解决看病难、看病贵之方略
方略之一 由“公众诉求”到“政治意愿”
社会各界对看病难、看病贵的热切关注，其实是百姓在全球化、市场化、城市化的转换过程中，呼吁政府为其提供制度保障的种种诉求之一。
疾病风险的不确定性、信息不对称及外部性等特点，使得大多数国家都通过制度安排，为百姓提供医疗保障。这是工业化的结果，是现代文明的标志，是所有发达国家政府的核心职能。
作为国家社会经济制度的组成部分，医疗保障发挥着重要的作用。因为，它使国家的概念、公民的权益伴随每个人的一生。它使疾病不再是个人和家庭经济生活的梦魇，国民健康素质的改善和劳动力再生产效率的提高，使人的生命质量发生了巨变。与此同时，医疗保障还推动了以医疗卫生服务为核心的健康产业蓬勃发展，创造了大量就业机会，拉动了消费，为社会经济持续繁荣带来了新的增长点。
但中国的看病难、看病贵是一种制度病。其突出症结是没有及时建立起与市场经济体制相适应的医疗卫生筹资机制。更深层的原因是宏观分配机制不公平，政府在公共事业发展和监管方面的主导作用严重缺位，事权、财权划分严重不清。在面临经济高速成长、财政收入
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大幅增长的现状，政府对医疗卫生的投入增长缓慢，加上缺乏分配制度方面的保障，使宪法赋予公民在患病时有权获得物质帮助的权益，在实践中难以得到落实，以致看病难、看病贵的问题，成为长期无法解决的痼疾。
现在，越来越多的人认识到，只要多数百姓自费就医，看病贵就是制度难解之痛；只要多数医院还要直接向病人赚取维持运转的费用，看病贵就是社会挥之不去的阴霾。不从根本上改革现行的医疗卫生筹资机制，不从分配制度上兑现宪法的承诺，看病难、看病贵的问题就会一直持续下去。
筹资机制和分配制度是国家经济制度的核心。对核心制度的改革，是任何一个行业主管部门都无法协调的。为保证社会稳定和谐，要把百姓寻求医疗保障的诉求作为政治大事，要有明确的政治意愿，从制度建设入手，从根本上寻找解决看病难、看病贵的出路。
目前最具有操作性而且影响巨大的改革措施，是成立中央专门委员会，打破部门局限，统一部署、协调各方面的力量，着重调查研究，制定与社会经济发展相适应的医疗卫生和医疗保障事业发展战略规划，以筹资机制和宏观分配制度改革为切入口，在民主法制的框架下，为全民编织医疗保障安全网。
, 百拇医药
方略之二 改革收入分配制度是基本
医疗改革历经二十余年，对于看病难、看病贵这个困扰我们的“胡子”问题，至今仍没有得到有效的解决。
总结历史，我们不得不承认以往的改革，对“由谁来提供服务”和“提供什么样”的服务强调得多，而对于“为谁服务”这样的核心问题，反而比较模糊。在以部门为改革主导的大环境下，一个明显的结果是部门利益固化，群众利益淡化。这种“内部人操作”、“掌勺人吃肉”的改革倾向，严重影响了医疗卫生服务的社会公平，降低了资源使用的宏观效率、服务的可及性和服务质量，继而使经济发展的可持续性受到挑战。
改革中的问题，自然要通过深化改革来解决。解决看病难、看病贵不能脱离国情。历史的经验告诉我们，“今天干了明天的事，穷人干了富人的事”的做法，往往是脱离实际，是难以实现的。我国是发展中国家，财富分配不均现象还很严重，大多数百姓个人和家庭抗疾病的风险能力还十分有限，而目前疾病费用支出增长速度过快的现状，无疑会加重因病致贫、因病返贫现象，这是我国社会经济健康发展的最大威胁。
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在经济能力有限的现实中，我国既要发展，又要稳定，决定资源配置的选择必然很艰难。但在以人为本，协调发展、构建和谐社会的氛围中，“为谁服务”的问题已经得到了很好的阐述，即“群众利益无小事”。因此，除需要解决看病难、看病贵问题外，改革诸多涉及百姓根本利益的分配制度，是构建和谐社会之本。要让百姓看得起病，就要提高百姓支付看病费用的经济能力，就更要有效地利用医疗卫生资源。
另外，经济能力的提高，要有收入分配机制来激励。有生产能力的人通过生产获得收入，没有生产能力的人通过社会分配获得收入，这是所有文明社会的普遍做法。公平的收入分配制度，可以保证社会经济发展的可持续性。它的重要标志，就是让所有社会成员都能够分享发展的成果。
我们以往的局限，主要是认为经济发展了，百姓自然会受益，看不起病的问题自然就解决了。但事实证明，没有公平的分配制度，百姓不一定都能分享到社会经济发展的成果。因此，保障基本收入是保障基本生存权益的核心，是分配制度建设刻不容缓的改革任务。目前
