结核性腹膜炎误诊1例
关键词：结核性腹膜炎；误诊
1临床资料
女性患者，45岁，江苏海门人，因“反复腹胀、纳差14年，加重伴恶心呕吐半月”入我院。患者1990年12月因“乏力、纳差、恶心、尿黄4d”，到当地医院检查肝功能提示异常，乙肝两对半提示大三阳，当时诊断为：乙型病毒性肝炎失代偿期。予保肝治疗48d后出院。出院时，肝功能基本正常。2002年4月中旬，因劳累后又出现乏力、纳差、目黄、尿黄，到当地医院检查肝功能提示：谷丙、谷草>1000U/L，胆红素稍高，白蛋白正常，门诊予“甘利欣”治疗，谷丙、谷草转氨酶降至400U/L，后自服中药治疗，自觉症状无明显好转，遂于2002年6月住当地医院治疗。出院时检查肝功能基本恢复正常。2002年9月份检查血常规时发现血小板减少至2.2万，B超亦提示脾肿大，未发现腹腔积液。11月，患者因“发现乙肝标志物阳性13年，反复乏力尿黄7月”住上海长海医院。入院时查体全身皮肤粘膜及巩膜轻度黄染，肝掌(+)，蜘蛛痣(-)，心肺(-)，腹平软，肝脾肋下未及，肝区轻度叩击痛，移动性浊音(-)，双下肢无浮肿。入院后检查：TB：50.0umol/L，A/G：33/24，ALT：43U/L，AST：62U/L，TBA：63.74umol/L，PT：16.6s，AFP：332.5ug/L。血常规：WBC：1.8×109/L，PLT：20×109/L。肝脏CT示：①肝硬化，脾大。②胆囊结石，慢性胆囊炎。上消化道造影提示：十二指肠降段憩室。乙肝血清标志物：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc(+)。甲、丙、丁、戊肝抗体均阴性。胃镜提示：糜烂性胃炎。PCR-HBVDNA：5.29×105拷贝数/ml。诊断：慢性病毒性乙型肝炎失代偿期。用甘利欣、泰特、胆维他、法莫替丁等保肝降酶、退黄、抑酸、保护胃粘膜等治疗，11月28日开始口服贺普丁：100mg 1次/d。后肝功能好转于2002年12月出院。出院时PCR-HBVDNA：3.04×105拷贝数/ml。后至2004年4月停贺普丁治疗。2004年5月28日开始出现腹部不适，当时住上海长海医院，查腹平片提示结肠不全梗阻。诊断“急性肠梗阻”予2004年6月6日在全麻下行肠粘连送解术+小肠嵌顿复位术。术中探查腹腔有淡红色腹水约1000ml。下腹部切口下方与子宫体间见致密粘连束带，距回盲瓣约100cm处回肠，有100cm回肠疝入子宫与膀胱间隙，并嵌顿其中，肠腔完全梗阻，色紫红，近端回肠明显扩张。诊断：急性肠梗阻加小肠嵌顿性内疝。术程顺利，嵌顿小肠无坏死，以大量温生理盐水冲洗腹腔，盆腔放置双套管引流。手术顺利，术后恢复顺利，切口甲级愈合后出院。出院后患者一直感精神较萎，纳差、乏力，消瘦。后感腹胀难忍，遂于2004年7月23日来我院就诊，门诊拟“乙肝肝硬化失代偿期；门脉高压；腹腔积液”收住入院，入院时查体皮肤巩膜轻度黄染，心肺(-)，蛙腹，未见腹壁静脉显露，肝脾肋下触诊不满意，移动性浊音(+)。入院后体温一直波动在36.5度至39.0度之间，呈稽留热样热型，检查肝功能：总胆：86.52 umol/L，直胆：82.38 umol/L，间胆：4.14 umol/L，白蛋白：34.1g/L，谷丙：414U/L，谷草：575U/L。PT：22.80S，APTT：40.4S。血AFP：295.31ng/ml，CA199：438.98U/ml。腹腔穿刺腹水常规提示渗出液，腹水AFP：111.60ng/ml，CA199：>500U/ml。予保肝、利尿、抗感染等治疗后效果较差。2004年8月13日，开始给患者予诊断性抗痨治疗，方案为“链霉素”0.75g 肌注 qd，“异烟肼”0.3 口服 qd，“利福喷丁”0.6 口服 biw。2周后患者恶液质状态逐渐改善，病情好转，体温降至正常，8月17日检查肝功能：总胆：55.38 umol/L，直胆：44.12 umol/L，白蛋白：34.2 g/L，余检查值均正常。后肝功能一直保持相对稳定没有明显的抗结核治疗用药肝功能损害现象出现。9月7日复查血AFP：26.62ng/ml，CA199：143.62U/ml。10月12日肝功能检查：总胆：26.62 umol/L，直胆：20.52 umol/L，白蛋白：39.4 g/L，谷丙：52 U/L，谷草： 53 U/L。患者现恶液质状态完全消失，体重由入院时42kg增加至51kg，皮肤巩膜没有明显黄染，腹部平坦，叩诊腹水基本消除。一般情况良好，精神佳，复查肝功能以及肿瘤标记物均基本正常。
