超声引导经皮肾穿刺活检2种方法比较
【摘要】 目的 比较超声引导经皮肾穿刺活检的2种不同进针方法的成功率及并发症。方法 将120例有肾穿刺适应证的患者随机分成2组，应用自动活检装置，在超声引导下用穿刺枪取材，A组用斜角进针法，B组用垂直进针法。结果 一次穿刺成功率B组明显高于A组，取得标本的合格率及血尿的发生率两组差异均无显著性。结论 在正确使用活检枪的基础上，通过超声选择合适的穿刺部位、准确的导向及足够的进针深度对提高一次穿刺成功率、减少并发症的发生起决定性作用。B组的穿刺方法一次穿刺成功率较高。
【关键词】 超声；肾；活组织检查
Study on the two different mothods used for ultrasound-guided percutaneous renal needle biopsy
PEI Feng，GU Bin，LIU Xin-hua.
Department of Ultrasound，Shanghai General Hospital of PLA Arming Police，Shanghai 201103，China
【Abstract】 Objective To determine the successful rate and complications of percutaneous renal biopsy under ultrasound-guiding with two different puncture methods.Methods 120 patients who applied to undergo the renal biopsy were divided into two groups in random and punctured in an oblique angle(group A)or vertically (group B).The specimen were obtained by automatic biopsy gun under ultrasound-guiding.Results The successful rate of renal biopsy at the first time in group B was significantly higher than in group A.But the rate of effective biopsy specimen between the two groups had no significant difference.And the incidence of blood urea had also no statistic discrepanoy.Conclusion Using a biopsy gun correctly and selecting a suitable puncture point，accurate direction and enough deepth under ultrasound-guiding are important in decreasing the complications of renal biopsy and improving the successful rate of puncture at the first time.Group B shows higher successful rate of renal biopsy at the first time than group A.
【Key words】 ultrasonography；kidney；biopsy
肾脏组织学活检对于许多肾脏疾病的诊断和鉴别诊断有着十分重要的作用，被广泛用于肾炎和肾病的诊断、分型，对临床工作中的治疗及预后的判断也极有意义[1]。成功的肾穿刺活检是做出肾脏病病理诊断的基本前提。经皮肾穿刺活检是一种创伤性检查，可发生以创伤出血为主的多种并发症[2，3]，本文分析了在超声引导下经皮肾穿刺活检的2种不同进针方法的成功率及并发症，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准：临床和实验室检查怀疑为慢性肾实质病变，需进行组织学诊断的患者。排除标准：(1)术前测定出血时间和凝血时间，有凝血机制障碍的患者；(2)高血压不能控制的患者；(3)术前超声检查示肾脏明显萎缩、结构紊乱、肾实质变薄的患者。选择符合纳入标准而无排除标准的120例患者，男73例，女47例，年龄18～59岁，平均39岁。随机分为2组：(1)A组60例，采用斜角进针法[4～6]，进针部位为肾下极，进针方向自上向外下斜穿，针尖不垂直于进针处的局部肾包膜“假想平面”(图1)；(2)B组60例，采用垂直进针法，进针部位为肾下极，进针方向自下略向上，针尖垂直于进针处的局部肾包膜 “假想平面”(图2(略))。
