中医药发展战略思考
近十多年来，随着我国经济社会的快速发展，特别是社会主义市场经济体制的逐步建立和不断完善，以及医疗市场竞争的空前加剧，中医药的发展越来越受到世人的关注，人们关心的不仅仅是中医药的特色优势，更担心中医药的生存与发展，可以说，当前中医药的改革与发展正处于关键时期。为了全面分析中医药发展中存在的问题、影响中医药事业发展的原因，本文从国家和行业发展的角度，系统分析中医药事业发展面临的形势，重点进行战略问题及原因分析，并提出解决这些问题的办法和措施。
一、战略环境分析
首先，要充分了解并研究透中医药的发展环境，也只有充分估计和认清中医药的发展机遇和挑战，以及中医药自身优势和不足，才能了解中医药在整个大卫生以及社会经济发展中的地位和作用，找准存在的问题。环境分析主要有四个方面，即外部机遇、外部挑战、内部优势和内部不足。
(一)外部机遇
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1.经济的全球化加快了海内外中医医疗资源的配置，关税的下降和非技术壁垒的消除，以及市场准入的放开，必将促进中医药的国际发展。
2.人们日益重视生存质量和养生保健，健康的观念正在发生着巨大的转变，社会老龄化进程加快，对传统医药需求增加。
3.科学技术的突飞猛进，为医学的发展提供了新的科学技术支撑。
4.现代医学对医源性和药源性疾病问题日益突出，对一些疾病仍缺乏有效的治疗手段，客观需要中医药。
5.国家逐步完善中医药的法律法规，加强投入，规范管理，维护患者利益，保障和促进中医药的发展。
(二)外部挑战
1.现代医学的不断发展，对传统医学形成冲击，中医原有的一些优势逐步丧失。
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2.以数理化为基础的现代教育，造成人们对现代医学的诊疗方法更容易接受；而对中医诊疗理论难以理解，客观上影响了人们对中医医疗服务的需求。
3.在卫生部门的一些同志，由于对中医药的地位及作用认识不足，对中医药存在一些偏见。
4.中医药管理体制不顺，中医管理体制“高位截瘫”和中药多头管理。
5.中医立法分散交叉、进展缓慢、体系不完善，也有照搬西医药管理模式问题，未能体现中医药的特殊性。
6.市场经济体制的冲击，医疗机构补偿机制不健全。
(三)内部优势
1.系统完整的中医药理论，辨证论治和天人合一的整体发展观符合当代社会发展的要求。
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2.中医应用数千年，经得起实践的检验。
3.以草药为主，无明显的毒副作用，比较安全。
4.中医对一些疑难疾病、慢性病等有很好的疗效，有自身的特点和优势。
5.中医药诊疗简便，成本低，价格便宜。
6.中医药在预防保健、养生康复等方面有优势。
7.拥有自主知识产权和中药资源优势。
(四)内部劣势
1.中药口苦、起效慢、疗程长、服用不方便。
2.中药材、中成药的质量不易控制，农残、重金属、微生物超标。
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3.名中医成才周期长，且要经过大量的临床实践。
4.影响中医疗效的因素太多，疗效不稳定、重现性差。
二、战略问题思考
(一)中医药发展缓慢，特色优势淡化
具体体现在：一是农村中医医疗服务有所萎缩。二是中医药服务领域在缩小。中医药在保健、养生、康复、亚健康方面的作用远远未能被开发，而在治疗方面的一些原有优势受到西医药的挑战，治疗领域在压缩。三是中医医疗机构特色优势淡化，主要表现在：一些中医医院为了增加经济收入，引进西医药人员，购置大型设备和增设西医科别；一些中医医院为了增加经济收入，间接鼓励医生滥检查、滥开西药；还有一些中医医院为了增加经济收入，削减中医药服务的内容。
(二)未能处理好继承与创新的关系
