前,临床上针对溃疡性结肠炎的药物,主要有氨基水杨酸制剂、糖皮质激素以及免疫抑制剂,近年来发展较快的药物主要为氨基水杨酸制剂,尤其是5氨基水杨酸(5-ASA)的特殊剂型。对于以上药物治疗是否都有临床研究证据?证据的可靠性如何?有没有更好的干预措施?为此,我们对有关文献资料进行了全面的收集和评价,以便针对患者制定循证治疗方案。
本例患者为老年男性,诊断为轻-中度溃疡性直乙状结肠炎,长期给予SASP保留灌肠及口服美沙拉嗪治疗,目前疗效不甚理想,提出的临床问题如下:①患者对SASP局部灌肠和口服5-ASA效果较差,那么单用5-ASA局部灌肠是否能够控制溃疡性结肠炎的活动期呢?②控制了活动期的病变后,5-ASA局部灌肠能否维持病情的稳定,从而减少复发呢?
我们检索了Medline(1978~2004),CBMdisc(1978~2004年)以及Cochrane图书馆(2004年第3期)。检索范围包括关于氨基水杨酸制剂灌肠治疗溃疡性结肠炎的系统评价、荟萃分析以及随机对照试验(RCT)。结果共检索到12项RCT,2项系统评价和1项荟萃分析。
检索到的证据中绝大部分均是A级,为高质量的RCT及系统评价,混杂因素少,产生偏倚小,因此证据强度高,结论可靠。
什么是患者目前的最佳治疗药物?
该患者在长期服用SASP及口服美沙拉嗪治疗后仍出现病情复发的现象,因此当前治疗的重点主要是控制活动期的病情。针对这个问题,笔者通过检索共获得8篇随机对照试验,其中6篇采用了盲法,结果为用5-ASA灌肠可明显改善病人的临床症状及肠镜下的表现,且明显优于口服SASP及SASP灌肠。同时还有一篇文献报道,5-ASA 1 g+生理盐水100 ml为最适宜剂量。此外,一篇关于口服5-ASA和SASP在治疗溃疡性结肠炎活动期的系统评价结果显示,口服5-ASA较SASP有效,但此系统评价没有比较口服5-ASA和5-ASA灌肠液的疗效。2000年Russell等就5-ASA灌肠液治疗直乙状结肠炎进行的荟萃分析结果显示,5-ASA灌肠优于口服5-ASA及激素灌肠治疗,且结果还显示5-ASA灌肠液的疗效和不良反应无剂量相关性,从卫生经济学角度来看,长期使用5-ASA灌肠液将会降低患者总的医疗费用。
病情缓解后,又如何稳定病情、预防复发呢?
有4篇随机对照研究涉及患者在病情缓解期的维持治疗。其中3篇采用了盲法,并对5-ASA灌肠液在维持缓解期的疗效做了评价。所有证据显示,5-ASA灌肠液能够有效降低溃疡性结肠炎的复发率,且5-ASA灌肠液无明显副作用,耐受性好。同时笔者还检索到一篇关于口服5-ASA在维持溃疡性结肠炎缓解的系统评价,其结果显示口服5-ASA在缓解期的疗效较SASP还要差。
此外,Gibert等于2002年所做的一项对溃疡性结肠炎治疗的系统评价结果显示,5-ASA灌肠液至少是有效,且有可能比激素灌肠液更为有效。
应用证据
根据以上证据,该患者为老年男性,溃疡性直乙状结肠炎(活动期)诊断明确,符合该研究的纳入标准,一般情况可,没有合并疾患,同时结合高质量临床证据、医师的经验和病人的愿望,制定出该患者最适宜的治疗方案:
1.控制溃疡性结肠炎活动期病情
采用5-ASA 1 g+生理盐水100 ml qd,睡前保留灌肠,治疗1周后患者临床症状明显缓解,腹痛明显减轻,腹泻基本停止,每天解黄色黏液便1~2次。肠镜复查显示,炎症较前明显减轻。
2.维持缓解,减少复发
现病人的病情活动已得到控制,结合证据仍采用5-ASA灌肠液进行维持治疗,每周2次,经过以上治疗调整,门诊随访一年,此患者未再复发,也无明显副作用发生。患者及家属对治疗非常满意。
(原载《中国循证医学杂志》2005,5:571), 百拇医药
查体:患者生命体征平稳,神志清,全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,心肺无异常。腹平软,脐周轻压痛,无反跳痛。肝脾未扪及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。
入院后肠镜检查示:溃疡性直乙状结肠炎(活动期),病理示:符合溃疡性结肠炎改变。前期治疗:给予SASP 1g qd , 保留灌肠及口服美沙拉嗪1.0 qd,治疗1周后症状无明显缓解。
提出问题
目前,临床上针对溃疡性结肠炎的药物,主要有氨基水杨酸制剂、糖皮质激素以及免疫抑制剂,近年来发展较快的药物主要为氨基水杨酸制剂,尤其是5氨基水杨酸(5-ASA)的特殊剂型。对于以上药物治疗是否都有临床研究证据?证据的可靠性如何?有没有更好的干预措施?为此,我们对有关文献资料进行了全面的收集和评价,以便针对患者制定循证治疗方案。
本例患者为老年男性,诊断为轻-中度溃疡性直乙状结肠炎,长期给予SASP保留灌肠及口服美沙拉嗪治疗,目前疗效不甚理想,提出的临床问题如下:①患者对SASP局部灌肠和口服5-ASA效果较差,那么单用5-ASA局部灌肠是否能够控制溃疡性结肠炎的活动期呢?②控制了活动期的病变后,5-ASA局部灌肠能否维持病情的稳定,从而减少复发呢?