1.2 方法
应用ATL HDI-3500型彩色超声诊断仪，凸阵探头频率2～4MHz，配有穿刺导向专用附加装置及导针，自动活检装置为意大利产一次性使用Tru-cut自动活检枪(管径16G，长度15cm)，有2cm长的针槽。穿刺前必须常规超声观察肾脏大小、结构、肾实质厚度及所需穿刺的肾下极在肋下的位置；被检者取俯卧位，腹部垫一枕头，使肾脏向背部固定；超声检查肾脏后，消毒皮肤及探头，在引导线显像时选择穿刺点，局麻后循引导线进针，确定穿刺针已穿过肾周围脂肪囊筋膜，嘱患者深吸气后屏气，针尖到达肾下极包膜后再继续进针约1cm左右，声像图上表现为肾包膜受压凹陷形成切迹，迅速激发活检枪后立即拔针，同时压迫穿刺点，嘱患者自然呼吸。活检组织分成3份(每份长需≥4mm)，冷藏，分别送光镜、电镜、免疫荧光检查。术后患者卧床24h，观察血压、脉搏、呼吸和尿液颜色。
1.3 穿刺活检成功的标准
(1)肉眼判断，标本总长度达12mm或每段≥4mm，共3块，外观为淡红色肾皮质组织[1]；(2)病理检查，每段标本含有10个或以上肾小球[7～9]，可做出明确诊断。
2 结果
因2组资料的病例构成完全相同，故获得的率为标准化率。(1)2组肾穿刺活检成功率对照见表1，A组与B组穿刺活检成功只需一次与需要一次以上的两种情况下相比较，计算出χ2=47.12，以υ=1查χ2界值表得P<0.005，故差异有统计学意义，即一次穿刺成功率B组明显高于A组。(2)送检标本的合格率对照见表2，A组与B组相比较，计算出χ2=0.12，以υ=1查χ2界值表得P>0.500，故差异无统计学意义。(3)肉眼血尿的发生率对照见表3，A组与B组相比较，计算出χ2=0.0616，以υ=1查χ2界值表得P>0.750，故差异无统计学意义。表1 2组肾穿刺活检成功率对照例(略) 表2 2组活检标本的合格率对照例(略) 表3 2组术后肉眼血尿发生率对照(略)
3 讨论
一种理想的肾穿刺活检方法至少应具备两个基本条件[5，6]：(1)取到足够的肾组织，为病情分析、诊断及判断预后提供准确的能反映客观实际的消息；(2)最大限度地减轻患者痛苦，减少并发症的发生。自从采用了超声引导穿刺枪细针穿刺后，肾活检的成功率已显著增加，并发症相应减少[10～12]。禁忌同时穿刺双肾，也不能进针次数过多，无论是否取材成功，穿刺肾脏最多4～5次[1]。超声定位点的选择、进针方向及进针深度对成功取材、减少血尿等并发症的发生有决定性作用。
肾皮质是肾小球分布密度最高的部位，其次是皮髓交界处；肾活检技术主要是根据肾脏动脉血管分布及肾小球分布的特点，活检针应走行在肾皮质部及皮髓交界处；肾下极处解剖特点决定它为肾小球密集的部位，因此在取得同等量组织的情况下，在该处所获得肾小球数目要比其他部位多，同时在该处进针可避开深层大血管，减少出血的机会。
选择正确的进针方向，首先要求在超声图像上清晰地显示光滑完整的肾包膜，使肾长轴线与穿刺部位皮肤所在平面平行，其次要考虑到肾下极为一个椭圆形球体的局部，针尖有向3个大方向(左、右、下)滑脱可能，故应在清晰显示纵切面声像图同时观察横切面图像；B组采用进针方向自下向上，针尖与进针处肾包膜“假想平面”(以进针点为中心的局部肾包膜平面)垂直，在声像图上表现为纵、横两个切面上都垂直，一次穿刺成功率较高，为90%；A组进针方向自上向外下斜穿，针尖不垂直于进针处的肾包膜“假想平面”，穿刺时针尖易向肾周围滑脱，每位患者穿刺时肾脏退让幅度差异较大[13]，因此一次穿刺成功率较低，为27%，需多次重复穿刺才能取得合格的标本，第一次穿刺失败后，肾脏受刺激，易出现位置相对移动，声像图上肾包膜线、肾下极清晰度降低，致再次选择进针部位、方向困难。
足够的进针深度是穿刺成功的另一个重要因素，为此在超声引导下针尖到达肾包膜后，再继续进针约1cm左右，在声像图上表现为肾包膜受压凹陷形成切迹，这样可以避免因深度不够致没有切割到肾组织，同时也避免因不垂直等因素引起的针尖滑脱致穿刺失败。当穿刺针沿引导线进入达肾包膜外1～1.5mm时，应特别注意患者深吸气、屏气、术者进针、出针几方面的配合，以防止或减少划破肾包膜，造成肾脏损伤出血。
正确使用穿刺自动活检枪是穿刺成功的前提，使用Tru-cut自动活检枪时应快速按下开关钮，使穿刺—切割为一连续性动作，避免操作动作缓慢形成的穿刺—暂停—切割非连续性动作而切割到较多的脂肪组织及血凝块，从而提高送检标本的合格率。
总之，超声引导下应用穿刺枪行经皮肾活检术是一种安全、简便的方法。掌握了正确的操作方法，即使是经验较少的操作者也能比较顺利地取材。两组血尿并发症相比较无明显差异，A组穿刺方法一次成功率低，B组穿刺方法一次成功率高，故垂直进针法值得推广应用。
【参考文献】
1 王海燕.肾脏病学，第2版.北京：人民卫生出版社，1997，419-420，424.
