不同麻醉方法对非体外循环冠状动脉搭桥术患者血管活性肽的影响
摘要：目的：研究不同麻醉方法与OPCAB围术期内皮素-1(ET-1)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)的变化及其与临床多种有关指标的关系，以指导临床上选择合适的麻醉方法。方法：62例冠心病行OPCAB病人随机分为两组：A组，全身麻醉组；B组，全身麻醉复合高位硬膜外麻醉组。每组31例。观察每组病人术后一周内围术期心衰、围术期心梗、围术期心率失常、使用IABP、肺脏及其他重要脏器并发症的发生率，测定术前(T1)、术终(T2)、术后24h(T3)血浆ET-1、AngⅡ水平。结果：术后围术期心衰、心梗、心率失常、使用IABP、肺脏及其他重要脏器并发症的发生率B组较A组小，但差别无统计学意义(P>0.05)；两组病人血浆内的ET-1和AngⅡ浓度在T2和T3时均明显较T1时间增高(P<0.05)，但T2和T3之间的比较差别无显著性(P>0.05)；同一时间点的组间比较：在T2时和T3时B组病人的血浆ET-1和AngⅡ浓度均明显较A组的低(P<0.05)。结论：全身麻醉复合高位硬膜外麻醉比单用全身麻醉方法更适用于OPCAB术中。
关键词：全身麻醉；硬膜外麻醉；非体外循环下冠状动脉搭桥术；内皮素-1；血管紧张素Ⅱ
Effect of Three Anesthetic Methods on Level of Peptides Endothelin and Angiotens in Ⅱin the Patients Undergoing OPCAB Grafting
LI You-chen,XIE Bao-fu,XIA Dong-liang,et al
(The Fifth Hospital Affiliated to Zhongshan University, Guangdong Zhuhai 519000, China)
Abstract: Objective： To investigate the effects of three anesthetic methods on level of Peptides Endothelin-1(ET-1) and Angeotensin Ⅱ(AngⅡ) in patients undergoing off-pump coronary bypass grafting(OPCAB). Methods： 62 patients undergoing OPCAB were separated into two groups: patients in group A were anesthetized by general anesthesia and group B in combination of thoracic epidural anesthesia and general anesthesia. To all patients, the level of ET-1 and AngⅡof plasma before operation (T1), at the end of operation (T2) and 24h (T3) were detected and operating outcomes were observed. Result: There were no significantly differences in operating outcomes among two groups. In two groups, the level of ET-1 and AngⅡin T2, T3 were higher than that in T1 Compared to group B. Conclusions： In patients undergoing OPCAB, combination of thoracic epidural anesthesia can more effectively suppress the increase of plasma ET-1 and AngⅡlevel than general anesthesia, providing better heart protection during operation.
