阵发性室上性心动过速治疗体会
阵发性室上性心动过速(PSVT)简称室上速，是发生于心房和房室交界区以及房室间以折返为其发生机制的一类心律失常总称，按其发生电生理机制分3型：(1)折返运动占PSVT的绝大多数，其中以房室结内折返性心动过速(AVNRT)最常见，次为隐匿旁路折返(AVRT)、窦房结内折返(ISNRT)及房内折返(IART)不到10%；(2)自律性增高包括自主性房速(AAT)、非阵发交界性心动过速(NJRT)；(3)触发激动包括房速伴房室传导阻滞、多源房性心动过速(MAT)。以上各类型室上速均具有折返性心动过速的临床特点：发作与终止表现为突然开始和突然终止，持续时间长短不定。症状包括心悸、头晕、晕厥、心绞痛等，严重时可发生心力衰竭与休克。治疗方面包括：终止发作的措施如刺激迷走神经、药物转复、直流电同步转复、食道调搏程序电刺激等；在预防发作方面主要为口服抗心律失常药物；对频繁发作，症状重或有潜在危险的AVRT及AVNRT，目前多采用射频导管消蚀并已收到满意的根治效果。
关于应用药物治疗PSVT的问题是临床医师最常遇到的情况，目前用于治疗PSVT的药物种类非常多，选择药物时应尽量明确PSVT的发生机制和抗心律失常药的电生理作用，例如与慢钙通道有关的AVNRT及SNRT宜选Ⅳ类抗心律失常药如维拉帕米，AVRT房室结顺传可选作用于旁道的IC类药心律平或用作用于AVN慢道的维拉帕米，但对旁道前传的AVRT包括房颤则首选Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ类药，如心律平、胺碘酮、普鲁卡因酰胺，但在不能明确患者电生理情况下可按照一般原则，临床经验及结合实际条件选择用药。
1 终止发作
1.1 刺激迷走神经的方法 适用于血压和心功能良好者。可采用深吸气后屏气，然后用力作呼气动作、刺激咽部诱发恶心、颈动脉窦按摩(取仰卧位，按摩一侧颈动脉窦5～10s，切忌双侧同时按摩)、压迫眼球等兴奋迷走神经的方法。
1.2 心律平 属Ⅰc类广谱抗心律失常药，近几年已将其作为终止PSVT的第一线药物，无论是AVNRT，或隐匿旁道AVRT，转复成功率均较高，因该药还作用于旁道，故对旁道顺传型AVRT列为首选，此外还适于AAT，对窦房结功能低下者有学者推荐使用，但宜小心慎用，严重心衰、心源性休克、低血压时禁用。剂量：首剂70mg加葡萄糖液(GS)中缓注，若无效可于20min后重复给70mg，总量不超过210mg。
1.3 维拉帕米 适于无并发症的AVNRT、房室结顺传型AVRT、SNRT，可列为首选药物，对MAT可在治疗基础疾病的基础上适当应用，因该药可轻度加速，减慢或不影响旁道的前向传导，因此不宜用于旁前向型AVRT，对治疗浓度地高辛患者使用维拉帕米是安全的，但心衰、洋地黄中毒、长期口服β阻滞剂患者忌用。首次剂量5mg+GS 20ml，缓注，若未转复10min后可再给5mg，总量不超过15mg，如需要维持可按0.1mg/min静滴。
1.4 ATP和腺苷 为强烈迷走神经兴奋剂，可有效地终止累及AVN的心动过速，对旁道几乎无作用，对血液动力亦无明显影响，因此特别适于伴血液动力障碍的患者，小儿患者也可首选，应用治疗浓度地高辛的患者也能安全使用，转复成功率几乎100%，但忌用于阻塞性肺疾患、哮喘、心绞痛、房速、室性心律失常等，一般首次10mg在1～2s内静推，大多数病人在20s内即可转复成功，如未奏效，在1min后再追加10mg静注，其副作用有窦缓、房室传导阻滞；心外副作用有胸痛、呼吸困难、面潮红等，一般仅持续数秒钟。使用ATP时必须在心电监护下，并建议1次先给10mg，必要时追加10mg为宜，对口服潘生丁者要减少剂量，忌与异搏定、β受体阻滞剂、安定等并用。
