掌握“辨病证医药学” 切实提高临床疗效
取得切实疗效是治病救人的关键，准确掌握临床诊疗思路是确保疗效的前提，而准确诊断、合理用药是确保疗效的重要环节。笔者提倡“辨病证医药学”思想，以准确理解“病”与“证”，正确处理“病”与“证”的关系，切实提高临床疗效。
一、准确理解“病”与“证”
《内经》云“血气不和，百病乃变化而生”，“上下相遘，寒暑相临，气相得则和，不相得则病”。按照《内经》思想，医学中的“病”是“血气不和”“气不相得”，是人体脏腑经络及相应部位出现功能障碍或器质损害。古时，轻者称“疾”，“疾”甚曰“病”，现多统称“病”，或“疾病”。“血气不和”或“气不相得”可有症状，也可无明显症状，但没有症状不能否认“病”。每一疾病均有区别于其他疾病的关键特征，可称为“核心特征”。
“证”与“候”均出于《内经》。《内经》云“‘证’有中外”，当论及“五实五虚”时云“浆粥入胃泄注止则虚者活，身汗得后利则实者活，此其‘候’也”，既述之为“候”，又指出虚候、实候的差别。另文尚阐述“三阴三阳之‘候’”。汉代张仲景曾论及“病脉证”，梁代陶弘景直接述及“证候”。可见“证”“候”“证候”是古代已有的中医学术语，在表述“可供引征为据的具有个性的情状特征”方面，含意一样。
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“辨病证医药学”是辨识疾病“核心特征”及与其密切连属的“个性情状特征”而诊断疾病和证候，采用核心方药和随证方药“辨病证”论治的医药学。
“辨病证医药学”认为疾病“核心特征”是诊断疾病的关键特征，包括病因、病位、病机(含病理变化)、核心症状、体征与相应的理化检测数据、疾病的属性与发展趋势，这是诊断一个“病”的要点；“个性特征”即疾病具有的“个性情状特征”，是不同病人(包括性别、年龄、婚姻、心理、生理状态及变动)对疾病于不同境遇(包括生活、学习、工作、人事诸环境及变动)、不同气候(包括自然季节、天象、天气、温度、湿度及变动)、不同地区以及伴随时间推移而呈现不同症状、体征等诸多动态的具有个性的临床情状，这是连属于疾病的“证候”。
二、有必要提倡“辨病证医药学”
当前中医界多遵循“辨证论治”诊疗原则，此为中医学的特长之一。“辨证论治”本意应是强调在诊疗疾病时不宜空泛笼统，不宜一见某病即以某方某药治之，而应在辨准疾病之后，还应辨清是这个疾病的何种证候，以使药气直达病所，准确治疗疾病，使诊疗能够更切合病人实际情状，做到丝丝入扣；而不应只强调“辨证”忽略辨病，不是只要辨出“证候”便可疏方遣药。例如我们即便明确诊断“肾阴虚证”，确实掌握了“肾阴虚证”的“本质”，知道何药适用于“肾阴虚证”，但是若不知所患何病，也很难使药气“适其至所”，因而终难获得理想疗效。因为不少“病”均可出现“肾阴虚证”，所以即使辨出“证候”，还应辨清此“肾阴虚证”是何病之“肾阴虚证”，才能药到病除。
, 百拇医药
据笔者考察，《内经·素问》900余次提及“病”字，《灵枢》500余次提及“病”字，分析《灵枢》“癫狂”“热病”“厥病”……“水胀”等多篇经文，在论述疾病之后分析不同证候，根据“病证”指出相应治法，表明《内经》在诊疗疾病时注意采用“辨病证论治”。
应该明悉，我们是“治病”而不是“治证”。我们重视“证”，是强调在严谨地辨准疾病时，尚应严谨地注意到疾病存有“证”这一体现疾病个性特征的部分；同时，在辨清“证候”这一具有个性特征之时，尚须辨清具有“核心特征”的“病”。要治病就必须考虑“证”。既应辨清“证候”，还须辨准“疾病”。因此，笔者提出“辨病证医药学”，主张“辨病证论治”。
三、正确理解“病”与“证”的关系