2 Kovalik EC，Schwab SJ，Gunnells JC，et al.No change in complication rate using spring-loaded gun compared to traditional percutaneous renal allograft biopsy techniques.Clin Nephrol，1996，45(6)：383-385.
3 Tarif N，Dunne PM，Parachuru PR，et al.Life-threatening hematuria fron an arteriovenous fistula complicating an open renal biopsy.Nephron，1998，80(1)：66-70.
4 姚小丹，王庆文，俞雨生，等.一种更实用更安全的肾活检技术―斜角进针负压吸引法.肾脏病与透析肾移植杂志，1993，2(7)：415-421.
5 陈建，谢福安，陈新民，等.超声引导斜角进针自动同步负压肾活检的临床研究.中华超声影像学杂志，2000，9(8)： 461-462.
6 徐延峰，顾海东，接连利，等.超声引导斜角进针自动肾活检的临床研究.医学影像学杂志，2002，12(6)：447-448.
7 王叔咸，吴阶平.肾脏病学.北京：人民卫生出版社，1987，218-226.
8 Bach D，Hanraths M.Ultrasound guided percutaneous biopsy or operative biopsy in patients with renal impairment.Int Urol Nephrol，1988，20(5)：519.
9 Rapaccini GL，Pompili M.Real-time ultrasound guided renal biopsy in diffuse renal disease：114 consecutive cases.Surg Endosc，1989，3(1)：42.
10 Nyman RS，Cappelen SJ，Suhaibani H，et al.Yield and complications in percutaneous renal biopsy：a comparison between ultrasound-guided gun-biopsy and manual techniques in native and transplant kidneys.Acta radiol，1997，38(3)：431-436.
11 Renshaw AA，Granter SR，Cibal ES.Fine-needle aspiration of the adult kidney.Cancer，1997，81(2)：71-88.
12 Osborne CA，Bartges JW，Polzin DJ，et al.Percutaneous needle biopsy of the kidneg：indications applications，technique and complication.Vet Clin North Am Small Anim pract，1996，26(2)：1461-1504.
13 郭志玲，陈江坤，宋友民，等.经皮单人操作肾活检穿刺方法改进.河南医科大学学报，1997，32(1)：86-87.
作者单位： 1 201103 上海，武警上海总队医院特检科
2 200000 上海，武警上海总队卫生处
3 200003 上海，第二军医大学附属长征医院超声科
(编辑：朱兆耘), 百拇医药(裴峰，顾斌，刘新华)
【关键词】 超声；肾；活组织检查
Study on the two different mothods used for ultrasound-guided percutaneous renal needle biopsy
PEI Feng，GU Bin，LIU Xin-hua.
Department of Ultrasound，Shanghai General Hospital of PLA Arming Police，Shanghai 201103，China
【Abstract】 Objective To determine the successful rate and complications of percutaneous renal biopsy under ultrasound-guiding with two different puncture methods.Methods 120 patients who applied to undergo the renal biopsy were divided into two groups in random and punctured in an oblique angle(group A)or vertically (group B).The specimen were obtained by automatic biopsy gun under ultrasound-guiding.Results The successful rate of renal biopsy at the first time in group B was significantly higher than in group A.But the rate of effective biopsy specimen between the two groups had no significant difference.And the incidence of blood urea had also no statistic discrepanoy.Conclusion Using a biopsy gun correctly and selecting a suitable puncture point，accurate direction and enough deepth under ultrasound-guiding are important in decreasing the complications of renal biopsy and improving the successful rate of puncture at the first time.Group B shows higher successful rate of renal biopsy at the first time than group A.