1.5 升压药物 适于青年、无高血压病、无器质性疾病的AVNRT的患者，为非器质性心血管疾病第一线药物之一，常用新福林5mg+GS 20ml缓注，还可用间羟胺5mg稀释后静推，应用升压药要监测血压、心率，并根据血压调整输液速度。一般以血压升高1.3～2.0kPa为指标，转复成功率可达90%左右，副作用除头痛、头晕外，也可发生短暂窦缓、房早、结早及室早。
1.6 西地兰 最适宜心衰合并AVNRT及前向AVRT，未用过洋地黄的AAT有时可选用以减低心房的兴奋性，因洋地黄对部分患者旁道的不应期有缩短作用，故忌用主道顺传型AVRT或房颤，以防加快旁道传导甚至发生室颤，IART伴AVB最常见于洋地黄中毒，此时应停用一切洋地黄制剂，西地兰转复。
PSVT起效较慢，约为30min，剂量：对半个月内未服用过洋地黄类药物者首剂给0.4～0.8mg+GS 20ml缓推，若未能转复，30min后再给0.2～0.4mg，总量一般<1.2mg。
1.7 胺碘酮 胺碘酮虽为广谱抗心律失常药，但由于尚未找到公认的有效剂量，副作用多且较重，半衰期长，因此限用于难治的顽固病例，另适用于旁道顺传型AVRT的转复，一般主张以150mg稀释后缓慢注5～10min，需重复用药时至少间隔30～60min，以后以300～600mg/24h的剂量维持，用药过程中一旦发现血压下降(>2kPa)要立即停止注射，国内外均有报道静脉注射中发生猝死的病例，这些病例均有心脏扩大，在反复注药后猝死，因此要严格选择适应证及掌握好剂量和用法。
1.8 美西律 对旁道的电生理作用报道不一，但多数学者研究结果表明该药使大多数旁道前向及逆向不应期延长，尤其前向不应期延长更为显著，故主张可以毫无顾虑地用于预激并发的PSVT、房扑或房颤；尤其在PSVT并差传而与室速难于鉴别时，可首选美西律，但前者仍宜优先考虑心律平，美西律剂量为200mg+GS 20ml，在5min内推注，一旦心动过速终止要立即停止注射，其安全有效剂量不超过200mg，起效时间与异搏定、甲氧胺相似而较西地兰为快，副作用为恶心、头晕、舌麻木、一过性心动过缓，以上均与推药速度有关，病窦及传导障碍患者慎用。
1.9 其他药物 硫酸镁静注转复PSVT成功率约40%～66%，据称对附加旁道前向传导有抑制作用。可用于终止旁道前向传导的AVRT，剂量为2g(25% 7～8ml)在5s内静推，无效时10min左右再给1次，副作用为面潮红、全身发热，此时为复律高峰，注药过快可致血压下降，并有呼吸骤停的个例报告，缓脉灵为转复PSVT有效药物之一，在国外应用较早，该药使旁道不应期延长甚至发生阻滞，对预激合并快速心室房扑、房颤可降低心率或转为窦性心律，但因其严重副作用较多，因而限制了使用。地尔硫：可减慢AVN的前向传导，但终止PSVT主要是本药影响AVN的前向慢通道，可用于AVNRT及顺向型AVRT。终止心动过速采用静注地尔，剂量0.35mg/kg静推1～2min，约5min左右起效，如无效15min后可重复1次，副作用一般较轻。氟卡尼适用于隐性旁道并PSVT，转复成功率达90%，复律时间平均约5min，剂量为75mg(1.5mg/kg)+GS 20ml缓注5min以上，总量不超过150mg，血液动力失代偿者禁用，该药疗效高但毒副作用较大，必须掌握好适应证及剂量。此外还有应用索他洛尔，常洛林、汉防己甲素终止PSVT的报道，此外不一一描述。
1.10 直流电复律 当患者出现严重心绞痛、低血压和心力衰竭时，应立即电复律。不宜者可试用食管心房快速起搏终止发作。
1.11 特殊类型PSVT的药物选择 (1)预激并AVRT(旁道顺传)；首选心律平，次选胺碘酮、普鲁卡因酰胺等静注；忌用维拉帕米、西地兰、心得安。(2)AAT：首选心律平，次选奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮、β受体阻滞剂、双异丙吡胺等。因洋地黄中毒所致都需停洋地黄甙。(3)MAT：选异搏定，但首先治疗原发病。
2 预防复发或维持治疗
