优化心肌能量代谢,缺血性心脏病首选方案——施维雅曲美他嗪(万爽力®)电视会议纪要
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编者按 为了推动我国冠心病代谢治疗的不断发展,促进国际间学术交流与合作,施维雅(天津)制药有限公司特邀请国内外专家,2005年11月29日以北京为主会场,上海、南京、杭州、哈尔滨、西安、济南、郑州、武汉、长沙、福州、昆明和南宁等城市为分会场,12月1日在广州,分别在我国著名心血管病领域专家高润霖、蔡迺绳、曹克将、金宏义、黄永麟、袁祖贻、张运、阎西艴、王琳、赵水平、陈良龙、周乐今、王风、吴平生等教授的主持下,以电视会议方式进行了“优化心肌能量代谢,缺血性心脏病首选方案”的学术交流。意大利著名心脏病学专家G. Rosano教授、我国著名心脏科专家北京友谊医院沈潞华教授和广东省人民医院陈鲁原教授分别作了专题报告。全国共1600多名医师参加了这次学术交流活动,并针对热点问题与主讲嘉宾展开了热烈讨论。本报对几位专家报告的内容及广大医师关心的问题进行总结报道。
优化心肌能量代谢,是治疗缺血性心脏病不可缺少的手段
Rosano教授指出,缺血性心脏病的发病率不断上升,采用多种血液动力学药物进行联合治疗并不能进一步提高疗效。而使用优化心肌能量代谢的药物曲美他嗪(万爽力®)治疗缺血性心脏病,可以显著改善心绞痛症状和心功能,显著提高冠心病患者的生活质量。
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动脉粥样硬化发生后,病人会出现心绞痛和其他心肌缺血症状或心脏事件。慢性缺血性心脏病的治疗目标主要是:控制危险因素、稳定冠脉斑块、改善症状和生活质量、减少心肌缺血、预防冠脉事件、延长预期寿命。
控制缺血性心脏病,减少缺血事件的方法主要是药物治疗、经皮冠脉介入术(PTCA)和冠脉旁路移植术(CABG)。这三种方法并不互相排斥。研究显示,PTCA和CABG后,不需要药物治疗并且无心绞痛发作的病人比例很低,相当多病人仍然存在冠心病症状,并有主要心脏不良事件发生危险,仍然需要药物治疗。
目前,慢性缺血性心脏病的治疗主要采用血液动力学药物。很多研究表明,两种以上血液动力学药物的联合治疗并未显示出明显的附加疗效。
与此不同的是,曲美他嗪,一种通过优化心肌能量代谢治疗缺血性心脏病的药物,通过部分抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化,促进葡萄糖氧化,利用有限氧产生更多ATP,从而增强心脏收缩功能,防止酸中毒和钙离子过载,并保护细胞膜。
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大量临床研究证实曲美他嗪单药能有效治疗稳定型心绞痛;联合血液动力学药物治疗疗效显著优于两种血液动力学药物的联合治疗,为常规治疗控制不佳的冠心病患者提供更多附加疗效。
Detry的研究显示,在运动试验中,曲美他嗪单药与普萘洛尔同样可以显著延长ST段压低1 mm的时间;Michaelides的研究显示,曲美他嗪联用普萘洛尔比硝酸酯联用普萘洛尔,可显著延长ST段压低1 mm的时间(图1)以及心绞痛发作的时间;Rosano等的研究显示,在糖尿病患者中,曲美他嗪可显著减少每天心肌缺血时间和发作次数;Belardinelli等的研究显示,在慢性左心功能不全的病人中,曲美他嗪可改善静息和峰值运动时的左室射血分数(LVEF),提高心肌对多巴酚丁胺的收缩反应;Vitale等的研究显示,在老年缺血性心肌病患者中,曲美他嗪治疗6个月可显著改善左心功能(图2),并提高生活质量。
介入治疗在近年有了较快发展。曲美他嗪对行PTCA或CABG的病人同样有心肌保护作用,在服用曲美他嗪的PTCA病人中,球囊扩张引起的心肌缺血显著改善,术前服用曲美他嗪的CABG病人术后CK-MB水平明显下降。
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曲美他嗪通过优化缺血心脏的能量代谢而减少心肌损伤并改善心功能,应作为所有缺血性心脏病患者的常规治疗。