《素问·至真要大论》云“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也。”经文先言“病”，继言“证”，提示数千年前古人已认识到“证”与“病”相关联。张仲景《伤寒杂病论》曾“病”“证”并述，提出很多“辨……病脉证并治”见解，隋代巢元方《诸病源候论》每“病”均论述众多“候”，可见“证”“候”与“病”紧密联系。诸多唐代王冰注《内经》版本在注释上段经文时均云“藏位有高下，府气有远近，病证有表里，药用有轻重，调其多少，和其紧慢，令药气至病所为故，勿太过与不及也。”已“病证”连称。可见“病”与“证”不可分开。“病证”一词，古已有之。
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临床实践表明，“证”是“病”的一部分，是疾病具有个性的部分，是不独立于疾病之外、不与疾病平行、不包括疾病、而是被疾病包括、紧密连属于“病”、并伴随时间不断变化的具有患者个性特征的临床情状。
没有“病”，就不可能有“证”。如果有“证”，即应深入辨析所患疾病；或考虑体质倾向，或者“亚健康状态”。实际上“亚健康状态”已出现阴阳失衡、血气失和，严格说即已处于疾病状态，只是轻微而已。
同一名称的“证”会因连属不同的“核心特征”而使我们采取不尽相同的治疗方药。比如“脾气虚证”，临床表明可见于呕吐、泄泻、便秘、水肿、月经过多、经闭、带下、内脏脱垂，上胞下垂、雀目……等多科多种疾病，虽然在理论上用补脾气虚的方药可“异病同治”，但实践表明难以获得理想疗效，难以重复；而考虑“脾气虚证”所连属的“核心特征”，则治疗呕吐、泄泻、便秘病“脾气虚证”的方药存在差别，甚至有很大差别；治疗月经过多、经闭“脾气虚证”的方药也应有不同。尽管“证”可反映不同“疾病”的某些共同点，但是“证”不曾脱离“病”。又如，我们当今在临床诊疗时除辨清“水肿病脾气虚证”，还应辨清是“肾炎”、还是“心衰”、或是“营养不良”出现的水肿病脾气虚证，其治疗方药应有明显不同。因此，我们不宜孤立地研究“证”。
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四、运用“辨病证医药学”须掌握的要点
1.疾病的核心特征不变，而所含“证候”不断变化。临床实践表明，除出现继发病和并发病之外，疾病直到治愈或患者死亡以前，其核心特征不变，但是“证候”(“核心特征”连属的“个性特征”)则处于不断变化之中。临床诊疗时除观察有无继发病和并发病之外，还要密切掌握疾病的个性情状，关注“证候”动态。
2.疾病可以某一“证”占主导地位，但须注意总会另外存在占一定比例的其他“证候”。这也是用一个方药很难治愈全部罹患同一疾病病人的原因之一。
3.“辨病证医药学”主张在辨病证时，要辨清六病、八邪、十六纲：
六病：病因、病位、病机、病状(含症状、体征与理化检测数据)、病性、病势。
八邪：湿、饮、痰、瘀、郁、风、虫、毒。
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十六纲：阴阳、表里、上下、远近、气血、寒热、虚实、盛衰。
既要辨清上述“十六纲”以及相互关系，还应辨清“八邪”及相互关系，及其所致“六病”形成的各种病证。既要注意单一证候，也要注意同一疾病同时出现的两个或两个以上的简单证候或错综复杂的证候及兼夹、真假证候。临床情况复杂多变，人体所患疾病并不按人为规定模式化出现。因此，还应注意临床具体情状，做到具体病证具体分析解决。
4.“辨脏腑病证”是根本。人体是以脏腑为中心，经络联系表里上下脏腑和组织器官，气血津液运行其中，维持生理功能，传递病理变化的有机整体。无论“六经辨证”“卫气营血辨证”“三焦辨证”等诸多临床辨证理论与方法都不能离开脏腑。因此，掌握“辨脏腑病证”是根本。实践证明，不论内伤病还是外感病，外感病中不论伤寒病还是温病，均适用“辨病证医药学”思想，以脏腑理论“辨病证论治”之。