2讨论
结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的腹膜炎症，占结核病的5%，任何年龄皆可发病。多数发病隐袭，患者就医时病史往往已有数月，典型病例诊断并不困难，可根据发热、腹部压痛、血沉快、渗出性腹水等征象进行诊断，但本病轻重悬殊，不典型及合并有其它疾病的很容易误诊，如肝硬化腹水者合并结核性腹膜炎，其表现常常被肝硬化的征象所掩盖，故易漏诊，给临床诊断该疾病带来一定的难度。本例患者由于长期患有乙型慢性活动性肝炎，又有肝硬化失代偿的一系列临床表现，导致初次就诊时误诊为乙肝失代偿所致大量腹水，原发性腹膜炎致腹痛、发热，其间曾开腹手术亦未发现结核性腹膜炎，至该病后期恶液质状态，化验肿瘤相关指标CEA、Ca19-9均升高，亦误以为乙肝合并肿瘤，此时患者肝功能已明显异常，给临床医生抗结核诊断性治疗带来很大顾虑，实属罕见。通过对该病例的诊治，我们认为有以下体会：①结核性腹膜炎常被误以为肝硬化腹水、肠梗阻、肠伤寒、慢性胆囊炎、胃肠道肿瘤、腹腔淋巴瘤、盆腔肿瘤、卵巢肿瘤等，对任何腹水、发热、原因不明的全身不适、全腹痛或腹部压痛者，都应考虑结核性腹膜炎的可能，对腹腔镜检查及开腹探查患者一定做腹膜或腹腔淋巴结活检尽快明确诊断。②对于合并有肝硬化肝功能明显异常患者，在严密监测肝功能的情况下，可以考虑行抗结核诊断性治疗。
(1.江苏省南通市瑞慈医院消化科，江苏南通226010
2.内蒙古巴彦淖尔市第四医院，内蒙古巴彦淖尔015000), 百拇医药(邬战勇 谭壮忱 顾娟)
1临床资料
女性患者，45岁，江苏海门人，因“反复腹胀、纳差14年，加重伴恶心呕吐半月”入我院。患者1990年12月因“乏力、纳差、恶心、尿黄4d”，到当地医院检查肝功能提示异常，乙肝两对半提示大三阳，当时诊断为：乙型病毒性肝炎失代偿期。予保肝治疗48d后出院。出院时，肝功能基本正常。2002年4月中旬，因劳累后又出现乏力、纳差、目黄、尿黄，到当地医院检查肝功能提示：谷丙、谷草>1000U/L，胆红素稍高，白蛋白正常，门诊予“甘利欣”治疗，谷丙、谷草转氨酶降至400U/L，后自服中药治疗，自觉症状无明显好转，遂于2002年6月住当地医院治疗。出院时检查肝功能基本恢复正常。2002年9月份检查血常规时发现血小板减少至2.2万，B超亦提示脾肿大，未发现腹腔积液。11月，患者因“发现乙肝标志物阳性13年，反复乏力尿黄7月”住上海长海医院。入院时查体全身皮肤粘膜及巩膜轻度黄染，肝掌(+)，蜘蛛痣(-)，心肺(-)，腹平软，肝脾肋下未及，肝区轻度叩击痛，移动性浊音(-)，双下肢无浮肿。入院后检查：TB：50.0umol/L，A/G：33/24，ALT：43U/L，AST：62U/L，TBA：63.74umol/L，PT：16.6s，AFP：332.5ug/L。血常规：WBC：1.8×109/L，PLT：20×109/L。肝脏CT示：①肝硬化，脾大。②胆囊结石，慢性胆囊炎。上消化道造影提示：十二指肠降段憩室。乙肝血清标志物：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc(+)。甲、丙、丁、戊肝抗体均阴性。胃镜提示：糜烂性胃炎。PCR-HBVDNA：5.29×105拷贝数/ml。诊断：慢性病毒性乙型肝炎失代偿期。用甘利欣、泰特、胆维他、法莫替丁等保肝降酶、退黄、抑酸、保护胃粘膜等治疗，11月28日开始口服贺普丁：100mg 1次/d。后肝功能好转于2002年12月出院。出院时PCR-HBVDNA：3.04×105拷贝数/ml。后至2004年4月停贺普丁治疗。