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正在进行的税收改革、城镇低保制度建设、农业税减免、西部开发、中部崛起、振兴东北等改革，无疑都与收入分配改革直接相关，我们期待这些宏观改革的结果，能促使看病难、看病贵现象，尽早得到改善或解决。
方略之三 全方位搭建管理竞争框架
第三次卫生服务调查显示：全国有将近一半的病人未就诊，1/3左右的病人应住院而未住院……这些严酷的现实，对医疗卫生体制改革提出了尖锐的挑战，不仅改革的方向在哪值得深思，在医疗体制改革的框架内，政府和市场的功能该如何定位，也是亟待解决的问题。
简单地说，在医疗体制改革中，政府的目标是让全体百姓看得上病、看得起病，同时给医院提供一个良好的经营环境。用经济学的术语讲，是通过政府的监管，消除由于市场失灵导致的社会福利损失，让供需双方都满意。针对医疗服务所具有的特点，政府可采取两方面手段达到干预的目的。一是解决因“信息不对称”、“外部性”、“不确定性”所造成的市场失灵问题，恢复市场竞争机制。二是由政府直接参与卫生服务筹资(提供医疗保险)或组织医疗服务。前者侧重于效率，后者更注重公平。
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目前，大多数国家对于医疗服务市场，越来越倾向于采用市场竞争和政府监管两种手段混合运用的办法。“管理竞争”的思想是这两种手段综合运用的典范。其主要内容为：建立广泛覆盖的全民医疗保险体制；通过集中购买，增强消费者在医疗服务市场中的议价能力，同时获得对医疗服务市场的监管权；集中购买者(往往是政府)代表消费者行使权力，并且通过资金流，引导医疗服务资源的配置。
广泛覆盖的医疗保障制度，在很大程度上可解决医疗服务的“外部性”和“不确定性”问题，并且能解决一定的公平性问题。因为，“集中购买”可大大提高消费者的市场权力，在市场交易中，集中购买者对医疗服务的价格和质量做出评判，然后选择价格较低，质量较优者。如果采用“胜者全得”的策略，将使医疗机构之间出现激烈的价格和质量竞争，在很大程度上消除“信息不对称”造成的供方优势。集中购买者还能通过筹集医疗保障基金，引导医疗资源的配置，使其符合人群的实际需求。例如，在市场不可触及的情况下，需要政府直接投资在低端医疗服务市场和农村地区建设公共医疗卫生设施。在大多数情况下，需要政府负责建立医疗保障制度，并且扮演集中购买者的“角色”。
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通过管理竞争，可以达到降低价格、保证质量、优化资源配置的目的。但是，医疗服务具有“自然垄断”的性质，集中购买者采取“胜者全得”策略，其结果可能不利于市场竞争的继续进行。这时，政府监管的作用在于保持一定程度的市场竞争，维护消费者的市场权利。例如，在大城市，政府(或社会保险机构)可以把制定多份同类卫生服务的定单，分别跟多个医院签约，形成竞争局面。在小城市，政府(或社会保险机构)可以让不同的医院分别提供不同内容的医疗服务，形成管理竞争的局面。政府应放宽医院的准入条件，形成潜在的竞争。
管理竞争下有序和透明的市场竞争，是实现“区域卫生规划”的一种新的思路，其资源配置的结果应该优于通过指令性“拆迁”方式进行的“区域卫生规划”。
总之，在管理竞争的框架下，政府(或社会保障机构)经常以集中购买者的身份出现，主要通过反映人群需求的资金流，配以一定的税收政策等经济手段，引导资源流动，以满足人们卫生服务的需求。市场的作用是通过集中购买者的资金流，传递市场需求的信号，引导
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同行竞争，降低成本，提高质量，引导资源配置。而医疗机构的角色是接受市场需求的信号，争取集中购买者的定单，实现其追求经济利益和获得长远发展的目标。建立这个框架的关键问题，在于如何建立广泛覆盖的医疗保障体制，而这正是政府的责任。
方略之四 “社保”是通往全民保健之路
全民保险为解决看病难，看病贵问题指明了努力的方向，但是，对通往全民医疗保障的途径，是选择政府保险即公费医疗，还是选择社会保险？一直存在着很大的争议。
