泌尿生殖道沙眼衣原体感染研究新进展
泌尿生殖道沙眼衣原体(CT)感染是世界范围内最常见的性传播疾病(STD)之一，其发病率在许多国家占STD的首位，可引起盆腔炎、不孕、异位妊娠、眼盲、反应性关节炎等并发症[1]，CT感染还是人类乳头瘤病毒致宫颈鳞状细胞癌的协同因子[2]，也是人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的重要危险因素。目前对泌尿生殖道沙眼衣原体的血清免疫学、药物治疗及耐药试验、分子流行病学的研究已经在世界范围内广泛开展。
1 流行病学研究
根据WTO估计[3]，1999年全球新发CT感染约为9200万例，在美国每年新发病例约有300～400万，在欧洲约有1000万，在英国不同人群，CT感染的流行率范围在1%～29%。其中1%～33%女性感染者和10%～20%男性感染者是在筛查时发现的[4]。
在河北省疾病预防控制中心门诊，CT感染发病率为女性1321%，男性986%，平均为1109%[5]。王培光等[6]对3027例性病门诊就诊者进行病原学检测，其中CT阳性检出率为217%，而CT+UU阳性占553%。值得关注的是，近年来儿童性病的发病率在逐年增长，主要表现为尿道(阴道)异常分泌物，程军平[7]等对160例儿童性病患者的异常分泌物做了分析，其中衣原体检出率最高，为325%。
近年来随着分子流行病学的发展，可以发现不同基因型CT感染在不同国家和地区有所区别。总的来说，E型感染最为流行，在欧洲最常见的是E型，其次为F型，第三位是D型，并以无症状感染为主。在非洲最常见的是E型，其次为D型，第三位是G型，并且两种混合基因型感染的情况非常少见[8]。
2 病因及发病机制
沙眼衣原体(CT)共有19个血清型，其中A、B、C三个血清型是引起沙眼的主要衣原体，D～K血清型则可以通过性传播途径，引起人类泌尿生殖道感染[9]。
衣原体感染宿主后，通过其表面结构吸附致敏感的上皮细胞上，肝硫素在此起着桥梁作用，衣原体在宿主细胞内生长、增殖时具有一种特殊的两相生活周期，即具有感染性的、发育成熟的原体期和无感染性的、发育幼稚的始体或网状体期[10]。机体感染衣原体后，首先表现为巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞的浸润，随后发生中性粒细胞反应。原发感染只引起轻微的组织损伤，再次感染则会迅速引发严重的炎症反应。
与衣原体感染相关的细胞因子有：CCR7、IL12、干扰素诱导蛋白10等，这些因子引导树突状细胞向感染部位游走，诱导局部保护性的CD4+Th1细胞免疫反应[11]。另外，有报道称CT感染可使IL1、IL6、IL8、INFa、INFr的含量升高[12、13]。
发病机制与衣原体热休克蛋白(c-hsp60)作为致敏原引起的宿主自身免疫应答有关。在持续性感染中，细胞因子、衣原体增殖、抗体产生及变态反应的周期性变化造成了慢性炎症和瘢痕形成。
衣原体感染所致不孕症的发病机制：当衣原体从宫颈上行致输卵管并造成隐性感染时，产生的c-hsp60与人hsp60(h-hsp60)的氨基酸序列有50%的同源性，可诱导产生对人hsp60的自身抗体。而h-hsp60是受精后子宫蜕膜合成的首批蛋白之一、在上皮细胞中表达。因此在怀孕早期表达h-hsp60可诱导被c-hsp60激活的淋巴细胞增殖，最终由于对胚胎的免疫排斥反应而导致不孕[14]。
衣原体感染造成的异位妊娠也与上述免疫反应导致输卵管局部组织病理性损伤有关。
3 临床表现及并发症