5.人类生活于自然环境和社会环境之中，而人体是一个有机整体，在运用“辨病证医药学”思想指导临床诊疗时，既要注意脏腑、经络和组织器官间整体联系及互相影响，也要注意病人与自然、病人与社会的关系，注意由此产生的病证动态消长转变情状。
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6.符合疾病“核心特征”的方药称“核心方药”，符合疾病“个性情状特征”(证候)的方药称“随证方药”。“核心方药”应确实能符合疾病核心特征，“随证方药”应既能符合证候，又能与“核心方药”协调。
7.药物的性味、归经、毒性、升降浮沉是客观存在的，并不凭医学理论不同而改变。我们可以考虑西医研究中药的实验药理结果，但是我们中医必须熟练掌握并准确运用药物性味、归经、毒性、升降浮沉、君臣佐使以及真假、标本、缓急等中医药学理论与立法处方准则指导临床实践，令药效“适其至所”。
8.我们既要预防人体患病又应救治罹病人体，既治病又救人。“辨病证医药学”主张既要考虑消除病证，又要考虑使人体正气充沛、血气相和，裨使病人恢复健康，高质量生活。
五、尾语
笔者认为，用理论指导临床取得疗效堪称科学，久经考验的科学理论堪称真理。科学、真理不在于产生时代之早晚，而在于是否能够经得起时间与实践之客观检验。
《书经·商书·说命下》云“事不师古，以克永世，匪说攸闻”。我们考察古代文献是汲取和继承先人宝贵智慧以促进中医药学发展，不应认为复古或向后看。更何况从中国医学史和传世文献看，中医药学理论与实践精华历来都引进所处时代的先进思想与先进科学技术，紧跟时代，历经考验。在当今科技飞速发展之时，我们仍遵循这一传统，终获长足进步。
西医也应在总结自身诊疗优势时正视自身弱点，汲取中医学之长。当前西医只讲“病”，不讲“证候”，虽可获取一定疗效，但无论“治愈率”还是“有效率”均难十全，且每每出现不少“毒副作用”。因此，西医也应在总结自身诊疗优势时正视自身弱点，汲取中医学之长，重视“辨病证医药学”思想以补己之短。, 百拇医药(王今觉 中国中医研究院)
一、准确理解“病”与“证”
《内经》云“血气不和，百病乃变化而生”，“上下相遘，寒暑相临，气相得则和，不相得则病”。按照《内经》思想，医学中的“病”是“血气不和”“气不相得”，是人体脏腑经络及相应部位出现功能障碍或器质损害。古时，轻者称“疾”，“疾”甚曰“病”，现多统称“病”，或“疾病”。“血气不和”或“气不相得”可有症状，也可无明显症状，但没有症状不能否认“病”。每一疾病均有区别于其他疾病的关键特征，可称为“核心特征”。
“证”与“候”均出于《内经》。《内经》云“‘证’有中外”，当论及“五实五虚”时云“浆粥入胃泄注止则虚者活，身汗得后利则实者活，此其‘候’也”，既述之为“候”，又指出虚候、实候的差别。另文尚阐述“三阴三阳之‘候’”。汉代张仲景曾论及“病脉证”，梁代陶弘景直接述及“证候”。可见“证”“候”“证候”是古代已有的中医学术语，在表述“可供引征为据的具有个性的情状特征”方面，含意一样。
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“辨病证医药学”是辨识疾病“核心特征”及与其密切连属的“个性情状特征”而诊断疾病和证候，采用核心方药和随证方药“辨病证”论治的医药学。
“辨病证医药学”认为疾病“核心特征”是诊断疾病的关键特征，包括病因、病位、病机(含病理变化)、核心症状、体征与相应的理化检测数据、疾病的属性与发展趋势，这是诊断一个“病”的要点；“个性特征”即疾病具有的“个性情状特征”，是不同病人(包括性别、年龄、婚姻、心理、生理状态及变动)对疾病于不同境遇(包括生活、学习、工作、人事诸环境及变动)、不同气候(包括自然季节、天象、天气、温度、湿度及变动)、不同地区以及伴随时间推移而呈现不同症状、体征等诸多动态的具有个性的临床情状，这是连属于疾病的“证候”。
