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突破惯性思维 颠覆传统观念——欧洲心脏病学会2005年大会公布的ACEI和维生素研究结果引人关注
http://www.100md.com 2005年12月1日 《中国医药报》 2005.12.01
     欧洲心脏病学会2005年大会不久前在瑞典斯德哥尔摩市举行。会议交流了心脏病领域的最新研究进展,其中关于血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)奎那普利不能改善冠状动脉搭桥手术(CABG)的预后和维生素B并不能作为心血管疾病二级预防的研究结果,是对传统观念的一次挑战,引起大家的广泛关注。

    ■奎那普利不能改善CABG预后

    荷兰格罗宁根大学医院医疗中心的Wiek H.Van Gilst博士在此次会议上介绍了一项名为IMAGINE试验的结果。这一试验结果表明在CABG之后采用A鄄CEI未能改善患者预后。这一令人惊讶的结果与原先一些试验,例如心脏结果预防评价试验(HOPE)、采用培哚普利(Perindopril)降低稳定型冠心病心脏事件的欧洲试验(EUROPA)以及采用ACEI的事件预防试验(PEACE)获得的结果相矛盾。这些试验表明ACEI治疗CABG患者有效。

    这项由加拿大领导的国际性研究是为了证实采用ACEI是否能降低缺血性临床事件的发生。符合IMAGINE试验条件的患者为没有ACEI必用指证、18岁以上、CABG后≤7天(法国为≤10天)、病情稳定、手术前6个月内确定左心室射血分数(LVEF)>40%。如果患者临床需要采用ACEI或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)治疗、在CABG期间接受心脏瓣膜置换手术、血钾水平高(≥5.6毫摩尔/升)或血肌酐水平高(>200毫摩尔/升)、或者患有明显的围手术心肌梗死(MI)者,则不符合试验条件。
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    在1999年11月~2004年9月之间,这项试验在加拿大的39家医院、比利时的10家医院、荷兰9家医院和法国的9家医院中共纳入2553例患者。

    IMAGINE试验的患者全都进行过很好的治疗:84%的患者接受β受体阻滞剂、90%的患者接受降脂制剂、98%的患者接受阿司匹林或抗血小板制剂。患者左心室功能、血压、肾功能和血脂均正常。

    根据研究设计,患者在CABG后7天内(法国试验中心的患者为10天内)随机接受安慰剂或奎那普利治疗。奎那普利剂量渐增至每天40毫克。随机化平均在4天之内完成,奎那普利平均剂量为28毫克。采用研究药物治疗的依从性>80%。研究预定,在随机化之后密切随访至少12个月,中位随访期为2.95年。

    结果发现,尽管在试验早期,奎那普利组患者的血压下降,在头3个月期间患者血压过低要比安慰剂组明显常见(9.2%与3.9%),但是在3个月之后,各组的血压过低都少见,分别为3.0%和1.7%。在平均随访44个月之后,两个研究组患者的血压均上升。奎那普利组与安慰剂组相比,收缩压(SBP)平均升高4.8毫米汞柱,舒张压(DBP)平均升高2.7毫米汞柱。
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    研究结果表明,在两个治疗组之间,主要合成终点或主要终点的各个分部没有明显差异。在试验头3个月与3个月后期间事件的事前规划分析表明,奎那普利治疗组与安慰剂组相比,主要事件发生率增加大约50%。但是,在长期随访后,两研究组之间并没有差异。

    Van Gilst教授指出,与原先的稳定型冠心病(CAD)患者的ACEI研究比较,IMAGINE试验的患者在基线所有原因死亡率危险与心血管死亡率中较低。

    Van Gilst教授与协助负责研究人员Jean-Lucien Rouleau博士(加拿大蒙特利尔大学)认为,他们的结果不会改变ACEI在慢性稳定型CAD的应用建议,但是他们提出,ACEI对危险特别低的患者没有任何绝对疗效。

    法国里尔大学的Michel E.Bertrand博士提出他的想法:IMAGINE试验结果与其他ACEI(雷米普利和培哚普利)在HOPE和EUROPA试验中冠心病(CAD)稳定患者的二级预防获得的有效结果并不矛盾。他认为,手术与随机化之间的时间短可能是ACEI在IMAGINE试验中无益的一个原因。他指出,CABG与随机化治疗之间的时间在HOPE、EUROPA和PEACE试验中要长得多,所有这些试验都显示在CABG患者中采用ACEI治疗时相对危险降低。
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    Bertrand博士还指出,IMAGINE试验中的患者是危险较低的(只能39%的有MI病史,10%有糖尿病),将软硬终点混合的7项主要不良心血管事件的主要终点结合是十分复杂的。他还指出,奎那普利可能具有的分子特异作用也与IMAGINE试验结果有关。

    ■高剂量维生素B不能预防心血管疾病

    挪威特隆赫姆大学的Kaare Harald Bonaa博士在此次会议上介绍了挪威维生素试验(NORVIT)的结果。这一试验发现维生素B可以降低血浆高半胱氨酸28%的水平,但没有使患者的MI危险或已患MI患者的卒中风险有任何降低。此研究还表明,给予复合维生素B的目的在于降低血浆高半胱氨酸水平,但实际上可能增加心血管疾病的风险;叶酸单独应用可增加癌症的危险。Bonaa教授认为,高剂量的维生素B不应作为心血管疾病的二级预防药物;同时需要进一步研究来确定叶酸是否能促进癌细胞的生长。

    高半胱氨酸又称为同型半胱氨酸,是必需氨基酸蛋氨酸新陈代谢的副产品,它通过一系列应用维生素(包括叶酸、钴胺素,即维生素B12和维生素B6)作为辅酶的酶进行代谢。许多研究表明,血浆高半胱氨酸水平与血管疾病之间相关,10%的冠心病患者与高半胱氨酸升高有关,轻、中度高半胱氨酸水平升高可使心血管疾病死亡危险性增加4~6倍。由于一些流行病学研究证据相矛盾,且很多证据是从作为实验的小型临床试验获得的,因此,权威性的结论必须要等待一些大型前瞻性试验(如NORVIT试验)完成后才能得出。

    血浆高半胱氨酸水平增高是MI和卒中的一个强力而独立的危险因素。维生素B6饮食摄入量低与其危险增加有关。高半胱氨酸水平可以采用叶酸治疗很快降下来,但是之前还不知道高半胱氨酸的降低是否能降低MI发生的危险。

    NORVIT是一项随机的对照双盲多中心二级预防试验,检验长期(3.5年)采用叶酸/维生素B12或维生素B6联合可降低MI和卒中各20%的假设。一项附属研究还提出要检验维生素B能防治认知功能丧失的假说。

    NORVIT纳入年龄30~84岁的急性MI(, 百拇医药