在男性主要表现为非淋菌性尿道炎、前列腺炎、附睾炎、直肠炎、不育；在女性表现为宫颈炎，宫颈充血糜烂有脓性分泌物、输卵管炎、异位妊娠、不孕症、流产等。张丽华等[15]报告，宫颈糜烂患者是沙眼衣原体易感人群，随着糜烂程度的增加，衣原体感染的机会也会增加，由107%增加至4555%。患不孕症的妇女CT检出率明显高于正常。CT感染还与自然流产次数呈正相关，CT是引发自然流产的重要感染源之一，可作为确定自然流产病因指标[16]。围产期妇女感染CT，母婴垂直传播占40%，与早产和低体重相关，可导致新生儿眼结膜炎和肺炎，受感染的新生儿今后呼吸道感染率升高[17]。在男性CT感染可导致生精细胞凋亡从而引发不育[18]。2005年6月河北北方学院学报(医学版)第3期2005年6月吴玲玲等：泌尿生殖道沙眼衣原体感染研究新进展第3期基因型和临床症状：CT感染患者大部分是无症状的，特别是E型感染者中无症状的现象更为普遍，在美国旧金山，E型感染者中92%无症状，宫颈涂片中白细胞数少于10个/高倍视野。Ia型只出现在无症状患者中。K型与女性阴道不适有关。G型与宫颈鳞状细胞癌有关，它不出现在无症状感染者中，且宫颈涂片中白细胞数大于10个/高倍视野[8]。
4 实验室检查
生殖道沙眼衣原体的特异性检查试验有以下几种方法[4、19]。
4.1 细胞培养
用宫颈或尿道拭子做衣原体培养是检测衣原体的金标准，特异性可达100%，敏感性为80%～90%。最常用的方法是将标本接种于经过环已米特(放线菌酮)处理的McCoy细胞。培养需要48～72h，用碘染色或吉姆萨染色观察包涵体。
4.2 抗原检测
如直接免疫荧光法、酶免疫测定(EIA)等，也是用宫颈或尿道拭子做标本。直接免疫荧光法是通过荧光标记特异抗体直接测定衣原体的脂多糖或主要外膜蛋白抗原，特异性96%～100%，敏感性80%～85%。EIA直接测定衣原体脂多糖抗原，与标本中的其它革兰氏阴性菌脂多糖抗原有交叉反应，敏感性相当于培养法的60%～80%，特异性96%～100%。上述方法若用于尿检时，敏感性只有40%～50%，因此不适用于筛查。
4.3 核酸检测
包括DNA、RNA探针杂交试验和DNA、RNA扩增技术。其中DNA扩增技术包括聚合酶链反应(PCR)和连接酶链反应(LCR)，可以直接检测标本中沙眼衣原体质粒或外膜蛋白的核苷酸序列。RNA扩增法扩增的是衣原体核糖体RNA。可以采取尿样做标本，敏感性94%～100%,特异性98%～100%，可用于筛查试验。目前细胞培养的金标准地位正在被PCR和LCR法所取代。
4.4 特异性抗体检测
不能作为现症感染的指标，它在感染后可持续多年。衣原体抗体可用于说明衣原体与异位妊娠、输卵管性不孕症等临床表现之间的关系。如不孕症妇女中，同时检测到宫颈部位的抗hsp60的分泌型IgA抗体和血清抗hsp60的特异性IgG抗体，便提供了沙眼衣原体感染的有力证据[19]。
4.5 新的病原学检测法
随着分子生物学的发展，转录介导的扩增试验、酶放大免疫反应、半巢式PCR-微空板杂交法、巢式PCR、实时荧光PCR定量检测等方法都在应用，提高了检测的准确性和敏感性，为临床提供了无创、灵敏、快速的检测手段，可用于筛查试验。
5 治疗及预防
除多西环素等传统药物外，阿奇霉素得到推崇，只需给药一次，适用于无症状的带菌者；孕妇及新生儿，可应用红霉素治疗；克拉霉素500mg，每日一次，连服15d，与阿奇霉素效果一致；喹诺酮类药物，如左氧氟沙星也有明显效果；国外有报道[20]，干扰素和阿奇霉素联合用药，治疗持续性衣原体感染，有效率可达94%。
另有报道，在感染衣原体的无症状妇女中，有447%在1年的随访期内自然的清除了病原体，并无人发展为有临床症状的盆腔炎。
疫苗的发展：主要有三个方向
5.1 减毒病原体 以完整原体作为疫苗注射到感染宿主后发现症状加重，这与变态反应作用有关。因此以完整原体作为疫苗的方法以失败告终。
5.2 亚蛋白或灭活的完整病原体配以粘膜或细胞免疫反应佐剂
c-hsp60是亚单位疫苗的重要候选抗原，另外还有主要外膜蛋白、富含半胱氨酸蛋白质等重要外膜抗原结构，作为免疫原性分子，也是疫苗的候选抗原。
5.3 表达抗原的质粒DNA