二、有必要提倡“辨病证医药学”
当前中医界多遵循“辨证论治”诊疗原则，此为中医学的特长之一。“辨证论治”本意应是强调在诊疗疾病时不宜空泛笼统，不宜一见某病即以某方某药治之，而应在辨准疾病之后，还应辨清是这个疾病的何种证候，以使药气直达病所，准确治疗疾病，使诊疗能够更切合病人实际情状，做到丝丝入扣；而不应只强调“辨证”忽略辨病，不是只要辨出“证候”便可疏方遣药。例如我们即便明确诊断“肾阴虚证”，确实掌握了“肾阴虚证”的“本质”，知道何药适用于“肾阴虚证”，但是若不知所患何病，也很难使药气“适其至所”，因而终难获得理想疗效。因为不少“病”均可出现“肾阴虚证”，所以即使辨出“证候”，还应辨清此“肾阴虚证”是何病之“肾阴虚证”，才能药到病除。
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据笔者考察，《内经·素问》900余次提及“病”字，《灵枢》500余次提及“病”字，分析《灵枢》“癫狂”“热病”“厥病”……“水胀”等多篇经文，在论述疾病之后分析不同证候，根据“病证”指出相应治法，表明《内经》在诊疗疾病时注意采用“辨病证论治”。
应该明悉，我们是“治病”而不是“治证”。我们重视“证”，是强调在严谨地辨准疾病时，尚应严谨地注意到疾病存有“证”这一体现疾病个性特征的部分；同时，在辨清“证候”这一具有个性特征之时，尚须辨清具有“核心特征”的“病”。要治病就必须考虑“证”。既应辨清“证候”，还须辨准“疾病”。因此，笔者提出“辨病证医药学”，主张“辨病证论治”。
三、正确理解“病”与“证”的关系
《素问·至真要大论》云“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也。”经文先言“病”，继言“证”，提示数千年前古人已认识到“证”与“病”相关联。张仲景《伤寒杂病论》曾“病”“证”并述，提出很多“辨……病脉证并治”见解，隋代巢元方《诸病源候论》每“病”均论述众多“候”，可见“证”“候”与“病”紧密联系。诸多唐代王冰注《内经》版本在注释上段经文时均云“藏位有高下，府气有远近，病证有表里，药用有轻重，调其多少，和其紧慢，令药气至病所为故，勿太过与不及也。”已“病证”连称。可见“病”与“证”不可分开。“病证”一词，古已有之。
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临床实践表明，“证”是“病”的一部分，是疾病具有个性的部分，是不独立于疾病之外、不与疾病平行、不包括疾病、而是被疾病包括、紧密连属于“病”、并伴随时间不断变化的具有患者个性特征的临床情状。
没有“病”，就不可能有“证”。如果有“证”，即应深入辨析所患疾病；或考虑体质倾向，或者“亚健康状态”。实际上“亚健康状态”已出现阴阳失衡、血气失和，严格说即已处于疾病状态，只是轻微而已。
同一名称的“证”会因连属不同的“核心特征”而使我们采取不尽相同的治疗方药。比如“脾气虚证”，临床表明可见于呕吐、泄泻、便秘、水肿、月经过多、经闭、带下、内脏脱垂，上胞下垂、雀目……等多科多种疾病，虽然在理论上用补脾气虚的方药可“异病同治”，但实践表明难以获得理想疗效，难以重复；而考虑“脾气虚证”所连属的“核心特征”，则治疗呕吐、泄泻、便秘病“脾气虚证”的方药存在差别，甚至有很大差别；治疗月经过多、经闭“脾气虚证”的方药也应有不同。尽管“证”可反映不同“疾病”的某些共同点，但是“证”不曾脱离“病”。又如，我们当今在临床诊疗时除辨清“水肿病脾气虚证”，还应辨清是“肾炎”、还是“心衰”、或是“营养不良”出现的水肿病脾气虚证，其治疗方药应有明显不同。因此，我们不宜孤立地研究“证”。
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四、运用“辨病证医药学”须掌握的要点