Key words:Epidural anesthesia;General anesthesia;Off-pump coronary artery bypass grafting;Peptides dndothelin-1;Angeotensin Ⅱ
非体外循环下施行冠状动脉搭桥术(OPCAB)中手术操作所致的心内膜和血管的损伤等的影响，心肌组织、心包和血液中的许多生物活性因子，如内皮素-1(ET-1)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、肿瘤坏死因子(TNF)等均可发生变化，而这些因子的变化与冠状动脉搭桥术(CABG)中及术后心功能的维持与恢复[1]、冠状动脉桥的通畅与否、围术期疗效等有着密切的关系。积极研究不同麻醉方法与CABG围术期多种生物活性因子的变化及其与临床多种有关指标的关系，指导临床上选择合适的麻醉方法，对于降低围术期并发症和死亡率具有十分重要的意义。
1对象与方法
1.1一般资料：62例冠心病病人，男54例，女8例，年龄36～79岁，ASA Ⅱ级44例，Ⅲ级18例。术前诊断冠状动脉粥样硬化心脏病。劳力型心绞痛29例，不稳定型心绞痛33例，伴有陈旧性心肌梗死者27例。左心室射血分数40%～60%者56例，<40%者6例。术前行冠状动脉和左心室造影，左右冠状动脉主干狭窄>80%13例。左心室下壁运动减弱2例。均行非体外循环冠状动脉搭桥术。随机分为2组：A组，全身麻醉组；B组，全身麻醉复合高位硬膜外麻醉组。每组31例。术前病人知情并同意参加研究，有下列情况的病人被排除在研究之外:呼吸道评估不合格、病人不同意、穿刺点皮肤感染、不能停用抗血小板药物或肝素、有颈或胸椎手术史、严重颈椎病变。
1.2麻醉方法：所有病人术前晚口服安定10mg,术前30min肌注吗啡6～10mg和东莨菪碱0.3mg。室温保持在20℃以上，静脉用液体需加热到38℃，以维持病人的体温。A组病人使用全身麻醉方法；B组病人使用全身麻醉复合高位硬膜外麻醉方法。
1.2.1全身麻醉：入手术室后行ECG，SpO2监测，局麻下行桡动脉穿刺测压。面罩吸氧，静脉注射咪唑安定(0.05～0.1mg/kg)、异丙酚(1～2mg/kg)、芬太尼(4～8μg/kg)和哌库溴铵(0.1～0.15mg/kg)诱导插管。插管后行机械通气,维持PETCO2约40mmHg,经右侧颈内静脉穿刺置入Swan-Ganz导管监测肺动脉压(PAP)、肺动脉嵌压(PAWP)，并用连续心排血量监测仪监测心排出量(CO)、心脏指数(CI)、混合静脉血氧饱和度(SvO2)。麻醉维持间歇静注芬太尼，总量控制在20～30μg/kg，间断吸入0.5～1.0肺泡气最低有效浓度(MAC)异氟醚,酌情追加维库溴铵(4～8mg)。
1.2.2高位胸段硬膜外麻醉：所有手术病人在术前放置硬膜外插管。使用肝素者需停用6h、使用抗血小板药物者要待部分凝血酶原时间(APTT)正常后才进行该操作。病人在心电图、血压和末梢血氧饱和度监测下，取坐位下在C3～T4或T4～T5间隙穿刺，在阻力突然消失时确定为硬膜外空间，导入16号硬膜外导管。在局麻下建立上述有创监测后，用2%利多卡因1ml注入硬膜外管作为试验剂量，确定其在硬膜外腔后给以全量局麻药: 0.5%布比卡因5ml并了解麻醉平面，根据麻醉平面可以追加，维持麻醉平面在C7～T9水平。15min后根据痛感、温度感消失来确定麻醉平面。术中根据需要可追加0.5%布比卡因5～8ml。插入胃管，用透明面罩盖住给氧并试验能否辅助呼吸。面罩通过Y管监测ETCO2。观察术后1周内各组病人围术期心衰、围术期心梗、围术期心率失常、使用IABP、肺脏及其他重要脏器并发症的发生率。分别于术前(T1)、术终(T2)、术后24h(T3)抽取动脉血5ml，离心、分离血浆后置于-20℃冰箱保存待测。参照文献测定内皮素-1(ET-1)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)。统计学处理：所有数据用X±S表示,采用方差分析及卡方检验,P<0.05表明统计学上差别显著。
表1两组病人早期临床疗效对比(略)
2结果