【Key words】 ultrasonography；kidney；biopsy
肾脏组织学活检对于许多肾脏疾病的诊断和鉴别诊断有着十分重要的作用，被广泛用于肾炎和肾病的诊断、分型，对临床工作中的治疗及预后的判断也极有意义[1]。成功的肾穿刺活检是做出肾脏病病理诊断的基本前提。经皮肾穿刺活检是一种创伤性检查，可发生以创伤出血为主的多种并发症[2，3]，本文分析了在超声引导下经皮肾穿刺活检的2种不同进针方法的成功率及并发症，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准：临床和实验室检查怀疑为慢性肾实质病变，需进行组织学诊断的患者。排除标准：(1)术前测定出血时间和凝血时间，有凝血机制障碍的患者；(2)高血压不能控制的患者；(3)术前超声检查示肾脏明显萎缩、结构紊乱、肾实质变薄的患者。选择符合纳入标准而无排除标准的120例患者，男73例，女47例，年龄18～59岁，平均39岁。随机分为2组：(1)A组60例，采用斜角进针法[4～6]，进针部位为肾下极，进针方向自上向外下斜穿，针尖不垂直于进针处的局部肾包膜“假想平面”(图1)；(2)B组60例，采用垂直进针法，进针部位为肾下极，进针方向自下略向上，针尖垂直于进针处的局部肾包膜 “假想平面”(图2(略))。
1.2 方法
应用ATL HDI-3500型彩色超声诊断仪，凸阵探头频率2～4MHz，配有穿刺导向专用附加装置及导针，自动活检装置为意大利产一次性使用Tru-cut自动活检枪(管径16G，长度15cm)，有2cm长的针槽。穿刺前必须常规超声观察肾脏大小、结构、肾实质厚度及所需穿刺的肾下极在肋下的位置；被检者取俯卧位，腹部垫一枕头，使肾脏向背部固定；超声检查肾脏后，消毒皮肤及探头，在引导线显像时选择穿刺点，局麻后循引导线进针，确定穿刺针已穿过肾周围脂肪囊筋膜，嘱患者深吸气后屏气，针尖到达肾下极包膜后再继续进针约1cm左右，声像图上表现为肾包膜受压凹陷形成切迹，迅速激发活检枪后立即拔针，同时压迫穿刺点，嘱患者自然呼吸。活检组织分成3份(每份长需≥4mm)，冷藏，分别送光镜、电镜、免疫荧光检查。术后患者卧床24h，观察血压、脉搏、呼吸和尿液颜色。
1.3 穿刺活检成功的标准
(1)肉眼判断，标本总长度达12mm或每段≥4mm，共3块，外观为淡红色肾皮质组织[1]；(2)病理检查，每段标本含有10个或以上肾小球[7～9]，可做出明确诊断。
2 结果
因2组资料的病例构成完全相同，故获得的率为标准化率。(1)2组肾穿刺活检成功率对照见表1，A组与B组穿刺活检成功只需一次与需要一次以上的两种情况下相比较，计算出χ2=47.12，以υ=1查χ2界值表得P<0.005，故差异有统计学意义，即一次穿刺成功率B组明显高于A组。(2)送检标本的合格率对照见表2，A组与B组相比较，计算出χ2=0.12，以υ=1查χ2界值表得P>0.500，故差异无统计学意义。(3)肉眼血尿的发生率对照见表3，A组与B组相比较，计算出χ2=0.0616，以υ=1查χ2界值表得P>0.750，故差异无统计学意义。表1 2组肾穿刺活检成功率对照例(略) 表2 2组活检标本的合格率对照例(略) 表3 2组术后肉眼血尿发生率对照(略)
3 讨论
一种理想的肾穿刺活检方法至少应具备两个基本条件[5，6]：(1)取到足够的肾组织，为病情分析、诊断及判断预后提供准确的能反映客观实际的消息；(2)最大限度地减轻患者痛苦，减少并发症的发生。自从采用了超声引导穿刺枪细针穿刺后，肾活检的成功率已显著增加，并发症相应减少[10～12]。禁忌同时穿刺双肾，也不能进针次数过多，无论是否取材成功，穿刺肾脏最多4～5次[1]。超声定位点的选择、进针方向及进针深度对成功取材、减少血尿等并发症的发生有决定性作用。
肾皮质是肾小球分布密度最高的部位，其次是皮髓交界处；肾活检技术主要是根据肾脏动脉血管分布及肾小球分布的特点，活检针应走行在肾皮质部及皮髓交界处；肾下极处解剖特点决定它为肾小球密集的部位，因此在取得同等量组织的情况下，在该处所获得肾小球数目要比其他部位多，同时在该处进针可避开深层大血管，减少出血的机会。
选择正确的进针方向，首先要求在超声图像上清晰地显示光滑完整的肾包膜，使肾长轴线与穿刺部位皮肤所在平面平行，其次要考虑到肾下极为一个椭圆形球体的局部，针尖有向3个大方向(左、右、下)滑脱可能，故应在清晰显示纵切面声像图同时观察横切面图像；B组采用进针方向自下向上，针尖与进针处肾包膜“假想平面”(以进针点为中心的局部肾包膜平面)垂直，在声像图上表现为纵、横两个切面上都垂直，一次穿刺成功率较高，为90%；A组进针方向自上向外下斜穿，针尖不垂直于进针处的肾包膜“假想平面”，穿刺时针尖易向肾周围滑脱，每位患者穿刺时肾脏退让幅度差异较大[13]，因此一次穿刺成功率较低，为27%，需多次重复穿刺才能取得合格的标本，第一次穿刺失败后，肾脏受刺激，易出现位置相对移动，声像图上肾包膜线、肾下极清晰度降低，致再次选择进针部位、方向困难。