用裸露核酸作为疫苗，在动物实验时可同时诱导体液和细胞免疫反应，因此DNA疫苗具有很好的发展前景。
参考文献
1 Popov I,Dela Cruz CS,Barber BH,et al.The effect of an anti-HLA-B27 immune respone on CTL recognition of Chlamydia[J].J Immunol,2001,167(6):33753382
2 Anttila T,Saikku P,Koskela P,et al.Serotypes of Chlamydia trachomatis and risk for development of cervical squamous cell carcinoma[J].JAMA,2001,285:4751
3 World Health Organization Department of HIV/AIDS.Global prevalence and incidence of selected curable sexually transmitted infection[J].Overview and estimates.Geneva:World Health Organization,2001:1013
4 齐淑贞，王千秋，张国成. 生殖道沙眼衣原体感染的筛查及其意义[J].国外医学皮肤行病学分册，2004，30(4)：262264
5 刘艳芳，彭世强，赵鸿儒，等.1010例泌尿生殖道感染者支原体衣原体检测分析[J].中国艾滋病性病，2003，9(4)：221222
6 杨培光，杨森，张学军，等. 性病门诊就诊者泌尿生殖道支原体、衣原体与淋球菌感染情况分析[J]. 临床皮肤科杂志，2003, 32 (5) : 270271
7 程军平，关艳冰，梁慕兰. 160例儿童尿道(阴道)异常分泌物的病原学分析[J]. 中国皮肤性病学杂志， 2004，18(10)：609
8 高省，陈祥生. 沙眼衣原体分子流行病学研究进展[J]. 国外医学皮肤行病学分册，2004，30(6)：402404
9 李忠玉，吴移谋 ，陈超群. 沙眼衣原体主要外膜蛋白在大肠杆菌中的表达与鉴定[J].中华皮肤科杂志，2004，37(12)：709711
10Hammerschlag MR.The intracellular life of chlamydiae[J].Semin Pediatr Infect Dis,2002,13:239248
11Shaw JH，Grund VR，Durling L，et al.Expression of genes encoding Th1 cell-activating cytokines and lymphoid homing chemokines by Chlamydia-pulsed dendriyic cells correlates with protective immunizing efficacy[J]. Infect Immun,2001,69:46674672
12王慧，熊礼宽，袁凤娣. 沙眼衣原体相关性不孕患者体内抗体与细胞因子的测定[J]. 徐州医学院报， 2003，23(2)：103107
13王强，处长虹，王楷. 沙眼衣原体所致非淋菌性尿道炎患者血清IL-8、INF-a的检测[J].中国艾滋病性病， 2003，9(2)：6768
14Witkin SS. Immunological aspects of genital Chlamydia infectiosn[J]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2002,16:865874
15张丽华，宋向青，袁彦玲. 382例宫颈糜烂患者沙眼衣原体感染的检测及临床分析[J]. 中国临床医药实用杂志，2003,6:519520
