无限的需求与有限的选择——医疗保险政策中的选择权探讨
医疗卫生事业是保障人的生命健康权的必要条件。是涉及到全社会每个人的大事。不管在哪个国家和地区，公共卫生事业的发展都是公共政策中极为重要的一环。
1 公共政策及其特点
1.1 公共政策 公共政策是一种同人类社会的生存与发展息息相关的现象，在一个国家的管理活动中，始终贯穿着公共政策的制定和执行，公共政策是国家管理的一种重要手段。其内涵寓于三个要点，即欲达到的目标或目的、为达成目标而做的宣示或拟采取的行动，以及由政策声明所引发的权威者的实际的政策行动。
1.2 公共政策所共同具有的特点
1.2.1 政治性和权威性 首先，制定公共政策的国家机关代表了统治阶级的利益，因此它必然会为某些集团和个人服务，在全社会范围内对利益进行分配，总是带有很强的政治倾向。其次，公共政策的直接制定者是拥有法定权力的公共权威，有国家强制力为后盾。对于已出台的公共政策，公共政策对象必须执行，否则会受到法定的制裁。
作为公共政策的一个组成部分，医疗卫生政策及其从属的医疗保险政策同样具有这些特性。我国的公共卫生政策散见于党中央和政府的各种文件以及法规中，没有一个非常统一的政策，但有一个核心，那就是“预防为主、依靠科技进步、动员全社会参与、中西医并重、为人民健康服务”的方针[1]。它的政治特性就表现为我国的政治体制决定了国家的性质，是中国共产党领导下的人民民主共和国，代表了广大人民群众的利益。因此在制定与广大人民群众利益密切相关的医疗保险政策时，“广覆盖”就成为政策执行的前提。我国是一个发展中国家，科技、经济都还很不发达，国家的经济实力远不能满足每个人对医疗保健服务的要求，“低水平”就成了医保政策执行条件。只有在科技、经济实力都不断发展时，医疗保健服务的“低水平”才能逐步提高。计划经济时期，尽管经济发展水平很低，医疗卫生总投入占GDP的比重也只有3%左右，但通过有关制度建设，就已经基本上解决了绝大部分城乡居民的卫生防疫和基本医疗保障问题。我国人口的平均寿命达到71.8岁，高于世界人口平均寿命(65岁)和中等收入国家人口的平均寿命(69岁)。
1.2.2 价值选择性 公共政策所共同具有的另一个特点是价值选择性，不同的个人由于所处的地位、环境、所受的教育、个性等都不相同，价值判断各不相同。在制定公共政策时，不同的主体对于政策问题的看法受到价值观的影响，必然有不同的价值选择。在医疗卫生体制改革中，医疗保险目标群体的广泛性、参保群体对医疗服务需求的无限性，政府有限的资金投入使得医疗保险政策的制定成为“有限选择”。
但医疗改革还是取消了计划经济时代的“定点看病”旧规，“无选择”变成了“无限选择”。为此，不少医院曾纷纷改进服务吸引医保病人，例如周六、日开诊。接着由于医保指标限制，众多医院又都取消了该服务，开方金额下降也很多。医保病人一次只能获得一个星期的药量，有的病人开药不得不1个月跑4次。对于可以延期的病人，医院往往建议来年安排住院，年初还是香饽饽的医保病人岁尾成了万人嫌。与之形成鲜明对比的是，各医院对自费病人的态度一如既往的热情，如此一来，招致医保病人的投诉、谴责自在情理之中，医患矛盾日趋紧张。
但凡患者都期望获得最好的医疗服务。当计划经济时代的指定医疗没有选择，骤然成为随意就诊没有限制时，在没有具体知识和切身比较的情况下规模和广告就成为选择的标准。由于医保机构对选择未加以限制，一时间名医院、大医院人满为患，不堪重负，细致的专业分科反而成了其中大部分患者的包袱，造成医疗服务选择上的“高水平、广覆盖”。就在这些名医院、大医院由于就医人数骤增不堪重负，只能不断增加规模，争取政府加大投入的时候，许多不出名、规模算大的医院却由于患者数量下降举步维艰。一面为每日数千人次的门诊量，就诊场所像闹市。大量的常见病、多发病拖累了专科、特色的发展，另一面却是门可罗雀，床位空置。两个方面都造成了社会医疗资源的严重浪费。还有一个突出的问题是，由于设计上的缺陷，一张医保卡可以几个人用。就医选择的无限制、社会医疗资源分配的不公平，医保在管理和操作技术上的不少漏洞，让浪费有了很大一块滋生土壤。作为公共政策中医疗保险政策直接制定者的权威性和法定权力的欠缺、社会公德和诚信体系的缺陷都让医保费用的使用和控制显得困难重重。
2 讨论
政策调整是指政策的制定者根据新形式的需要，对政策的内容和形式进行不断地修正补充和发展，对政策的局部修正、调整和完善，以达成预期政策效果的一种政策行为。政策调整是政策方案的重新制定和执行的过程，实质上是政策制定过程的延续。医疗服务不能完全市场化早已被理论和实践所证明，中国为此也已付出了代价。高、中、低收入的人群都对目前的医疗保险体制表示不满，认为现在的医疗卫生改革是不成功的。
