大脑镰、小脑幕硬膜下血肿的CT诊断
【摘要】 目的 探讨大脑镰、小脑幕硬膜下血肿的CT诊断价值，分析误诊原因。方法 回顾性分析17例大脑镰、小脑幕硬膜下血肿的CT和临床资料。结果 17例中大脑镰硬膜下血肿10例，CT表现为内缘平直、外缘弧形或波浪形的带状高密度影；小脑幕硬膜下血肿7例，CT表现为高密度片状影2例、U形影2例，累及大脑镰后部3例，呈Y形或镰刀样改变。结论 大脑镰、小脑幕硬膜下血肿CT表现具有特征性，CT复查对其诊断和鉴别诊断有重要意义。
【关键词】 硬膜下血肿；断层摄影术；X线计算机
硬膜下血肿是发生在硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，是颅脑外伤中最常见的颅内血肿之一，而位于大脑镰、小脑幕的硬膜下血肿则相对较少，因其解剖结构特殊，血肿的CT表现也具有特征性。以往由于对该病的认识不足，常常误诊为蛛网膜下腔出血。现将2001年3月～2005年6月收治的17例大脑镰、小脑幕硬膜下血肿CT表现特点做一回顾性分析，以提高对该病的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料
17例大脑镰、小脑幕硬膜下血肿患者中，男13例，女4例，年龄20～73岁，平均51岁。均有明确的颅脑外伤史。患者临床症状为头痛、头昏、恶心、呕吐12例，部分患者有短暂昏迷史；烦躁、意识障碍5例。CT检查复查次数3～7次，平均4.5次。
1.2 方法
常规以OM为基线行颅脑CT平扫，参数为130kV、150mA、2s，矩阵512×512，层厚、层距为10mm，对4例诊断不明确者以2～5mm层厚薄层扫描并进行冠状和矢状多平面重建。
2 结果
2.1 CT分型
17例中，大脑镰硬膜下血肿10例，小脑幕硬膜下血肿7例。根据是否合并其他颅脑损伤分为单纯型和复合型两种：单纯型6例，其中大脑镰4例，小脑幕2例；复合型11例，其中大脑镰6例，小脑幕5例，合并单纯颅骨骨折1例，硬膜外血肿1例，颞顶部硬膜下血肿5例，脑挫裂伤3例，蛛网膜下腔出血1例。
2.2 血肿部位与CT表现
急性期小脑幕硬膜下血肿局限于单侧3例，CT表现为小脑幕区的片状影2例，1例累及大脑镰则呈镰刀样；血肿位于双侧小脑幕区4例，CT表现为对称或不对称的U形高密度灶2例，2例累及大脑镰则呈Y形高密度。窦汇以下血肿边界欠清，窦汇以上则较清楚。血肿无明显占位征象。局限于大脑镰前部或后部的硬膜下血肿各1例，贯穿其全程8例，CT表现为大脑镰局部或全程的高密度带状影， 5～10mm窄带状6例，10mm以上宽带状4例，宽带状硬膜下血肿局部有较明显的占位效应，推压外侧缘脑沟消失，并有白质移位征。
2.3 血肿密度及形态变化
急性期血肿CT值为50～80HU，治疗后7～14天硬膜下小血肿完全吸收2例，余下患者血肿均有程度不等变小和(或)密度减低，8例3～6周血肿消失，5例变为低密度，另有2例2个月后复查多次低密度血肿仍未消失。
3 讨论
3.1 发病机制
外伤后大脑镰、小脑幕硬膜下血肿的发病机制，目前普遍认为是该处的桥静脉与静脉窦连接部撕裂，血液进入硬膜下腔所致[1，2]。其受力方式可以是加速运动或减速运动的直接作用力，也可以是引起大脑镰、小脑幕严重移位的内在推力。本组1例因脑外血肿迅速增大引起中线结构偏移后出现大脑镰硬膜下血肿。另外，从年龄构成上可以看出，本组病例年龄较大(平均51岁)，提示大脑镰、小脑幕区硬膜下血肿可能与老年性血管退变后管壁弹性减弱容易破裂有关。
3.2 影像分析
根据特殊部位硬膜下血肿的位置和累及范围的不同，CT显示为与大脑镰及小脑幕切面相近似的、较正常结构宽大的高密度影。因硬膜下潜在间隙张力较低[2，3]，故其内血肿波及范围相对较广，常可见到整个大脑镰、小脑幕或两者同时累及的血肿影。小脑幕硬膜下血肿由于其窦汇以下走行较水平，在常规平扫时受部分容积效应的影响使血肿边界不清，窦汇以上则相对垂直而边界较清[2]。CT表现为片状、新月状高密度影，累及大脑镰时，则表现为镰刀形或Y形高密度影。大脑镰硬膜下血肿由于硬膜侧有坚硬的硬膜阻挡，故其内缘平直而光整，外缘因蛛网膜的张力低和脑沟、脑回的阻力不均衡可呈局限的弧形或波浪形改变。血肿较大时，可在外侧局部形成明显的占位效应，脑沟消失、白质移位。