我们检索了Medline(1978~2004),CBMdisc(1978~2004年)以及Cochrane图书馆(2004年第3期)。检索范围包括关于氨基水杨酸制剂灌肠治疗溃疡性结肠炎的系统评价、荟萃分析以及随机对照试验(RCT)。结果共检索到12项RCT,2项系统评价和1项荟萃分析。
检索到的证据中绝大部分均是A级,为高质量的RCT及系统评价,混杂因素少,产生偏倚小,因此证据强度高,结论可靠。
什么是患者目前的最佳治疗药物?
该患者在长期服用SASP及口服美沙拉嗪治疗后仍出现病情复发的现象,因此当前治疗的重点主要是控制活动期的病情。针对这个问题,笔者通过检索共获得8篇随机对照试验,其中6篇采用了盲法,结果为用5-ASA灌肠可明显改善病人的临床症状及肠镜下的表现,且明显优于口服SASP及SASP灌肠。同时还有一篇文献报道,5-ASA 1 g+生理盐水100 ml为最适宜剂量。此外,一篇关于口服5-ASA和SASP在治疗溃疡性结肠炎活动期的系统评价结果显示,口服5-ASA较SASP有效,但此系统评价没有比较口服5-ASA和5-ASA灌肠液的疗效。2000年Russell等就5-ASA灌肠液治疗直乙状结肠炎进行的荟萃分析结果显示,5-ASA灌肠优于口服5-ASA及激素灌肠治疗,且结果还显示5-ASA灌肠液的疗效和不良反应无剂量相关性,从卫生经济学角度来看,长期使用5-ASA灌肠液将会降低患者总的医疗费用。
病情缓解后,又如何稳定病情、预防复发呢?
有4篇随机对照研究涉及患者在病情缓解期的维持治疗。其中3篇采用了盲法,并对5-ASA灌肠液在维持缓解期的疗效做了评价。所有证据显示,5-ASA灌肠液能够有效降低溃疡性结肠炎的复发率,且5-ASA灌肠液无明显副作用,耐受性好。同时笔者还检索到一篇关于口服5-ASA在维持溃疡性结肠炎缓解的系统评价,其结果显示口服5-ASA在缓解期的疗效较SASP还要差。
此外,Gibert等于2002年所做的一项对溃疡性结肠炎治疗的系统评价结果显示,5-ASA灌肠液至少是有效,且有可能比激素灌肠液更为有效。
应用证据
根据以上证据,该患者为老年男性,溃疡性直乙状结肠炎(活动期)诊断明确,符合该研究的纳入标准,一般情况可,没有合并疾患,同时结合高质量临床证据、医师的经验和病人的愿望,制定出该患者最适宜的治疗方案:
1.控制溃疡性结肠炎活动期病情
采用5-ASA 1 g+生理盐水100 ml qd,睡前保留灌肠,治疗1周后患者临床症状明显缓解,腹痛明显减轻,腹泻基本停止,每天解黄色黏液便1~2次。肠镜复查显示,炎症较前明显减轻。
2.维持缓解,减少复发
现病人的病情活动已得到控制,结合证据仍采用5-ASA灌肠液进行维持治疗,每周2次,经过以上治疗调整,门诊随访一年,此患者未再复发,也无明显副作用发生。患者及家属对治疗非常满意。
(原载《中国循证医学杂志》2005,5:571), 百拇医药