种种迹象表明，医保局以不同等级医院的收费差别来分流就诊人数的办法在飞涨的医疗费用面前显得苍白无力。以控制医院收诊的方式来减少医保亏空，也没有起到当初设想的效果，还损害了政府和医院的形象。然而矛盾明晃晃摆在那里，指望短时期内增加医保基金和财政补贴也不现实，那么应急良策何在？世界上还没有一个适合我国国情的医疗保险模式等我们照搬。只有借鉴国外的经验，结合我们的实际情况，吸取以往经验，建立一套适合我国国情的医疗保险模式。在医疗卫生改革发展中走集团化、协约化、规模化发展。以各种不同层次的医院形成以城市大型医院为核心，社区医院、康复医院、注册家庭护理机构为一体的医疗集团。其最重要的优越性是能够取得较好的社会效益和经济效益，社会的医疗资源得到充分利用，高精尖医疗仪器实现共用，信息共享，减少了不必要的支出，患者也能根据实际需求在自己所选择的医院集团中得到不同层次的医疗。使得社会医疗资源得以充分利用，降低医疗成本。究竟哪一种医疗保险方式适合我国现阶段的国情，只有按照政策制定的基本规律进行科学的评估，才能够发现公共政策过程中存在的问题，及时的总结经验、纠正错误，人们才能够据此判定某一政策本身的价值，从而决定对其的态度，为延续、调整或终结公共政策提供依据。通过在实施过程中不断地评估、总结、纠正过程，使与每一个人都休戚相关的医疗保险政策更适合我国现阶段的国情。
目前，中国的医疗卫生体制正处于激烈变革和发展的成长过程中，中国的医疗卫生业相对于经济发达国家仍处于幼年时期。如果我们能够及时把握历史时机，充分吸取其他国家的成功经验和失败教训，及时评估、调整我们的医疗卫生、医疗保险政策，面临的挑战完全有可能转化为历史机遇，从而使中国能够规避一些国家走过的弯路和遭受的损失。如果我们能够探索出一套符合中国国情的医疗卫生体制，在有效利用有限资源的同时，最大限度地满足人民的医疗健康需要，最有效地保障整个国家和民族的生存安全和健康发展，这不仅将是对中华民族的重要贡献，也将是中国对整个人类社会作出的重要贡献。
【参考文献】
1 甘华鸣.公共政策，第2版.北京：中国国际广播出版社，2003，573-575.
作者单位： 200081 上海，上海市第一人民医院分院医保办公室
(编辑：丁剑辉), 百拇医药(张宪伟 刘家荣)
1 公共政策及其特点
1.1 公共政策 公共政策是一种同人类社会的生存与发展息息相关的现象，在一个国家的管理活动中，始终贯穿着公共政策的制定和执行，公共政策是国家管理的一种重要手段。其内涵寓于三个要点，即欲达到的目标或目的、为达成目标而做的宣示或拟采取的行动，以及由政策声明所引发的权威者的实际的政策行动。
1.2 公共政策所共同具有的特点
1.2.1 政治性和权威性 首先，制定公共政策的国家机关代表了统治阶级的利益，因此它必然会为某些集团和个人服务，在全社会范围内对利益进行分配，总是带有很强的政治倾向。其次，公共政策的直接制定者是拥有法定权力的公共权威，有国家强制力为后盾。对于已出台的公共政策，公共政策对象必须执行，否则会受到法定的制裁。
作为公共政策的一个组成部分，医疗卫生政策及其从属的医疗保险政策同样具有这些特性。我国的公共卫生政策散见于党中央和政府的各种文件以及法规中，没有一个非常统一的政策，但有一个核心，那就是“预防为主、依靠科技进步、动员全社会参与、中西医并重、为人民健康服务”的方针[1]。它的政治特性就表现为我国的政治体制决定了国家的性质，是中国共产党领导下的人民民主共和国，代表了广大人民群众的利益。因此在制定与广大人民群众利益密切相关的医疗保险政策时，“广覆盖”就成为政策执行的前提。我国是一个发展中国家，科技、经济都还很不发达，国家的经济实力远不能满足每个人对医疗保健服务的要求，“低水平”就成了医保政策执行条件。只有在科技、经济实力都不断发展时，医疗保健服务的“低水平”才能逐步提高。计划经济时期，尽管经济发展水平很低，医疗卫生总投入占GDP的比重也只有3%左右，但通过有关制度建设，就已经基本上解决了绝大部分城乡居民的卫生防疫和基本医疗保障问题。我国人口的平均寿命达到71.8岁，高于世界人口平均寿命(65岁)和中等收入国家人口的平均寿命(69岁)。
1.2.2 价值选择性 公共政策所共同具有的另一个特点是价值选择性，不同的个人由于所处的地位、环境、所受的教育、个性等都不相同，价值判断各不相同。在制定公共政策时，不同的主体对于政策问题的看法受到价值观的影响，必然有不同的价值选择。在医疗卫生体制改革中，医疗保险目标群体的广泛性、参保群体对医疗服务需求的无限性，政府有限的资金投入使得医疗保险政策的制定成为“有限选择”。