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中医药的继承不够：在医疗方面，由于经济利益的驱动，传统的一些诊疗技术(包括针灸)未能得到很好的继承；中医治疗疾病趋于同样，不同学派、不同流派逐步流失；名老中医的学术思想缺乏有效的继承措施；中药饮片的使用量大幅度下降；传统的炮制方法应用不够等等；在教育方面，中医注重临床实践、跟师学艺、熟读经典的规律未被传承，毕业学生趋于一个模式，基本功不扎实等等；在科研方面，忽视传统科研方法的开发和应用，如临床实践研究、经典整理总结提高、个体化诊疗和传统临床疗效评价；在药材方面，道地药材的广泛种植造成药性的下降；环境的污染造成药材质量的下降或退化；由于政策的限制，一些动植物药材不能在临床上应用，而替代品未能及时被开发等等。
中医药的创新不够：表现在理论创新不够，在重大疾病的防治方面未有新的突破，中药起效慢、疗程长、服用不方便的劣势未能得到很好解决。
(三)未能处理好中西医结合的问题
我国在《执业医师法》中对中西医结合医师的准入比较含糊，且未明确限制中医师开西药，西医师开中药等具体规定，从而导致医院乱开、乱用中、西药，造成副作用不断出现。中西医结合的内涵还需进一步研究。
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三、原因分析
(一)市场经济体制及政府卫生定位的原因
在卫生体制方面，医疗卫生机构的所有制从单一公有制变为多种所有制；公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自主权的基础上发生了很大变化；不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争；医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标，不仅非公有制的医疗机构如此，公立医疗服务机构乃至公共卫生服务机构也是如此。另外，由于国家实行的是中央和地方相结合的财政税收政策，特别是一些经济落后的地区，由于地方财力的不足，直接影响对医院的财政补偿，同时也把中医医院推向了市场，医院为了生存，特别是在低成本运行的情况下就会想方设法增加收入，从而出现“以药养医”和中医医院中医药特点与优势不突出的问题。
(二)按西医的管理模式管理中医药
, 百拇医药 1.办院模式的影响。我国大多数中医院内的科室设置类似西医综合医院。在医疗机构的准入方面，中医医疗机构对诊疗设备的依赖较小，主要以中药饮片治疗为主。针对这些情况，不能以西医诊所的标准要求中医诊所。同样，《执业医师法》规定，须有4年以上医学院校学历方能参加资格考试，且考试内容近一半是西医，这种政策导向必然会诱导中医从业人员必须掌握一定的西医药知识，由于《执业医师法》并未明确限制中医人员开西医药处方，这为中医药人员在临床上大量开西医药处方提供了可能。在业务方面，按照西医院的管理办法，应用成型的、固定治疗方案和诊疗常规对中医显然是不适合的，使中医丧失了个性，也就丧失了生机和创造力。同时，现代办院模式，将针灸、推拿、气功、药物治疗、理疗、锻炼等各种治疗孤立开来，不利于综合治疗，发挥中医药综合治疗的优势。另外，在住院方面，中医药的优势并不明显。
2.以西医标准评判中医。在现行医疗理念与制度下，中医的诊病、治病与疗效，新中药的开发、评审与推广以及中医药的科研成果等，基本是采用西医的标准来判定，这种结果必然会诱导一部分人在临床中按照西医诊疗模式使用中成药。此外，《中医病证诊断疗效标准》虽然是国家的行业标准，但在医疗事故处理过程中，就往往不能将其作为判断临床疾病诊断正确与否和疗效好坏的标准。在管理上套用西医西药的标准管理中医药，致使中医临床异化。