2004年5月28日开始出现腹部不适，当时住上海长海医院，查腹平片提示结肠不全梗阻。诊断“急性肠梗阻”予2004年6月6日在全麻下行肠粘连送解术+小肠嵌顿复位术。术中探查腹腔有淡红色腹水约1000ml。下腹部切口下方与子宫体间见致密粘连束带，距回盲瓣约100cm处回肠，有100cm回肠疝入子宫与膀胱间隙，并嵌顿其中，肠腔完全梗阻，色紫红，近端回肠明显扩张。诊断：急性肠梗阻加小肠嵌顿性内疝。术程顺利，嵌顿小肠无坏死，以大量温生理盐水冲洗腹腔，盆腔放置双套管引流。手术顺利，术后恢复顺利，切口甲级愈合后出院。出院后患者一直感精神较萎，纳差、乏力，消瘦。后感腹胀难忍，遂于2004年7月23日来我院就诊，门诊拟“乙肝肝硬化失代偿期；门脉高压；腹腔积液”收住入院，入院时查体皮肤巩膜轻度黄染，心肺(-)，蛙腹，未见腹壁静脉显露，肝脾肋下触诊不满意，移动性浊音(+)。入院后体温一直波动在36.5度至39.0度之间，呈稽留热样热型，检查肝功能：总胆：86.52 umol/L，直胆：82.38 umol/L，间胆：4.14 umol/L，白蛋白：34.1g/L，谷丙：414U/L，谷草：575U/L。PT：22.80S，APTT：40.4S。血AFP：295.31ng/ml，CA199：438.98U/ml。腹腔穿刺腹水常规提示渗出液，腹水AFP：111.60ng/ml，CA199：>500U/ml。予保肝、利尿、抗感染等治疗后效果较差。2004年8月13日，开始给患者予诊断性抗痨治疗，方案为“链霉素”0.75g 肌注 qd，“异烟肼”0.3 口服 qd，“利福喷丁”0.6 口服 biw。2周后患者恶液质状态逐渐改善，病情好转，体温降至正常，8月17日检查肝功能：总胆：55.38 umol/L，直胆：44.12 umol/L，白蛋白：34.2 g/L，余检查值均正常。后肝功能一直保持相对稳定没有明显的抗结核治疗用药肝功能损害现象出现。9月7日复查血AFP：26.62ng/ml，CA199：143.62U/ml。10月12日肝功能检查：总胆：26.62 umol/L，直胆：20.52 umol/L，白蛋白：39.4 g/L，谷丙：52 U/L，谷草： 53 U/L。患者现恶液质状态完全消失，体重由入院时42kg增加至51kg，皮肤巩膜没有明显黄染，腹部平坦，叩诊腹水基本消除。一般情况良好，精神佳，复查肝功能以及肿瘤标记物均基本正常。
2讨论
结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的腹膜炎症，占结核病的5%，任何年龄皆可发病。多数发病隐袭，患者就医时病史往往已有数月，典型病例诊断并不困难，可根据发热、腹部压痛、血沉快、渗出性腹水等征象进行诊断，但本病轻重悬殊，不典型及合并有其它疾病的很容易误诊，如肝硬化腹水者合并结核性腹膜炎，其表现常常被肝硬化的征象所掩盖，故易漏诊，给临床诊断该疾病带来一定的难度。本例患者由于长期患有乙型慢性活动性肝炎，又有肝硬化失代偿的一系列临床表现，导致初次就诊时误诊为乙肝失代偿所致大量腹水，原发性腹膜炎致腹痛、发热，其间曾开腹手术亦未发现结核性腹膜炎，至该病后期恶液质状态，化验肿瘤相关指标CEA、Ca19-9均升高，亦误以为乙肝合并肿瘤，此时患者肝功能已明显异常，给临床医生抗结核诊断性治疗带来很大顾虑，实属罕见。通过对该病例的诊治，我们认为有以下体会：①结核性腹膜炎常被误以为肝硬化腹水、肠梗阻、肠伤寒、慢性胆囊炎、胃肠道肿瘤、腹腔淋巴瘤、盆腔肿瘤、卵巢肿瘤等，对任何腹水、发热、原因不明的全身不适、全腹痛或腹部压痛者，都应考虑结核性腹膜炎的可能，对腹腔镜检查及开腹探查患者一定做腹膜或腹腔淋巴结活检尽快明确诊断。②对于合并有肝硬化肝功能明显异常患者，在严密监测肝功能的情况下，可以考虑行抗结核诊断性治疗。
(1.江苏省南通市瑞慈医院消化科，江苏南通226010
2.内蒙古巴彦淖尔市第四医院，内蒙古巴彦淖尔015000), 百拇医药(邬战勇 谭壮忱 顾娟)
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