(1)SANRT，发作频繁者可选β受体阻滞剂、异搏定、地高辛等口服。(2)AVNRT及前传AVRT，口服心律平、胺碘酮，地尔硫90mg，3次/d也很有效，氟卡尼对预防发作效果好，但必须强调病人心肌情况没有损害而且在严密观察下服用以防其毒副作用，β阻滞剂如索他洛尔或普奈洛尔可预防冠脉旁路手术后PAVT的发作。(3)旁道顺传AVRT，口服心律平、胺碘酮、普鲁卡因酰胺等。亦可考虑经导管射频消融治疗。
作者单位： 454410 河南焦作，焦作铁路医院
(编辑：宋 冰), http://www.100md.com(张撰荣 魏怀兰 樊卫星)
关于应用药物治疗PSVT的问题是临床医师最常遇到的情况，目前用于治疗PSVT的药物种类非常多，选择药物时应尽量明确PSVT的发生机制和抗心律失常药的电生理作用，例如与慢钙通道有关的AVNRT及SNRT宜选Ⅳ类抗心律失常药如维拉帕米，AVRT房室结顺传可选作用于旁道的IC类药心律平或用作用于AVN慢道的维拉帕米，但对旁道前传的AVRT包括房颤则首选Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ类药，如心律平、胺碘酮、普鲁卡因酰胺，但在不能明确患者电生理情况下可按照一般原则，临床经验及结合实际条件选择用药。
1 终止发作
1.1 刺激迷走神经的方法 适用于血压和心功能良好者。可采用深吸气后屏气，然后用力作呼气动作、刺激咽部诱发恶心、颈动脉窦按摩(取仰卧位，按摩一侧颈动脉窦5～10s，切忌双侧同时按摩)、压迫眼球等兴奋迷走神经的方法。
1.2 心律平 属Ⅰc类广谱抗心律失常药，近几年已将其作为终止PSVT的第一线药物，无论是AVNRT，或隐匿旁道AVRT，转复成功率均较高，因该药还作用于旁道，故对旁道顺传型AVRT列为首选，此外还适于AAT，对窦房结功能低下者有学者推荐使用，但宜小心慎用，严重心衰、心源性休克、低血压时禁用。剂量：首剂70mg加葡萄糖液(GS)中缓注，若无效可于20min后重复给70mg，总量不超过210mg。
1.3 维拉帕米 适于无并发症的AVNRT、房室结顺传型AVRT、SNRT，可列为首选药物，对MAT可在治疗基础疾病的基础上适当应用，因该药可轻度加速，减慢或不影响旁道的前向传导，因此不宜用于旁前向型AVRT，对治疗浓度地高辛患者使用维拉帕米是安全的，但心衰、洋地黄中毒、长期口服β阻滞剂患者忌用。首次剂量5mg+GS 20ml，缓注，若未转复10min后可再给5mg，总量不超过15mg，如需要维持可按0.1mg/min静滴。
1.4 ATP和腺苷 为强烈迷走神经兴奋剂，可有效地终止累及AVN的心动过速，对旁道几乎无作用，对血液动力亦无明显影响，因此特别适于伴血液动力障碍的患者，小儿患者也可首选，应用治疗浓度地高辛的患者也能安全使用，转复成功率几乎100%，但忌用于阻塞性肺疾患、哮喘、心绞痛、房速、室性心律失常等，一般首次10mg在1～2s内静推，大多数病人在20s内即可转复成功，如未奏效，在1min后再追加10mg静注，其副作用有窦缓、房室传导阻滞；心外副作用有胸痛、呼吸困难、面潮红等，一般仅持续数秒钟。使用ATP时必须在心电监护下，并建议1次先给10mg，必要时追加10mg为宜，对口服潘生丁者要减少剂量，忌与异搏定、β受体阻滞剂、安定等并用。
1.5 升压药物 适于青年、无高血压病、无器质性疾病的AVNRT的患者，为非器质性心血管疾病第一线药物之一，常用新福林5mg+GS 20ml缓注，还可用间羟胺5mg稀释后静推，应用升压药要监测血压、心率，并根据血压调整输液速度。一般以血压升高1.3～2.0kPa为指标，转复成功率可达90%左右，副作用除头痛、头晕外，也可发生短暂窦缓、房早、结早及室早。
1.6 西地兰 最适宜心衰合并AVNRT及前向AVRT，未用过洋地黄的AAT有时可选用以减低心房的兴奋性，因洋地黄对部分患者旁道的不应期有缩短作用，故忌用主道顺传型AVRT或房颤，以防加快旁道传导甚至发生室颤，IART伴AVB最常见于洋地黄中毒，此时应停用一切洋地黄制剂，西地兰转复。