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3.教育制度。什么样的办医模式决定需要培养什么样的人才。当前，医疗市场早已形成了对非西式医学人才极为不利的就业环境。由此，中医药教育机构必然会跟着市场培养社会需要的人才。为此，许多中医院校在教学中大量增加西医药的课程。中医人才培养必须经过系统学习、大量的临床实践或跟师学艺才能成才，因而人才成长周期长，而现行的教学制度在大量压缩成才周期，排斥师带徒，这与中医传统教育不符。毕业生进入社会后，“以药养医”的机制，也更加促使他们依靠西医，进一步忽视中医药的辨证论治和对症下药。当前在临床上，随着名老中医相继离退休后，中青年医师逐步淡化了“望闻问切”和辨证施治的传统中医诊疗技术，热衷于借助仪器化验应对病人，纯中医方法查房、讨论病例的情况已很少见。
4.药品制度。中医讲究个性化诊疗，同病异治、异病同治是中医治病的一大特点。各级中医医院通过大量的临床实践，开发出了大量有当地特色的医疗制剂，深受当地患者的欢迎。但由于受当前国家食品药品监督管理局制定的关于医院制剂管理的一些政策的限制，以西药的标准要求医院制剂，导致一些中医医院由于负担不起申报费用或制剂室GMP改造，而被迫关闭医院制剂室，严重限制了中医专科(专病)等院内制剂的开发和应用，从而阻碍和制约了中医临床的发展，从侧面诱导使用中成药或西药。中药新药和医院中药制剂的审批，许多指标与西药审批同样要求，体现中药的特点不够。
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另外，目前中医人员职称晋升制度中，要求考外语、不考医古文，要求科研论文数量，不重视临床实践能力，这种导向不利于中医人才的成长。
四、对策与措施
(一)明确政府在卫生中的功能定位，完善补偿政策
中医药事业是社会公益型事业，政府必须要加强投入，只有政府职能到位的情况下，给予特殊的政策，才能保障和促进中医医院的发展。例如：由于中医药适且技术价格偏低，建议在诊疗技术等项目(包括针灸)中给予特殊补助，在医疗保险中或新型合作医疗中凡是利用中医药诊疗技术的患者，国家要提高报销比例，提高的费用由国家补助给医疗保险公司、商业保险公司等。在医改政策中，争取保留和提高中药饮片的加成，鼓励中医院大量使用中药饮片。
(二)完善中医药管理体制，实行中医中药统一管理
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明确各省(区、市)依照卫生部管理国家中医药管理局的模式设立中医药管理部门，为中医药发展提供必须的组织管理保障。地市级要设立中医管理机构，县级要有专人抓。要尊重中医药发展自身规律，完全按照中医药的特色管理中医药。要建立完善的中医药法律法规标准、执法及管理体系，建立独立的中医药疗效评价和研究体系，完善中医药人员的晋升职称制度，加强中医药的继承与创新。同时，建议进一步理顺当前的中药管理体制，实行中医中药统一管理。
(三)科学管理，严格准入
积极进行“分业”管理的试点，特别是对中医院从业人员的准入进行科学的探索，严格控制处方权限，对西药或诊断设备进行严格限制，要分类指导，针对不同层次的医生，规定不同的范围，实现有限目标的分业管理。针对中医医院住院部建设问题，应该积极探索中医对病人的住院治疗方案，分类开展研究，探索哪些病种可以“能中不西”、哪些病种可以“先中后西”、哪些病种可以中西医结合。同时，大力发展民营中医医疗机构，充分发挥市场配置中医医疗机构的作用。给予民营机构与公立医院机构同等的待遇，享受同样的政策，绝不能歧视民营中医医疗机构。
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(四)培养高层次中医、中西医结合人才
有专家建议，将传统中医药教育与“中西医结合”教育基本分开。中医、西医和“中西医结合”是三种不同类型的医学模式，中医和西医均有成熟、系统的教育方式与经验，“中西医结合”则尚待探索。中医高等教育必须培养出合格的中医。像外语评级一样，除了各科考试必须合格之外，另设3级中医综合考试，一级考中医基础理论及中药、方剂、诊断。中药要记400～500味，方剂要记300～400首，舌诊、脉诊要考实际操作。二级考“四大经典”及辨证论治，其中辨证论治也可用病案分析的方法。三级考临床测试，可于实习后期面对病人临证诊治。研究生教育，应以中医临床型为主，培养中医理论与临床技术都过得硬的高水平中医。中西医结合教育，需要受过五年中医高等教育和五年西医高等教育后方可谈中西医结合。(李宗友 中国中医科学院中医药信息研究所), http://www.100md.com