但医疗改革还是取消了计划经济时代的“定点看病”旧规，“无选择”变成了“无限选择”。为此，不少医院曾纷纷改进服务吸引医保病人，例如周六、日开诊。接着由于医保指标限制，众多医院又都取消了该服务，开方金额下降也很多。医保病人一次只能获得一个星期的药量，有的病人开药不得不1个月跑4次。对于可以延期的病人，医院往往建议来年安排住院，年初还是香饽饽的医保病人岁尾成了万人嫌。与之形成鲜明对比的是，各医院对自费病人的态度一如既往的热情，如此一来，招致医保病人的投诉、谴责自在情理之中，医患矛盾日趋紧张。
但凡患者都期望获得最好的医疗服务。当计划经济时代的指定医疗没有选择，骤然成为随意就诊没有限制时，在没有具体知识和切身比较的情况下规模和广告就成为选择的标准。由于医保机构对选择未加以限制，一时间名医院、大医院人满为患，不堪重负，细致的专业分科反而成了其中大部分患者的包袱，造成医疗服务选择上的“高水平、广覆盖”。就在这些名医院、大医院由于就医人数骤增不堪重负，只能不断增加规模，争取政府加大投入的时候，许多不出名、规模算大的医院却由于患者数量下降举步维艰。一面为每日数千人次的门诊量，就诊场所像闹市。大量的常见病、多发病拖累了专科、特色的发展，另一面却是门可罗雀，床位空置。两个方面都造成了社会医疗资源的严重浪费。还有一个突出的问题是，由于设计上的缺陷，一张医保卡可以几个人用。就医选择的无限制、社会医疗资源分配的不公平，医保在管理和操作技术上的不少漏洞，让浪费有了很大一块滋生土壤。作为公共政策中医疗保险政策直接制定者的权威性和法定权力的欠缺、社会公德和诚信体系的缺陷都让医保费用的使用和控制显得困难重重。
2 讨论
政策调整是指政策的制定者根据新形式的需要，对政策的内容和形式进行不断地修正补充和发展，对政策的局部修正、调整和完善，以达成预期政策效果的一种政策行为。政策调整是政策方案的重新制定和执行的过程，实质上是政策制定过程的延续。医疗服务不能完全市场化早已被理论和实践所证明，中国为此也已付出了代价。高、中、低收入的人群都对目前的医疗保险体制表示不满，认为现在的医疗卫生改革是不成功的。
种种迹象表明，医保局以不同等级医院的收费差别来分流就诊人数的办法在飞涨的医疗费用面前显得苍白无力。以控制医院收诊的方式来减少医保亏空，也没有起到当初设想的效果，还损害了政府和医院的形象。然而矛盾明晃晃摆在那里，指望短时期内增加医保基金和财政补贴也不现实，那么应急良策何在？世界上还没有一个适合我国国情的医疗保险模式等我们照搬。只有借鉴国外的经验，结合我们的实际情况，吸取以往经验，建立一套适合我国国情的医疗保险模式。在医疗卫生改革发展中走集团化、协约化、规模化发展。以各种不同层次的医院形成以城市大型医院为核心，社区医院、康复医院、注册家庭护理机构为一体的医疗集团。其最重要的优越性是能够取得较好的社会效益和经济效益，社会的医疗资源得到充分利用，高精尖医疗仪器实现共用，信息共享，减少了不必要的支出，患者也能根据实际需求在自己所选择的医院集团中得到不同层次的医疗。使得社会医疗资源得以充分利用，降低医疗成本。究竟哪一种医疗保险方式适合我国现阶段的国情，只有按照政策制定的基本规律进行科学的评估，才能够发现公共政策过程中存在的问题，及时的总结经验、纠正错误，人们才能够据此判定某一政策本身的价值，从而决定对其的态度，为延续、调整或终结公共政策提供依据。通过在实施过程中不断地评估、总结、纠正过程，使与每一个人都休戚相关的医疗保险政策更适合我国现阶段的国情。
目前，中国的医疗卫生体制正处于激烈变革和发展的成长过程中，中国的医疗卫生业相对于经济发达国家仍处于幼年时期。如果我们能够及时把握历史时机，充分吸取其他国家的成功经验和失败教训，及时评估、调整我们的医疗卫生、医疗保险政策，面临的挑战完全有可能转化为历史机遇，从而使中国能够规避一些国家走过的弯路和遭受的损失。如果我们能够探索出一套符合中国国情的医疗卫生体制，在有效利用有限资源的同时，最大限度地满足人民的医疗健康需要，最有效地保障整个国家和民族的生存安全和健康发展，这不仅将是对中华民族的重要贡献，也将是中国对整个人类社会作出的重要贡献。
【参考文献】
1 甘华鸣.公共政策，第2版.北京：中国国际广播出版社，2003，573-575.
作者单位： 200081 上海，上海市第一人民医院分院医保办公室
(编辑：丁剑辉), 百拇医药(张宪伟 刘家荣)