3.3 CT诊断
正常大脑镰及小脑幕的宽度<5mm，只要充分认识大脑镰、小脑幕硬膜下血肿的结构特点，对本病的CT诊断并不困难，但需注意以下几点：(1)该类血肿可单独出现，也可与其他颅脑损伤并存；(2)血肿虽与大脑镰、小脑幕形态相似，但较正常结构宽大的高密度影为其特殊表现；(3)大脑镰部内缘平直外缘稍突出的带状影和小脑幕镰刀状及Y形影具有特征性；(4)由于部分容积效应或同时合并该区域的蛛网膜下腔出血，可使血肿边界不清；(5)血肿吸收情况因血肿大小、颅脑损伤程度及个体差异而不同，一般较小血肿2～6周可完全吸收。
3.4 鉴别诊断
大脑镰、小脑幕区硬膜下血肿主要应与纵裂池及小脑天幕的蛛网膜下腔出血相鉴别。因蛛网膜下腔较宽大，脑脊液不断循环，并延伸至脑沟、脑池，故CT表现有以下不同[2，4]：(1)前者边界光整清楚，后者则模糊不规则，多呈羽毛状，常波及相邻的脑池而沿脑表面延伸；(2)前者大脑镰部占位效应常见，后者少见；(3)前者血肿不能触及胼胝体膝部，后者可紧贴；(4)前者急性期密度为50～80HU，多在2周后吸收或变为低密度，后者密度常在55HU以下，且多在1周内消失；(5)采用薄层扫描，特别是冠状和矢状面重建可较清楚显示血肿的形态和解剖位置。另外，一些脑膜钙化与特殊部位硬膜下血肿也有相似之处，但CT值相差甚远，大脑镰比较常见，多呈梭形和枣核形。
【参考文献】
1 曹丹庆，蔡祖龙.全身CT诊断.北京：人民军医出版社，1996，143.
2 张勇，柴汝昌，牛云，等.特殊部位硬膜下血肿的CT诊断.临床放射学杂志，2002，21：599.
3 王亚非，李巧五.大脑镰、小脑幕硬膜下血肿CT诊断.中华放射学杂志，1998，32(增刊)：34.
4 唐肇普，钱新初，刘三军，等.外伤性蛛网膜下腔出血CT分析研究.临床放射学杂志，1999，18：660.
作者单位： 1 427100 湖南桑植，桑植县人民医院CT室
2 410600 湖南宁乡，宁乡县人民医院CT室
(编辑：江 枫), 百拇医药(庹年成，罗金辉)
【关键词】 硬膜下血肿；断层摄影术；X线计算机
硬膜下血肿是发生在硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，是颅脑外伤中最常见的颅内血肿之一，而位于大脑镰、小脑幕的硬膜下血肿则相对较少，因其解剖结构特殊，血肿的CT表现也具有特征性。以往由于对该病的认识不足，常常误诊为蛛网膜下腔出血。现将2001年3月～2005年6月收治的17例大脑镰、小脑幕硬膜下血肿CT表现特点做一回顾性分析，以提高对该病的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料
17例大脑镰、小脑幕硬膜下血肿患者中，男13例，女4例，年龄20～73岁，平均51岁。均有明确的颅脑外伤史。患者临床症状为头痛、头昏、恶心、呕吐12例，部分患者有短暂昏迷史；烦躁、意识障碍5例。CT检查复查次数3～7次，平均4.5次。
1.2 方法
常规以OM为基线行颅脑CT平扫，参数为130kV、150mA、2s，矩阵512×512，层厚、层距为10mm，对4例诊断不明确者以2～5mm层厚薄层扫描并进行冠状和矢状多平面重建。
2 结果
2.1 CT分型
17例中，大脑镰硬膜下血肿10例，小脑幕硬膜下血肿7例。根据是否合并其他颅脑损伤分为单纯型和复合型两种：单纯型6例，其中大脑镰4例，小脑幕2例；复合型11例，其中大脑镰6例，小脑幕5例，合并单纯颅骨骨折1例，硬膜外血肿1例，颞顶部硬膜下血肿5例，脑挫裂伤3例，蛛网膜下腔出血1例。
2.2 血肿部位与CT表现