足够的进针深度是穿刺成功的另一个重要因素，为此在超声引导下针尖到达肾包膜后，再继续进针约1cm左右，在声像图上表现为肾包膜受压凹陷形成切迹，这样可以避免因深度不够致没有切割到肾组织，同时也避免因不垂直等因素引起的针尖滑脱致穿刺失败。当穿刺针沿引导线进入达肾包膜外1～1.5mm时，应特别注意患者深吸气、屏气、术者进针、出针几方面的配合，以防止或减少划破肾包膜，造成肾脏损伤出血。
正确使用穿刺自动活检枪是穿刺成功的前提，使用Tru-cut自动活检枪时应快速按下开关钮，使穿刺—切割为一连续性动作，避免操作动作缓慢形成的穿刺—暂停—切割非连续性动作而切割到较多的脂肪组织及血凝块，从而提高送检标本的合格率。
总之，超声引导下应用穿刺枪行经皮肾活检术是一种安全、简便的方法。掌握了正确的操作方法，即使是经验较少的操作者也能比较顺利地取材。两组血尿并发症相比较无明显差异，A组穿刺方法一次成功率低，B组穿刺方法一次成功率高，故垂直进针法值得推广应用。
【参考文献】
1 王海燕.肾脏病学，第2版.北京：人民卫生出版社，1997，419-420，424.
2 Kovalik EC，Schwab SJ，Gunnells JC，et al.No change in complication rate using spring-loaded gun compared to traditional percutaneous renal allograft biopsy techniques.Clin Nephrol，1996，45(6)：383-385.
3 Tarif N，Dunne PM，Parachuru PR，et al.Life-threatening hematuria fron an arteriovenous fistula complicating an open renal biopsy.Nephron，1998，80(1)：66-70.
4 姚小丹，王庆文，俞雨生，等.一种更实用更安全的肾活检技术―斜角进针负压吸引法.肾脏病与透析肾移植杂志，1993，2(7)：415-421.
5 陈建，谢福安，陈新民，等.超声引导斜角进针自动同步负压肾活检的临床研究.中华超声影像学杂志，2000，9(8)： 461-462.
6 徐延峰，顾海东，接连利，等.超声引导斜角进针自动肾活检的临床研究.医学影像学杂志，2002，12(6)：447-448.
7 王叔咸，吴阶平.肾脏病学.北京：人民卫生出版社，1987，218-226.
8 Bach D，Hanraths M.Ultrasound guided percutaneous biopsy or operative biopsy in patients with renal impairment.Int Urol Nephrol，1988，20(5)：519.
9 Rapaccini GL，Pompili M.Real-time ultrasound guided renal biopsy in diffuse renal disease：114 consecutive cases.Surg Endosc，1989，3(1)：42.
10 Nyman RS，Cappelen SJ，Suhaibani H，et al.Yield and complications in percutaneous renal biopsy：a comparison between ultrasound-guided gun-biopsy and manual techniques in native and transplant kidneys.Acta radiol，1997，38(3)：431-436.
11 Renshaw AA，Granter SR，Cibal ES.Fine-needle aspiration of the adult kidney.Cancer，1997，81(2)：71-88.
12 Osborne CA，Bartges JW，Polzin DJ，et al.Percutaneous needle biopsy of the kidneg：indications applications，technique and complication.Vet Clin North Am Small Anim pract，1996，26(2)：1461-1504.
13 郭志玲，陈江坤，宋友民，等.经皮单人操作肾活检穿刺方法改进.河南医科大学学报，1997，32(1)：86-87.
作者单位： 1 201103 上海，武警上海总队医院特检科
2 200000 上海，武警上海总队卫生处
3 200003 上海，第二军医大学附属长征医院超声科
(编辑：朱兆耘), 百拇医药(裴峰，顾斌，刘新华)