一、战略环境分析
首先，要充分了解并研究透中医药的发展环境，也只有充分估计和认清中医药的发展机遇和挑战，以及中医药自身优势和不足，才能了解中医药在整个大卫生以及社会经济发展中的地位和作用，找准存在的问题。环境分析主要有四个方面，即外部机遇、外部挑战、内部优势和内部不足。
(一)外部机遇
, http://www.100md.com
1.经济的全球化加快了海内外中医医疗资源的配置，关税的下降和非技术壁垒的消除，以及市场准入的放开，必将促进中医药的国际发展。
2.人们日益重视生存质量和养生保健，健康的观念正在发生着巨大的转变，社会老龄化进程加快，对传统医药需求增加。
3.科学技术的突飞猛进，为医学的发展提供了新的科学技术支撑。
4.现代医学对医源性和药源性疾病问题日益突出，对一些疾病仍缺乏有效的治疗手段，客观需要中医药。
5.国家逐步完善中医药的法律法规，加强投入，规范管理，维护患者利益，保障和促进中医药的发展。
(二)外部挑战
1.现代医学的不断发展，对传统医学形成冲击，中医原有的一些优势逐步丧失。
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2.以数理化为基础的现代教育，造成人们对现代医学的诊疗方法更容易接受；而对中医诊疗理论难以理解，客观上影响了人们对中医医疗服务的需求。
3.在卫生部门的一些同志，由于对中医药的地位及作用认识不足，对中医药存在一些偏见。
4.中医药管理体制不顺，中医管理体制“高位截瘫”和中药多头管理。
5.中医立法分散交叉、进展缓慢、体系不完善，也有照搬西医药管理模式问题，未能体现中医药的特殊性。
6.市场经济体制的冲击，医疗机构补偿机制不健全。
(三)内部优势
1.系统完整的中医药理论，辨证论治和天人合一的整体发展观符合当代社会发展的要求。
, 百拇医药
2.中医应用数千年，经得起实践的检验。
3.以草药为主，无明显的毒副作用，比较安全。
4.中医对一些疑难疾病、慢性病等有很好的疗效，有自身的特点和优势。
5.中医药诊疗简便，成本低，价格便宜。
6.中医药在预防保健、养生康复等方面有优势。
7.拥有自主知识产权和中药资源优势。
(四)内部劣势
1.中药口苦、起效慢、疗程长、服用不方便。
2.中药材、中成药的质量不易控制，农残、重金属、微生物超标。
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3.名中医成才周期长，且要经过大量的临床实践。
4.影响中医疗效的因素太多，疗效不稳定、重现性差。
二、战略问题思考
(一)中医药发展缓慢，特色优势淡化
具体体现在：一是农村中医医疗服务有所萎缩。二是中医药服务领域在缩小。中医药在保健、养生、康复、亚健康方面的作用远远未能被开发，而在治疗方面的一些原有优势受到西医药的挑战，治疗领域在压缩。三是中医医疗机构特色优势淡化，主要表现在：一些中医医院为了增加经济收入，引进西医药人员，购置大型设备和增设西医科别；一些中医医院为了增加经济收入，间接鼓励医生滥检查、滥开西药；还有一些中医医院为了增加经济收入，削减中医药服务的内容。
(二)未能处理好继承与创新的关系
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中医药的继承不够：在医疗方面，由于经济利益的驱动，传统的一些诊疗技术(包括针灸)未能得到很好的继承；中医治疗疾病趋于同样，不同学派、不同流派逐步流失；名老中医的学术思想缺乏有效的继承措施；中药饮片的使用量大幅度下降；传统的炮制方法应用不够等等；在教育方面，中医注重临床实践、跟师学艺、熟读经典的规律未被传承，毕业学生趋于一个模式，基本功不扎实等等；在科研方面，忽视传统科研方法的开发和应用，如临床实践研究、经典整理总结提高、个体化诊疗和传统临床疗效评价；在药材方面，道地药材的广泛种植造成药性的下降；环境的污染造成药材质量的下降或退化；由于政策的限制，一些动植物药材不能在临床上应用，而替代品未能及时被开发等等。