PSVT起效较慢，约为30min，剂量：对半个月内未服用过洋地黄类药物者首剂给0.4～0.8mg+GS 20ml缓推，若未能转复，30min后再给0.2～0.4mg，总量一般<1.2mg。
1.7 胺碘酮 胺碘酮虽为广谱抗心律失常药，但由于尚未找到公认的有效剂量，副作用多且较重，半衰期长，因此限用于难治的顽固病例，另适用于旁道顺传型AVRT的转复，一般主张以150mg稀释后缓慢注5～10min，需重复用药时至少间隔30～60min，以后以300～600mg/24h的剂量维持，用药过程中一旦发现血压下降(>2kPa)要立即停止注射，国内外均有报道静脉注射中发生猝死的病例，这些病例均有心脏扩大，在反复注药后猝死，因此要严格选择适应证及掌握好剂量和用法。
1.8 美西律 对旁道的电生理作用报道不一，但多数学者研究结果表明该药使大多数旁道前向及逆向不应期延长，尤其前向不应期延长更为显著，故主张可以毫无顾虑地用于预激并发的PSVT、房扑或房颤；尤其在PSVT并差传而与室速难于鉴别时，可首选美西律，但前者仍宜优先考虑心律平，美西律剂量为200mg+GS 20ml，在5min内推注，一旦心动过速终止要立即停止注射，其安全有效剂量不超过200mg，起效时间与异搏定、甲氧胺相似而较西地兰为快，副作用为恶心、头晕、舌麻木、一过性心动过缓，以上均与推药速度有关，病窦及传导障碍患者慎用。
1.9 其他药物 硫酸镁静注转复PSVT成功率约40%～66%，据称对附加旁道前向传导有抑制作用。可用于终止旁道前向传导的AVRT，剂量为2g(25% 7～8ml)在5s内静推，无效时10min左右再给1次，副作用为面潮红、全身发热，此时为复律高峰，注药过快可致血压下降，并有呼吸骤停的个例报告，缓脉灵为转复PSVT有效药物之一，在国外应用较早，该药使旁道不应期延长甚至发生阻滞，对预激合并快速心室房扑、房颤可降低心率或转为窦性心律，但因其严重副作用较多，因而限制了使用。地尔硫：可减慢AVN的前向传导，但终止PSVT主要是本药影响AVN的前向慢通道，可用于AVNRT及顺向型AVRT。终止心动过速采用静注地尔，剂量0.35mg/kg静推1～2min，约5min左右起效，如无效15min后可重复1次，副作用一般较轻。氟卡尼适用于隐性旁道并PSVT，转复成功率达90%，复律时间平均约5min，剂量为75mg(1.5mg/kg)+GS 20ml缓注5min以上，总量不超过150mg，血液动力失代偿者禁用，该药疗效高但毒副作用较大，必须掌握好适应证及剂量。此外还有应用索他洛尔，常洛林、汉防己甲素终止PSVT的报道，此外不一一描述。
1.10 直流电复律 当患者出现严重心绞痛、低血压和心力衰竭时，应立即电复律。不宜者可试用食管心房快速起搏终止发作。
1.11 特殊类型PSVT的药物选择 (1)预激并AVRT(旁道顺传)；首选心律平，次选胺碘酮、普鲁卡因酰胺等静注；忌用维拉帕米、西地兰、心得安。(2)AAT：首选心律平，次选奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮、β受体阻滞剂、双异丙吡胺等。因洋地黄中毒所致都需停洋地黄甙。(3)MAT：选异搏定，但首先治疗原发病。
2 预防复发或维持治疗
(1)SANRT，发作频繁者可选β受体阻滞剂、异搏定、地高辛等口服。(2)AVNRT及前传AVRT，口服心律平、胺碘酮，地尔硫90mg，3次/d也很有效，氟卡尼对预防发作效果好，但必须强调病人心肌情况没有损害而且在严密观察下服用以防其毒副作用，β阻滞剂如索他洛尔或普奈洛尔可预防冠脉旁路手术后PAVT的发作。(3)旁道顺传AVRT，口服心律平、胺碘酮、普鲁卡因酰胺等。亦可考虑经导管射频消融治疗。
作者单位： 454410 河南焦作，焦作铁路医院
(编辑：宋 冰), http://www.100md.com(张撰荣 魏怀兰 樊卫星)