三组病人在年龄、性别、术前心绞痛、心肌梗塞、心功能状况及伴发其他疾病等术前情况、手术时间、术中搭桥数、麻醉时间相比较,差别无统计学意义(P>0 05)。术后围术期心衰、围术期心梗、围术期心率失常、使用IABP、肺脏及其他重要脏器并发症的发生率C组较其他两组小，但差别无统计学意义(P>0.05)。如表1。组内比较：比较三组病人血浆内的ET-1和AngⅡ浓度在T2和T3时均明显较T1时间增高(P<0.05)，但T2和T3之间的比较差别显著性(P>0.05)；同一时间点的组间比较：在T2时和T3时B组和C组病人的血浆ET-1和AngⅡ浓度均明显较A组的低(P<0.05)。C组病人的血浆ET-1浓度在T2和T3时、AngⅡ浓度在T3时较B组低(P<0.05)。如表2。
3讨论
ET是内皮细胞分泌的21肽，它可引起各种血管强烈收缩，而以冠状动脉(冠脉)最为敏感，静脉注射ET后可引起冠脉持续收缩,冠脉血流量下降，心输出量减少[2]。马中富等人[3]对不同类型冠心病患者血浆内皮素变化进行Meta分析，认为血浆ET含量随着冠心病的严重程度加重而升高，测定血浆ET含量可作为判断冠心病病情严重程度及冠心病治疗及预后的新指标。另外，ET不但可引起冠状动脉的强烈收缩，而且是一种强有力的致有丝分裂原，可诱导fos,c-myc和c-sis等原癌基因的表达，刺激血小板源性生长因子(PDGF)、血管紧张素II等的释放，从而促进血管平滑肌(VSMC)的迁移和增生以及血管基质在血管壁的沉积，因而在多方面促进术后再狭窄的形成[4]。血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)是整个肾素—血管紧张素(RAS)系统中非常重要的多肽。具有很强的缩血管作用，引起血管增生—血管重构，心肌细胞间质合成增加；冠状血管内皮细胞增殖,增加外周循环阻力[5]。AngⅡ含量增高，可能引起冠状血管或搭桥血管的痉挛，导致围术期心肌急性缺血和低心排综合症等严重并发症，而致患者死亡。温绍君等人[6]认为上述两种血管活性多肽对心血管系统具有非常重要的作用。对行CABG的患者在围术期进行检测，将对于患者在围术期的心脏功能及预后具有非常重要的作用。本研究结果显示，使用硬膜外阻滞麻醉可以减少行CABG患者术后ET-1和AngⅡ的释放，其近期临床疗效也较使用全身麻醉的好。Yeager等[7]证实在冠心病或冠心病高危人群，硬膜外阻滞可减少CABG术后心肌缺血。在行CABG术时，交感神经兴奋。正常人交感神经兴奋使冠状血管扩张、心肌血流增多，以满足心脏能量的需要。手术刺激诱发的交感神经兴奋导致内皮素-1和血管紧张素Ⅱ等血管活性肽分泌，引起冠状血管的强烈收缩，可引发、加重心肌缺血。高胸段硬膜外麻醉通过阻滞支配心脏的交感神经及感觉神经，减轻手术操作引起的应激反应，抑制内皮素-1和血管紧张素Ⅱ的释放，充分扩张冠脉血管。从而有利于维持行CABG患者围术期冠状循环的充分血供，对心脏有保护作用。郭惠明等[8]报道在单纯高胸段硬膜外麻醉下清醒病人通过正中胸骨切口行OPCAB有选择性对部分病例是可行的。但是病人术中可能出现气胸、支气管痉挛、病人烦躁等意外情况，增加麻醉手术的危险性。术程病人无法获得满意的镇痛，情绪紧张无法消除，增加患者的耗氧量。结合全身麻醉，可避免上述单纯硬膜麻醉所具有的缺点，提供安全、满意的手术环境。
参考文献：
[1]温绍君，王金城，张忱，等. 冠状动脉搭桥围术期肿瘤坏死因子和内皮素的动态变化及意义[J]. 中华医学杂志,2001，81(23):1450-452.
[2]马中富，蒋祖勋，马虹，等.放免法测定急性心肌梗塞血浆内皮素的动态变化[J].岭南心血管病杂志，1997，3:1214.
[3]马中富，汪宗芳，马虹，等.不同类型冠心病患者血浆内皮素变化的Meta分析[J]. 中国危重急救医学，2000，12(11):677-680.
[4]Liu L. Roles of endothelin-1 in restenosis after angioplasty[J]. Adv Cardiov Dis, 1998，19(6):358-359.
[5]王向宇，吴可贵，晋学庆，等. 自发性高血压大鼠主动脉平滑肌细胞异常增殖和自身肾素—血管紧张素系统的关系[J]. 中国动脉硬化杂志，1997，5(3):212-216.