从筹资角度说，国际上通行两种做法。一是由政府征收一般税或专项税，由政府负责全民医疗服务的提供。二是政府通过立法，强制要求全民参保，医疗保险由医保机构组织管理，医保机构以集体购买医疗服务的方式制约医疗机构。对于不具有购买医疗保险能力的个人，政府出资帮助他们参保或者为他们提供医疗救助，以保证医疗服务的公平性。前者是政府保险，后者属于社会医疗保险。
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跟社会医疗保险相比，政府保险的优势在于政府对资金的转移支付能力和资金使用的监控能力很强，从理论上说，能够在最大限度上保证公平性，降低管理成本。
但是，这种模式也存在着许多缺点，如由于政府直接承担经济和服务责任，使这种保障模式的福利化趋势严重；如果缺乏广泛的监督，政府的投入很可能不足，最后影响全民保险制度的保障功能；政府直接管理缺乏竞争，运行方式过于官僚化，导致效率低下；由政府统一提供医疗服务，在一定程度上限制了消费者自由选择的权利，也抑制了服务提供者开发新产品的动力，影响医疗技术的发展。
实际上，在社会医疗保险模式下，政府对医疗保障承担有限责任，可以通过各种手段适时调整医疗保障范围和支出结构，使医疗保障与社会经济发展更加适应。由于参保人和多由政府委托的保险机构之间存在明确的契约关系，两者的权利、义务对等，参保人能够较好地监督保险基金的使用。再加上医疗保险管理的责任主体是医保机构，在保险基金紧张的情况下，医保机构可以比较灵活地调整保险待遇，避免参保人和政府之间产生直接冲突。另外，在许多国家，社会医疗保险由多个保险机构管理，保险机构之间存在竞争关系，可以有效地降低管理成本，也能为参保人提供可供选择的保障方式。
因此，在社会贫富差距较大，国家财政并不雄厚的情况下，社会保险制度是通往全民医疗保险可行的路子。重要的问题是，在社会保险制度下如何体现政府的责任，建立超越身份界限的社会保险制度，把农民和困难人群纳入到这个制度中。除此之外，政府应该从法律上确定社会保险的权威性和强制性，把这个制度扩展到全体公民。之后，政府还应该引导社会保险机构相互之间展开竞争，刺激各保险机构积极扩大覆盖面，降低管理成本，减轻国家的财政负担。, 百拇医药(徐巍巍)
社会各界对看病难、看病贵的热切关注，其实是百姓在全球化、市场化、城市化的转换过程中，呼吁政府为其提供制度保障的种种诉求之一。
疾病风险的不确定性、信息不对称及外部性等特点，使得大多数国家都通过制度安排，为百姓提供医疗保障。这是工业化的结果，是现代文明的标志，是所有发达国家政府的核心职能。
作为国家社会经济制度的组成部分，医疗保障发挥着重要的作用。因为，它使国家的概念、公民的权益伴随每个人的一生。它使疾病不再是个人和家庭经济生活的梦魇，国民健康素质的改善和劳动力再生产效率的提高，使人的生命质量发生了巨变。与此同时，医疗保障还推动了以医疗卫生服务为核心的健康产业蓬勃发展，创造了大量就业机会，拉动了消费，为社会经济持续繁荣带来了新的增长点。
但中国的看病难、看病贵是一种制度病。其突出症结是没有及时建立起与市场经济体制相适应的医疗卫生筹资机制。更深层的原因是宏观分配机制不公平，政府在公共事业发展和监管方面的主导作用严重缺位，事权、财权划分严重不清。在面临经济高速成长、财政收入
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大幅增长的现状，政府对医疗卫生的投入增长缓慢，加上缺乏分配制度方面的保障，使宪法赋予公民在患病时有权获得物质帮助的权益，在实践中难以得到落实，以致看病难、看病贵的问题，成为长期无法解决的痼疾。
现在，越来越多的人认识到，只要多数百姓自费就医，看病贵就是制度难解之痛；只要多数医院还要直接向病人赚取维持运转的费用，看病贵就是社会挥之不去的阴霾。不从根本上改革现行的医疗卫生筹资机制，不从分配制度上兑现宪法的承诺，看病难、看病贵的问题就会一直持续下去。
筹资机制和分配制度是国家经济制度的核心。对核心制度的改革，是任何一个行业主管部门都无法协调的。为保证社会稳定和谐，要把百姓寻求医疗保障的诉求作为政治大事，要有明确的政治意愿，从制度建设入手，从根本上寻找解决看病难、看病贵的出路。
目前最具有操作性而且影响巨大的改革措施，是成立中央专门委员会，打破部门局限，统一部署、协调各方面的力量，着重调查研究，制定与社会经济发展相适应的医疗卫生和医疗保障事业发展战略规划，以筹资机制和宏观分配制度改革为切入口，在民主法制的框架下，为全民编织医疗保障安全网。