1.疾病的核心特征不变，而所含“证候”不断变化。临床实践表明，除出现继发病和并发病之外，疾病直到治愈或患者死亡以前，其核心特征不变，但是“证候”(“核心特征”连属的“个性特征”)则处于不断变化之中。临床诊疗时除观察有无继发病和并发病之外，还要密切掌握疾病的个性情状，关注“证候”动态。
2.疾病可以某一“证”占主导地位，但须注意总会另外存在占一定比例的其他“证候”。这也是用一个方药很难治愈全部罹患同一疾病病人的原因之一。
3.“辨病证医药学”主张在辨病证时，要辨清六病、八邪、十六纲：
六病：病因、病位、病机、病状(含症状、体征与理化检测数据)、病性、病势。
八邪：湿、饮、痰、瘀、郁、风、虫、毒。
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十六纲：阴阳、表里、上下、远近、气血、寒热、虚实、盛衰。
既要辨清上述“十六纲”以及相互关系，还应辨清“八邪”及相互关系，及其所致“六病”形成的各种病证。既要注意单一证候，也要注意同一疾病同时出现的两个或两个以上的简单证候或错综复杂的证候及兼夹、真假证候。临床情况复杂多变，人体所患疾病并不按人为规定模式化出现。因此，还应注意临床具体情状，做到具体病证具体分析解决。
4.“辨脏腑病证”是根本。人体是以脏腑为中心，经络联系表里上下脏腑和组织器官，气血津液运行其中，维持生理功能，传递病理变化的有机整体。无论“六经辨证”“卫气营血辨证”“三焦辨证”等诸多临床辨证理论与方法都不能离开脏腑。因此，掌握“辨脏腑病证”是根本。实践证明，不论内伤病还是外感病，外感病中不论伤寒病还是温病，均适用“辨病证医药学”思想，以脏腑理论“辨病证论治”之。
5.人类生活于自然环境和社会环境之中，而人体是一个有机整体，在运用“辨病证医药学”思想指导临床诊疗时，既要注意脏腑、经络和组织器官间整体联系及互相影响，也要注意病人与自然、病人与社会的关系，注意由此产生的病证动态消长转变情状。
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6.符合疾病“核心特征”的方药称“核心方药”，符合疾病“个性情状特征”(证候)的方药称“随证方药”。“核心方药”应确实能符合疾病核心特征，“随证方药”应既能符合证候，又能与“核心方药”协调。
7.药物的性味、归经、毒性、升降浮沉是客观存在的，并不凭医学理论不同而改变。我们可以考虑西医研究中药的实验药理结果，但是我们中医必须熟练掌握并准确运用药物性味、归经、毒性、升降浮沉、君臣佐使以及真假、标本、缓急等中医药学理论与立法处方准则指导临床实践，令药效“适其至所”。
8.我们既要预防人体患病又应救治罹病人体，既治病又救人。“辨病证医药学”主张既要考虑消除病证，又要考虑使人体正气充沛、血气相和，裨使病人恢复健康，高质量生活。
五、尾语
笔者认为，用理论指导临床取得疗效堪称科学，久经考验的科学理论堪称真理。科学、真理不在于产生时代之早晚，而在于是否能够经得起时间与实践之客观检验。
《书经·商书·说命下》云“事不师古，以克永世，匪说攸闻”。我们考察古代文献是汲取和继承先人宝贵智慧以促进中医药学发展，不应认为复古或向后看。更何况从中国医学史和传世文献看，中医药学理论与实践精华历来都引进所处时代的先进思想与先进科学技术，紧跟时代，历经考验。在当今科技飞速发展之时，我们仍遵循这一传统，终获长足进步。
西医也应在总结自身诊疗优势时正视自身弱点，汲取中医学之长。当前西医只讲“病”，不讲“证候”，虽可获取一定疗效，但无论“治愈率”还是“有效率”均难十全，且每每出现不少“毒副作用”。因此，西医也应在总结自身诊疗优势时正视自身弱点，汲取中医学之长，重视“辨病证医药学”思想以补己之短。, 百拇医药(王今觉 中国中医研究院)