[6]温绍君，王佐广，王金城，等.冠状动脉搭桥术患者不同组织中几种血管活性肽的含量[J].中国动脉硬化杂志, 2003， 11(3):260-262.
[7]Yeagea MP, Glass DD, Neff RK, et al. Epidural anesthesia and analgesia in high risk patients[J]. Anesthesiology，1987，66:729-76.
[8]郭惠明,Murali C, Vivek J. 等. 高位胸段硬膜外麻醉下清醒病人的冠状动脉搭桥手术[J]. 岭南心血管病杂志，2003，9(4):236-239.
(中山大学附属第五医院麻醉科，广东珠海519000), 百拇医药(李有臣 谢宝富 夏栋梁 欧珊珊 李强)
关键词：全身麻醉；硬膜外麻醉；非体外循环下冠状动脉搭桥术；内皮素-1；血管紧张素Ⅱ
Effect of Three Anesthetic Methods on Level of Peptides Endothelin and Angiotens in Ⅱin the Patients Undergoing OPCAB Grafting
LI You-chen,XIE Bao-fu,XIA Dong-liang,et al
(The Fifth Hospital Affiliated to Zhongshan University, Guangdong Zhuhai 519000, China)
Abstract: Objective： To investigate the effects of three anesthetic methods on level of Peptides Endothelin-1(ET-1) and Angeotensin Ⅱ(AngⅡ) in patients undergoing off-pump coronary bypass grafting(OPCAB). Methods： 62 patients undergoing OPCAB were separated into two groups: patients in group A were anesthetized by general anesthesia and group B in combination of thoracic epidural anesthesia and general anesthesia. To all patients, the level of ET-1 and AngⅡof plasma before operation (T1), at the end of operation (T2) and 24h (T3) were detected and operating outcomes were observed. Result: There were no significantly differences in operating outcomes among two groups. In two groups, the level of ET-1 and AngⅡin T2, T3 were higher than that in T1 Compared to group B. Conclusions： In patients undergoing OPCAB, combination of thoracic epidural anesthesia can more effectively suppress the increase of plasma ET-1 and AngⅡlevel than general anesthesia, providing better heart protection during operation.
Key words:Epidural anesthesia;General anesthesia;Off-pump coronary artery bypass grafting;Peptides dndothelin-1;Angeotensin Ⅱ