中医药的创新不够：表现在理论创新不够，在重大疾病的防治方面未有新的突破，中药起效慢、疗程长、服用不方便的劣势未能得到很好解决。
(三)未能处理好中西医结合的问题
我国在《执业医师法》中对中西医结合医师的准入比较含糊，且未明确限制中医师开西药，西医师开中药等具体规定，从而导致医院乱开、乱用中、西药，造成副作用不断出现。中西医结合的内涵还需进一步研究。
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三、原因分析
(一)市场经济体制及政府卫生定位的原因
在卫生体制方面，医疗卫生机构的所有制从单一公有制变为多种所有制；公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自主权的基础上发生了很大变化；不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争；医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标，不仅非公有制的医疗机构如此，公立医疗服务机构乃至公共卫生服务机构也是如此。另外，由于国家实行的是中央和地方相结合的财政税收政策，特别是一些经济落后的地区，由于地方财力的不足，直接影响对医院的财政补偿，同时也把中医医院推向了市场，医院为了生存，特别是在低成本运行的情况下就会想方设法增加收入，从而出现“以药养医”和中医医院中医药特点与优势不突出的问题。
(二)按西医的管理模式管理中医药
, 百拇医药 1.办院模式的影响。我国大多数中医院内的科室设置类似西医综合医院。在医疗机构的准入方面，中医医疗机构对诊疗设备的依赖较小，主要以中药饮片治疗为主。针对这些情况，不能以西医诊所的标准要求中医诊所。同样，《执业医师法》规定，须有4年以上医学院校学历方能参加资格考试，且考试内容近一半是西医，这种政策导向必然会诱导中医从业人员必须掌握一定的西医药知识，由于《执业医师法》并未明确限制中医人员开西医药处方，这为中医药人员在临床上大量开西医药处方提供了可能。在业务方面，按照西医院的管理办法，应用成型的、固定治疗方案和诊疗常规对中医显然是不适合的，使中医丧失了个性，也就丧失了生机和创造力。同时，现代办院模式，将针灸、推拿、气功、药物治疗、理疗、锻炼等各种治疗孤立开来，不利于综合治疗，发挥中医药综合治疗的优势。另外，在住院方面，中医药的优势并不明显。
2.以西医标准评判中医。在现行医疗理念与制度下，中医的诊病、治病与疗效，新中药的开发、评审与推广以及中医药的科研成果等，基本是采用西医的标准来判定，这种结果必然会诱导一部分人在临床中按照西医诊疗模式使用中成药。此外，《中医病证诊断疗效标准》虽然是国家的行业标准，但在医疗事故处理过程中，就往往不能将其作为判断临床疾病诊断正确与否和疗效好坏的标准。在管理上套用西医西药的标准管理中医药，致使中医临床异化。
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3.教育制度。什么样的办医模式决定需要培养什么样的人才。当前，医疗市场早已形成了对非西式医学人才极为不利的就业环境。由此，中医药教育机构必然会跟着市场培养社会需要的人才。为此，许多中医院校在教学中大量增加西医药的课程。中医人才培养必须经过系统学习、大量的临床实践或跟师学艺才能成才，因而人才成长周期长，而现行的教学制度在大量压缩成才周期，排斥师带徒，这与中医传统教育不符。毕业生进入社会后，“以药养医”的机制，也更加促使他们依靠西医，进一步忽视中医药的辨证论治和对症下药。当前在临床上，随着名老中医相继离退休后，中青年医师逐步淡化了“望闻问切”和辨证施治的传统中医诊疗技术，热衷于借助仪器化验应对病人，纯中医方法查房、讨论病例的情况已很少见。