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方略之二 改革收入分配制度是基本
医疗改革历经二十余年，对于看病难、看病贵这个困扰我们的“胡子”问题，至今仍没有得到有效的解决。
总结历史，我们不得不承认以往的改革，对“由谁来提供服务”和“提供什么样”的服务强调得多，而对于“为谁服务”这样的核心问题，反而比较模糊。在以部门为改革主导的大环境下，一个明显的结果是部门利益固化，群众利益淡化。这种“内部人操作”、“掌勺人吃肉”的改革倾向，严重影响了医疗卫生服务的社会公平，降低了资源使用的宏观效率、服务的可及性和服务质量，继而使经济发展的可持续性受到挑战。
改革中的问题，自然要通过深化改革来解决。解决看病难、看病贵不能脱离国情。历史的经验告诉我们，“今天干了明天的事，穷人干了富人的事”的做法，往往是脱离实际，是难以实现的。我国是发展中国家，财富分配不均现象还很严重，大多数百姓个人和家庭抗疾病的风险能力还十分有限，而目前疾病费用支出增长速度过快的现状，无疑会加重因病致贫、因病返贫现象，这是我国社会经济健康发展的最大威胁。
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在经济能力有限的现实中，我国既要发展，又要稳定，决定资源配置的选择必然很艰难。但在以人为本，协调发展、构建和谐社会的氛围中，“为谁服务”的问题已经得到了很好的阐述，即“群众利益无小事”。因此，除需要解决看病难、看病贵问题外，改革诸多涉及百姓根本利益的分配制度，是构建和谐社会之本。要让百姓看得起病，就要提高百姓支付看病费用的经济能力，就更要有效地利用医疗卫生资源。
另外，经济能力的提高，要有收入分配机制来激励。有生产能力的人通过生产获得收入，没有生产能力的人通过社会分配获得收入，这是所有文明社会的普遍做法。公平的收入分配制度，可以保证社会经济发展的可持续性。它的重要标志，就是让所有社会成员都能够分享发展的成果。
我们以往的局限，主要是认为经济发展了，百姓自然会受益，看不起病的问题自然就解决了。但事实证明，没有公平的分配制度，百姓不一定都能分享到社会经济发展的成果。因此，保障基本收入是保障基本生存权益的核心，是分配制度建设刻不容缓的改革任务。目前
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正在进行的税收改革、城镇低保制度建设、农业税减免、西部开发、中部崛起、振兴东北等改革，无疑都与收入分配改革直接相关，我们期待这些宏观改革的结果，能促使看病难、看病贵现象，尽早得到改善或解决。
方略之三 全方位搭建管理竞争框架
第三次卫生服务调查显示：全国有将近一半的病人未就诊，1/3左右的病人应住院而未住院……这些严酷的现实，对医疗卫生体制改革提出了尖锐的挑战，不仅改革的方向在哪值得深思，在医疗体制改革的框架内，政府和市场的功能该如何定位，也是亟待解决的问题。
简单地说，在医疗体制改革中，政府的目标是让全体百姓看得上病、看得起病，同时给医院提供一个良好的经营环境。用经济学的术语讲，是通过政府的监管，消除由于市场失灵导致的社会福利损失，让供需双方都满意。针对医疗服务所具有的特点，政府可采取两方面手段达到干预的目的。一是解决因“信息不对称”、“外部性”、“不确定性”所造成的市场失灵问题，恢复市场竞争机制。二是由政府直接参与卫生服务筹资(提供医疗保险)或组织医疗服务。前者侧重于效率，后者更注重公平。
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目前，大多数国家对于医疗服务市场，越来越倾向于采用市场竞争和政府监管两种手段混合运用的办法。“管理竞争”的思想是这两种手段综合运用的典范。其主要内容为：建立广泛覆盖的全民医疗保险体制；通过集中购买，增强消费者在医疗服务市场中的议价能力，同时获得对医疗服务市场的监管权；集中购买者(往往是政府)代表消费者行使权力，并且通过资金流，引导医疗服务资源的配置。