非体外循环下施行冠状动脉搭桥术(OPCAB)中手术操作所致的心内膜和血管的损伤等的影响，心肌组织、心包和血液中的许多生物活性因子，如内皮素-1(ET-1)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、肿瘤坏死因子(TNF)等均可发生变化，而这些因子的变化与冠状动脉搭桥术(CABG)中及术后心功能的维持与恢复[1]、冠状动脉桥的通畅与否、围术期疗效等有着密切的关系。积极研究不同麻醉方法与CABG围术期多种生物活性因子的变化及其与临床多种有关指标的关系，指导临床上选择合适的麻醉方法，对于降低围术期并发症和死亡率具有十分重要的意义。
1对象与方法
1.1一般资料：62例冠心病病人，男54例，女8例，年龄36～79岁，ASA Ⅱ级44例，Ⅲ级18例。术前诊断冠状动脉粥样硬化心脏病。劳力型心绞痛29例，不稳定型心绞痛33例，伴有陈旧性心肌梗死者27例。左心室射血分数40%～60%者56例，<40%者6例。术前行冠状动脉和左心室造影，左右冠状动脉主干狭窄>80%13例。左心室下壁运动减弱2例。均行非体外循环冠状动脉搭桥术。随机分为2组：A组，全身麻醉组；B组，全身麻醉复合高位硬膜外麻醉组。每组31例。术前病人知情并同意参加研究，有下列情况的病人被排除在研究之外:呼吸道评估不合格、病人不同意、穿刺点皮肤感染、不能停用抗血小板药物或肝素、有颈或胸椎手术史、严重颈椎病变。
1.2麻醉方法：所有病人术前晚口服安定10mg,术前30min肌注吗啡6～10mg和东莨菪碱0.3mg。室温保持在20℃以上，静脉用液体需加热到38℃，以维持病人的体温。A组病人使用全身麻醉方法；B组病人使用全身麻醉复合高位硬膜外麻醉方法。
1.2.1全身麻醉：入手术室后行ECG，SpO2监测，局麻下行桡动脉穿刺测压。面罩吸氧，静脉注射咪唑安定(0.05～0.1mg/kg)、异丙酚(1～2mg/kg)、芬太尼(4～8μg/kg)和哌库溴铵(0.1～0.15mg/kg)诱导插管。插管后行机械通气,维持PETCO2约40mmHg,经右侧颈内静脉穿刺置入Swan-Ganz导管监测肺动脉压(PAP)、肺动脉嵌压(PAWP)，并用连续心排血量监测仪监测心排出量(CO)、心脏指数(CI)、混合静脉血氧饱和度(SvO2)。麻醉维持间歇静注芬太尼，总量控制在20～30μg/kg，间断吸入0.5～1.0肺泡气最低有效浓度(MAC)异氟醚,酌情追加维库溴铵(4～8mg)。
1.2.2高位胸段硬膜外麻醉：所有手术病人在术前放置硬膜外插管。使用肝素者需停用6h、使用抗血小板药物者要待部分凝血酶原时间(APTT)正常后才进行该操作。病人在心电图、血压和末梢血氧饱和度监测下，取坐位下在C3～T4或T4～T5间隙穿刺，在阻力突然消失时确定为硬膜外空间，导入16号硬膜外导管。在局麻下建立上述有创监测后，用2%利多卡因1ml注入硬膜外管作为试验剂量，确定其在硬膜外腔后给以全量局麻药: 0.5%布比卡因5ml并了解麻醉平面，根据麻醉平面可以追加，维持麻醉平面在C7～T9水平。15min后根据痛感、温度感消失来确定麻醉平面。术中根据需要可追加0.5%布比卡因5～8ml。插入胃管，用透明面罩盖住给氧并试验能否辅助呼吸。面罩通过Y管监测ETCO2。观察术后1周内各组病人围术期心衰、围术期心梗、围术期心率失常、使用IABP、肺脏及其他重要脏器并发症的发生率。分别于术前(T1)、术终(T2)、术后24h(T3)抽取动脉血5ml，离心、分离血浆后置于-20℃冰箱保存待测。参照文献测定内皮素-1(ET-1)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)。统计学处理：所有数据用X±S表示,采用方差分析及卡方检验,P<0.05表明统计学上差别显著。
表1两组病人早期临床疗效对比(略)
2结果
三组病人在年龄、性别、术前心绞痛、心肌梗塞、心功能状况及伴发其他疾病等术前情况、手术时间、术中搭桥数、麻醉时间相比较,差别无统计学意义(P>0 05)。术后围术期心衰、围术期心梗、围术期心率失常、使用IABP、肺脏及其他重要脏器并发症的发生率C组较其他两组小，但差别无统计学意义(P>0.05)。如表1。组内比较：比较三组病人血浆内的ET-1和AngⅡ浓度在T2和T3时均明显较T1时间增高(P<0.05)，但T2和T3之间的比较差别显著性(P>0.05)；同一时间点的组间比较：在T2时和T3时B组和C组病人的血浆ET-1和AngⅡ浓度均明显较A组的低(P<0.05)。C组病人的血浆ET-1浓度在T2和T3时、AngⅡ浓度在T3时较B组低(P<0.05)。如表2。