4.药品制度。中医讲究个性化诊疗，同病异治、异病同治是中医治病的一大特点。各级中医医院通过大量的临床实践，开发出了大量有当地特色的医疗制剂，深受当地患者的欢迎。但由于受当前国家食品药品监督管理局制定的关于医院制剂管理的一些政策的限制，以西药的标准要求医院制剂，导致一些中医医院由于负担不起申报费用或制剂室GMP改造，而被迫关闭医院制剂室，严重限制了中医专科(专病)等院内制剂的开发和应用，从而阻碍和制约了中医临床的发展，从侧面诱导使用中成药或西药。中药新药和医院中药制剂的审批，许多指标与西药审批同样要求，体现中药的特点不够。
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另外，目前中医人员职称晋升制度中，要求考外语、不考医古文，要求科研论文数量，不重视临床实践能力，这种导向不利于中医人才的成长。
四、对策与措施
(一)明确政府在卫生中的功能定位，完善补偿政策
中医药事业是社会公益型事业，政府必须要加强投入，只有政府职能到位的情况下，给予特殊的政策，才能保障和促进中医医院的发展。例如：由于中医药适且技术价格偏低，建议在诊疗技术等项目(包括针灸)中给予特殊补助，在医疗保险中或新型合作医疗中凡是利用中医药诊疗技术的患者，国家要提高报销比例，提高的费用由国家补助给医疗保险公司、商业保险公司等。在医改政策中，争取保留和提高中药饮片的加成，鼓励中医院大量使用中药饮片。
(二)完善中医药管理体制，实行中医中药统一管理
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明确各省(区、市)依照卫生部管理国家中医药管理局的模式设立中医药管理部门，为中医药发展提供必须的组织管理保障。地市级要设立中医管理机构，县级要有专人抓。要尊重中医药发展自身规律，完全按照中医药的特色管理中医药。要建立完善的中医药法律法规标准、执法及管理体系，建立独立的中医药疗效评价和研究体系，完善中医药人员的晋升职称制度，加强中医药的继承与创新。同时，建议进一步理顺当前的中药管理体制，实行中医中药统一管理。
(三)科学管理，严格准入
积极进行“分业”管理的试点，特别是对中医院从业人员的准入进行科学的探索，严格控制处方权限，对西药或诊断设备进行严格限制，要分类指导，针对不同层次的医生，规定不同的范围，实现有限目标的分业管理。针对中医医院住院部建设问题，应该积极探索中医对病人的住院治疗方案，分类开展研究，探索哪些病种可以“能中不西”、哪些病种可以“先中后西”、哪些病种可以中西医结合。同时，大力发展民营中医医疗机构，充分发挥市场配置中医医疗机构的作用。给予民营机构与公立医院机构同等的待遇，享受同样的政策，绝不能歧视民营中医医疗机构。
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(四)培养高层次中医、中西医结合人才
有专家建议，将传统中医药教育与“中西医结合”教育基本分开。中医、西医和“中西医结合”是三种不同类型的医学模式，中医和西医均有成熟、系统的教育方式与经验，“中西医结合”则尚待探索。中医高等教育必须培养出合格的中医。像外语评级一样，除了各科考试必须合格之外，另设3级中医综合考试，一级考中医基础理论及中药、方剂、诊断。中药要记400～500味，方剂要记300～400首，舌诊、脉诊要考实际操作。二级考“四大经典”及辨证论治，其中辨证论治也可用病案分析的方法。三级考临床测试，可于实习后期面对病人临证诊治。研究生教育，应以中医临床型为主，培养中医理论与临床技术都过得硬的高水平中医。中西医结合教育，需要受过五年中医高等教育和五年西医高等教育后方可谈中西医结合。(李宗友 中国中医科学院中医药信息研究所), http://www.100md.com