广泛覆盖的医疗保障制度，在很大程度上可解决医疗服务的“外部性”和“不确定性”问题，并且能解决一定的公平性问题。因为，“集中购买”可大大提高消费者的市场权力，在市场交易中，集中购买者对医疗服务的价格和质量做出评判，然后选择价格较低，质量较优者。如果采用“胜者全得”的策略，将使医疗机构之间出现激烈的价格和质量竞争，在很大程度上消除“信息不对称”造成的供方优势。集中购买者还能通过筹集医疗保障基金，引导医疗资源的配置，使其符合人群的实际需求。例如，在市场不可触及的情况下，需要政府直接投资在低端医疗服务市场和农村地区建设公共医疗卫生设施。在大多数情况下，需要政府负责建立医疗保障制度，并且扮演集中购买者的“角色”。
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通过管理竞争，可以达到降低价格、保证质量、优化资源配置的目的。但是，医疗服务具有“自然垄断”的性质，集中购买者采取“胜者全得”策略，其结果可能不利于市场竞争的继续进行。这时，政府监管的作用在于保持一定程度的市场竞争，维护消费者的市场权利。例如，在大城市，政府(或社会保险机构)可以把制定多份同类卫生服务的定单，分别跟多个医院签约，形成竞争局面。在小城市，政府(或社会保险机构)可以让不同的医院分别提供不同内容的医疗服务，形成管理竞争的局面。政府应放宽医院的准入条件，形成潜在的竞争。
管理竞争下有序和透明的市场竞争，是实现“区域卫生规划”的一种新的思路，其资源配置的结果应该优于通过指令性“拆迁”方式进行的“区域卫生规划”。
总之，在管理竞争的框架下，政府(或社会保障机构)经常以集中购买者的身份出现，主要通过反映人群需求的资金流，配以一定的税收政策等经济手段，引导资源流动，以满足人们卫生服务的需求。市场的作用是通过集中购买者的资金流，传递市场需求的信号，引导
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同行竞争，降低成本，提高质量，引导资源配置。而医疗机构的角色是接受市场需求的信号，争取集中购买者的定单，实现其追求经济利益和获得长远发展的目标。建立这个框架的关键问题，在于如何建立广泛覆盖的医疗保障体制，而这正是政府的责任。
方略之四 “社保”是通往全民保健之路
全民保险为解决看病难，看病贵问题指明了努力的方向，但是，对通往全民医疗保障的途径，是选择政府保险即公费医疗，还是选择社会保险？一直存在着很大的争议。
从筹资角度说，国际上通行两种做法。一是由政府征收一般税或专项税，由政府负责全民医疗服务的提供。二是政府通过立法，强制要求全民参保，医疗保险由医保机构组织管理，医保机构以集体购买医疗服务的方式制约医疗机构。对于不具有购买医疗保险能力的个人，政府出资帮助他们参保或者为他们提供医疗救助，以保证医疗服务的公平性。前者是政府保险，后者属于社会医疗保险。
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跟社会医疗保险相比，政府保险的优势在于政府对资金的转移支付能力和资金使用的监控能力很强，从理论上说，能够在最大限度上保证公平性，降低管理成本。
但是，这种模式也存在着许多缺点，如由于政府直接承担经济和服务责任，使这种保障模式的福利化趋势严重；如果缺乏广泛的监督，政府的投入很可能不足，最后影响全民保险制度的保障功能；政府直接管理缺乏竞争，运行方式过于官僚化，导致效率低下；由政府统一提供医疗服务，在一定程度上限制了消费者自由选择的权利，也抑制了服务提供者开发新产品的动力，影响医疗技术的发展。
实际上，在社会医疗保险模式下，政府对医疗保障承担有限责任，可以通过各种手段适时调整医疗保障范围和支出结构，使医疗保障与社会经济发展更加适应。由于参保人和多由政府委托的保险机构之间存在明确的契约关系，两者的权利、义务对等，参保人能够较好地监督保险基金的使用。再加上医疗保险管理的责任主体是医保机构，在保险基金紧张的情况下，医保机构可以比较灵活地调整保险待遇，避免参保人和政府之间产生直接冲突。另外，在许多国家，社会医疗保险由多个保险机构管理，保险机构之间存在竞争关系，可以有效地降低管理成本，也能为参保人提供可供选择的保障方式。
因此，在社会贫富差距较大，国家财政并不雄厚的情况下，社会保险制度是通往全民医疗保险可行的路子。重要的问题是，在社会保险制度下如何体现政府的责任，建立超越身份界限的社会保险制度，把农民和困难人群纳入到这个制度中。除此之外，政府应该从法律上确定社会保险的权威性和强制性，把这个制度扩展到全体公民。之后，政府还应该引导社会保险机构相互之间展开竞争，刺激各保险机构积极扩大覆盖面，降低管理成本，减轻国家的财政负担。, 百拇医药(徐巍巍)