急性期小脑幕硬膜下血肿局限于单侧3例，CT表现为小脑幕区的片状影2例，1例累及大脑镰则呈镰刀样；血肿位于双侧小脑幕区4例，CT表现为对称或不对称的U形高密度灶2例，2例累及大脑镰则呈Y形高密度。窦汇以下血肿边界欠清，窦汇以上则较清楚。血肿无明显占位征象。局限于大脑镰前部或后部的硬膜下血肿各1例，贯穿其全程8例，CT表现为大脑镰局部或全程的高密度带状影， 5～10mm窄带状6例，10mm以上宽带状4例，宽带状硬膜下血肿局部有较明显的占位效应，推压外侧缘脑沟消失，并有白质移位征。
2.3 血肿密度及形态变化
急性期血肿CT值为50～80HU，治疗后7～14天硬膜下小血肿完全吸收2例，余下患者血肿均有程度不等变小和(或)密度减低，8例3～6周血肿消失，5例变为低密度，另有2例2个月后复查多次低密度血肿仍未消失。
3 讨论
3.1 发病机制
外伤后大脑镰、小脑幕硬膜下血肿的发病机制，目前普遍认为是该处的桥静脉与静脉窦连接部撕裂，血液进入硬膜下腔所致[1，2]。其受力方式可以是加速运动或减速运动的直接作用力，也可以是引起大脑镰、小脑幕严重移位的内在推力。本组1例因脑外血肿迅速增大引起中线结构偏移后出现大脑镰硬膜下血肿。另外，从年龄构成上可以看出，本组病例年龄较大(平均51岁)，提示大脑镰、小脑幕区硬膜下血肿可能与老年性血管退变后管壁弹性减弱容易破裂有关。
3.2 影像分析
根据特殊部位硬膜下血肿的位置和累及范围的不同，CT显示为与大脑镰及小脑幕切面相近似的、较正常结构宽大的高密度影。因硬膜下潜在间隙张力较低[2，3]，故其内血肿波及范围相对较广，常可见到整个大脑镰、小脑幕或两者同时累及的血肿影。小脑幕硬膜下血肿由于其窦汇以下走行较水平，在常规平扫时受部分容积效应的影响使血肿边界不清，窦汇以上则相对垂直而边界较清[2]。CT表现为片状、新月状高密度影，累及大脑镰时，则表现为镰刀形或Y形高密度影。大脑镰硬膜下血肿由于硬膜侧有坚硬的硬膜阻挡，故其内缘平直而光整，外缘因蛛网膜的张力低和脑沟、脑回的阻力不均衡可呈局限的弧形或波浪形改变。血肿较大时，可在外侧局部形成明显的占位效应，脑沟消失、白质移位。
3.3 CT诊断
正常大脑镰及小脑幕的宽度<5mm，只要充分认识大脑镰、小脑幕硬膜下血肿的结构特点，对本病的CT诊断并不困难，但需注意以下几点：(1)该类血肿可单独出现，也可与其他颅脑损伤并存；(2)血肿虽与大脑镰、小脑幕形态相似，但较正常结构宽大的高密度影为其特殊表现；(3)大脑镰部内缘平直外缘稍突出的带状影和小脑幕镰刀状及Y形影具有特征性；(4)由于部分容积效应或同时合并该区域的蛛网膜下腔出血，可使血肿边界不清；(5)血肿吸收情况因血肿大小、颅脑损伤程度及个体差异而不同，一般较小血肿2～6周可完全吸收。
3.4 鉴别诊断
大脑镰、小脑幕区硬膜下血肿主要应与纵裂池及小脑天幕的蛛网膜下腔出血相鉴别。因蛛网膜下腔较宽大，脑脊液不断循环，并延伸至脑沟、脑池，故CT表现有以下不同[2，4]：(1)前者边界光整清楚，后者则模糊不规则，多呈羽毛状，常波及相邻的脑池而沿脑表面延伸；(2)前者大脑镰部占位效应常见，后者少见；(3)前者血肿不能触及胼胝体膝部，后者可紧贴；(4)前者急性期密度为50～80HU，多在2周后吸收或变为低密度，后者密度常在55HU以下，且多在1周内消失；(5)采用薄层扫描，特别是冠状和矢状面重建可较清楚显示血肿的形态和解剖位置。另外，一些脑膜钙化与特殊部位硬膜下血肿也有相似之处，但CT值相差甚远，大脑镰比较常见，多呈梭形和枣核形。
【参考文献】
1 曹丹庆，蔡祖龙.全身CT诊断.北京：人民军医出版社，1996，143.
2 张勇，柴汝昌，牛云，等.特殊部位硬膜下血肿的CT诊断.临床放射学杂志，2002，21：599.
3 王亚非，李巧五.大脑镰、小脑幕硬膜下血肿CT诊断.中华放射学杂志，1998，32(增刊)：34.
4 唐肇普，钱新初，刘三军，等.外伤性蛛网膜下腔出血CT分析研究.临床放射学杂志，1999，18：660.
作者单位： 1 427100 湖南桑植，桑植县人民医院CT室
2 410600 湖南宁乡，宁乡县人民医院CT室
(编辑：江 枫), 百拇医药(庹年成，罗金辉)