万爽力®治疗缺血性心脏病——中国应用经验
北京友谊医院沈潞华教授和广东省人民医院陈鲁原教授指出,曲美他嗪(万爽力®)治疗缺血性心脏病不仅可以改善心绞痛症状和心功能,还可以显著提高生存率。
最新第7版《Braunwald心脏病学》将代谢类药物作为治疗稳定型心绞痛病人的重要药物之一,并明确指出,优化心肌能量代谢的药物曲美他嗪(万爽力®)已被证实可以抑制脂肪酸氧化,减少心绞痛发作次数,在治疗心绞痛同时对患者没有血流动力学影响。ACC/AHA和ESC的心绞痛治疗指南也都明确推荐曲美他嗪(万爽力®)作为治疗稳定型心绞痛的惟一代谢类药物。
优化心肌能量代谢的药物可以提高能量供应,保证心肌做功需要;通过优化心肌能量代谢,提高氧利用率,保护心肌,防止或减轻缺血所致的细胞凋亡或坏死。
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动物实验显示,曲美他嗪治疗使心肌细胞肌丝排列、线粒体数量和结构较治疗前明显改善(图3)。
临床研究证实,曲美他嗪单药治疗或联合治疗缺血性心脏病都有很好的疗效。朱文玲教授在2005年报告了由北京协和医院、解放军总医院、上海新华医院、上海市第六人民医院、武汉华中科技大学同济医院和广东省人民医院共同完成的“曲美他嗪治疗冠心病合并左心功能不全疗效及安全性研究”。这项研究评估了常规治疗加曲美他嗪治疗6个月的疗效。结果显示服用曲美他嗪的患者LVEF显著提高,并随治疗时间延长而进一步改善,NYHA心功能评分及CCSC心绞痛分级都显著改善。
胡大一教授报告,急性心梗接受再灌注治疗前服用曲美他嗪60 mg/天的病人,在梗死相关动脉开通后1小时,ST段下降幅度明显超过对照组(P=0.041),ST段下降大于70%者明显多于对照组(P=0.043),再灌注7天后的血丙二醛浓度明显低于对照组(P=0.018)。
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王红石、胡大一和贾三庆等报告,CABG术前口服曲美他嗪3周者,术后4小时和24小时的肌钙蛋白水平和肌酸磷酸激酶同工酶水平都显著低于对照组。
庄海舟和沈潞华等报告的曲美他嗪治疗后心功能和6分钟步行试验结果显示,曲美他嗪组LVEF显著改善;步行距离显著提高,提高程度显著优于对照组。
El-Kady等在2005年报告了200例伴缺血性左心功能不全和多血管冠心病的心绞痛患者,常规治疗加曲美他嗪与常规治疗加安慰剂治疗24个月的结果。曲美他嗪治疗显著减少每周心绞痛发作次数和每周硝酸甘油使用量;显著延长运动试验中运动峰值持续时间,显著延长ST段压低1 mm的时间和心绞痛发作时间;显著提高LVEF;核素检查显示静止和运动时的心肌灌注改善;最为突出的是,2年后生存率显著提高(治疗组的92%对安慰剂组的62%,P<0.0001)(图4);而且长期治疗耐受性好,无明显不良反应。
万爽力®治疗心肌缺血使更多病人获益
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高润霖教授最后总结道,稳定型心绞痛治疗有三方面:一是预防,即生活方式改变,控制胆固醇、降低血压、减肥、戒烟和增加体力活动;二是减少死亡和心肌梗死;三是减少缺血和心绞痛发作。传统药物是影响血液动力学的药物,通过影响血流动力学而增加冠脉灌注,减少心肌耗氧量,改善心肌血氧供需平衡,从而治疗心肌缺血。现在最新药物是曲美他嗪(万爽力®),该药不影响血流动力学,不降低血压,不减慢心率,也不减弱心肌收缩力,主要通过抑制脂肪酸分解并增加葡萄糖代谢而优化心肌代谢,增加心肌对氧的利用效果,从而改善心脏功能,减少心肌缺血。曲美他嗪与β受体阻滞剂相比,可减少心肌缺血发作,延长运动时间;在与β受体阻滞剂联合应用时,抗心肌缺血作用要比β受体阻滞剂联合硝酸酯类好。该药对缺血性心脏功能障碍和缺血性心肌病等都有效,还有研究显示可以减少死亡。该药使用很方便,已经得到广泛应用。美国和欧洲的指南都将其作为通过改善代谢而抗心肌缺血的惟一药物。我国应用已经有几年,已经进入国家和大多数省市的医保目录。更多病人将通过该药的应用在心肌缺血方面得到益处。, 百拇医药