3讨论
ET是内皮细胞分泌的21肽，它可引起各种血管强烈收缩，而以冠状动脉(冠脉)最为敏感，静脉注射ET后可引起冠脉持续收缩,冠脉血流量下降，心输出量减少[2]。马中富等人[3]对不同类型冠心病患者血浆内皮素变化进行Meta分析，认为血浆ET含量随着冠心病的严重程度加重而升高，测定血浆ET含量可作为判断冠心病病情严重程度及冠心病治疗及预后的新指标。另外，ET不但可引起冠状动脉的强烈收缩，而且是一种强有力的致有丝分裂原，可诱导fos,c-myc和c-sis等原癌基因的表达，刺激血小板源性生长因子(PDGF)、血管紧张素II等的释放，从而促进血管平滑肌(VSMC)的迁移和增生以及血管基质在血管壁的沉积，因而在多方面促进术后再狭窄的形成[4]。血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)是整个肾素—血管紧张素(RAS)系统中非常重要的多肽。具有很强的缩血管作用，引起血管增生—血管重构，心肌细胞间质合成增加；冠状血管内皮细胞增殖,增加外周循环阻力[5]。AngⅡ含量增高，可能引起冠状血管或搭桥血管的痉挛，导致围术期心肌急性缺血和低心排综合症等严重并发症，而致患者死亡。温绍君等人[6]认为上述两种血管活性多肽对心血管系统具有非常重要的作用。对行CABG的患者在围术期进行检测，将对于患者在围术期的心脏功能及预后具有非常重要的作用。本研究结果显示，使用硬膜外阻滞麻醉可以减少行CABG患者术后ET-1和AngⅡ的释放，其近期临床疗效也较使用全身麻醉的好。Yeager等[7]证实在冠心病或冠心病高危人群，硬膜外阻滞可减少CABG术后心肌缺血。在行CABG术时，交感神经兴奋。正常人交感神经兴奋使冠状血管扩张、心肌血流增多，以满足心脏能量的需要。手术刺激诱发的交感神经兴奋导致内皮素-1和血管紧张素Ⅱ等血管活性肽分泌，引起冠状血管的强烈收缩，可引发、加重心肌缺血。高胸段硬膜外麻醉通过阻滞支配心脏的交感神经及感觉神经，减轻手术操作引起的应激反应，抑制内皮素-1和血管紧张素Ⅱ的释放，充分扩张冠脉血管。从而有利于维持行CABG患者围术期冠状循环的充分血供，对心脏有保护作用。郭惠明等[8]报道在单纯高胸段硬膜外麻醉下清醒病人通过正中胸骨切口行OPCAB有选择性对部分病例是可行的。但是病人术中可能出现气胸、支气管痉挛、病人烦躁等意外情况，增加麻醉手术的危险性。术程病人无法获得满意的镇痛，情绪紧张无法消除，增加患者的耗氧量。结合全身麻醉，可避免上述单纯硬膜麻醉所具有的缺点，提供安全、满意的手术环境。
参考文献：
[1]温绍君，王金城，张忱，等. 冠状动脉搭桥围术期肿瘤坏死因子和内皮素的动态变化及意义[J]. 中华医学杂志,2001，81(23):1450-452.
[2]马中富，蒋祖勋，马虹，等.放免法测定急性心肌梗塞血浆内皮素的动态变化[J].岭南心血管病杂志，1997，3:1214.
[3]马中富，汪宗芳，马虹，等.不同类型冠心病患者血浆内皮素变化的Meta分析[J]. 中国危重急救医学，2000，12(11):677-680.
[4]Liu L. Roles of endothelin-1 in restenosis after angioplasty[J]. Adv Cardiov Dis, 1998，19(6):358-359.
[5]王向宇，吴可贵，晋学庆，等. 自发性高血压大鼠主动脉平滑肌细胞异常增殖和自身肾素—血管紧张素系统的关系[J]. 中国动脉硬化杂志，1997，5(3):212-216.
[6]温绍君，王佐广，王金城，等.冠状动脉搭桥术患者不同组织中几种血管活性肽的含量[J].中国动脉硬化杂志, 2003， 11(3):260-262.
[7]Yeagea MP, Glass DD, Neff RK, et al. Epidural anesthesia and analgesia in high risk patients[J]. Anesthesiology，1987，66:729-76.
[8]郭惠明,Murali C, Vivek J. 等. 高位胸段硬膜外麻醉下清醒病人的冠状动脉搭桥手术[J]. 岭南心血管病杂志，2003，9(4):236-239.
(中山大学附属第五医院麻醉科，广东珠海519000), 百拇医药(李有臣 谢宝富 夏栋梁 欧珊珊 李强)