【病例摘要】 患者,男,15岁,因“发热、腹痛、腹泻3天”来本院急诊。

    患者3天前进冷食后出现上腹部持续性绞痛,阵发性加重,数小时后弥漫至全腹,排黄绿色稀便,量较多,无里急后重,便后腹痛无缓解;伴发热,体温最高39.5℃,有畏寒寒颤;无恶心呕吐,无黄疸。当地医院予补液及头孢曲松治疗,病人体温降至38℃,腹痛、腹泻有所好转,转入我院进一步诊治。

    【分析讨论】 青年男性,急性起病,表现为发热、腹痛、腹泻,抗生素治疗有好转。初步印象是夏季常见的急性胃肠炎。应重点询问病人有无不洁饮食史,有无其他同时进餐者发病,并立即行粪便常规和病原学检验。治疗上采取肠道隔离,充分补液,纠正肠道菌群紊乱,由于病人全身症状较重且抗生素治疗有效,应继续用抗生素治疗。

    进一步追问病史,患者否认不洁饮食史,亦无明确的流行病学史。查体:T 38.4℃,P 130次/分,R 25次/分,BP 100/70 mmHg。急性病容,巩膜无黄染。心肺(-)。腹肌较紧,肝脾肋下未及,中上腹、麦氏点及左下腹压痛明显,反跳痛(±),Murphy氏征(-),肠鸣音活跃。

    对于肠道感染而言,本例患者全身症状更重,腹部体征更为明显,压痛点多,有腹膜炎体征。少数肠道感染病原体能造成出血坏死性小肠炎,如耶尔森菌肠炎,但应警惕在“感染性肠炎”背后隐藏着严重急腹症的可能。一些急腹症可能以腹痛、腹泻为首发表现,如阑尾炎、空腔脏器穿孔、高位小肠梗阻、缺血性肠坏死等。

    1.急性阑尾炎 患者虽有麦氏点压痛,但压痛点分散,也没有典型的转移性右下腹痛的病史,阑尾炎目前难以诊断。但是青年人急性阑尾炎炎症不易局限,容易发生坏死穿孔,穿孔后临床表现可能很不典型,必须保持警惕。

    2. 空腔脏器穿孔 在穿孔早期受腹膜炎症刺激,患者可表现为腹痛、腹泻。但是患者没有消化性溃疡病史,且餐后穿孔会引起严重的弥漫性腹膜炎,而患者起病已经3天,症状和体征又似乎太轻,整个临床经过难以用空腔脏器穿孔来解释 ......