16练儒芳，曾文军，王可菲. 衣原体感染与自然流产次数的相关性研究[J]. 中国生育健康杂志，2003，14(4)：222224
17董皎.围产期沙眼衣原体感染的研究[J]. 新生儿科杂志，2003,18(4):148150
18万长春，汪泓，郝宝金. 沙眼衣原体感染与生精细胞凋亡[J]. 中华男科学， 2003,9(5):350351
19邢影，刘玉峰，王胜春. 沙眼衣原体感染的发病机制、诊断与治疗新进展[J]. 国外医学皮肤性病学分册，2004，30(3)：191193
20Comberg MA. Combined treatment of persisting urogenital with sumamed and interferon alfa[J]. Antibiot Khimioter ,2002,47:1215
(1.天津长征医院皮肤科,天津300000;2.河北建筑工程学院校医院,河北张家口075000)
(责任编辑:李蓟龙), 百拇医药(吴玲玲 王健 李维云)
1 流行病学研究
根据WTO估计[3]，1999年全球新发CT感染约为9200万例，在美国每年新发病例约有300～400万，在欧洲约有1000万，在英国不同人群，CT感染的流行率范围在1%～29%。其中1%～33%女性感染者和10%～20%男性感染者是在筛查时发现的[4]。
在河北省疾病预防控制中心门诊，CT感染发病率为女性1321%，男性986%，平均为1109%[5]。王培光等[6]对3027例性病门诊就诊者进行病原学检测，其中CT阳性检出率为217%，而CT+UU阳性占553%。值得关注的是，近年来儿童性病的发病率在逐年增长，主要表现为尿道(阴道)异常分泌物，程军平[7]等对160例儿童性病患者的异常分泌物做了分析，其中衣原体检出率最高，为325%。
近年来随着分子流行病学的发展，可以发现不同基因型CT感染在不同国家和地区有所区别。总的来说，E型感染最为流行，在欧洲最常见的是E型，其次为F型，第三位是D型，并以无症状感染为主。在非洲最常见的是E型，其次为D型，第三位是G型，并且两种混合基因型感染的情况非常少见[8]。
2 病因及发病机制
沙眼衣原体(CT)共有19个血清型，其中A、B、C三个血清型是引起沙眼的主要衣原体，D～K血清型则可以通过性传播途径，引起人类泌尿生殖道感染[9]。
衣原体感染宿主后，通过其表面结构吸附致敏感的上皮细胞上，肝硫素在此起着桥梁作用，衣原体在宿主细胞内生长、增殖时具有一种特殊的两相生活周期，即具有感染性的、发育成熟的原体期和无感染性的、发育幼稚的始体或网状体期[10]。机体感染衣原体后，首先表现为巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞的浸润，随后发生中性粒细胞反应。原发感染只引起轻微的组织损伤，再次感染则会迅速引发严重的炎症反应。
与衣原体感染相关的细胞因子有：CCR7、IL12、干扰素诱导蛋白10等，这些因子引导树突状细胞向感染部位游走，诱导局部保护性的CD4+Th1细胞免疫反应[11]。另外，有报道称CT感染可使IL1、IL6、IL8、INFa、INFr的含量升高[12、13]。
发病机制与衣原体热休克蛋白(c-hsp60)作为致敏原引起的宿主自身免疫应答有关。在持续性感染中，细胞因子、衣原体增殖、抗体产生及变态反应的周期性变化造成了慢性炎症和瘢痕形成。
衣原体感染所致不孕症的发病机制：当衣原体从宫颈上行致输卵管并造成隐性感染时，产生的c-hsp60与人hsp60(h-hsp60)的氨基酸序列有50%的同源性，可诱导产生对人hsp60的自身抗体。而h-hsp60是受精后子宫蜕膜合成的首批蛋白之一、在上皮细胞中表达。因此在怀孕早期表达h-hsp60可诱导被c-hsp60激活的淋巴细胞增殖，最终由于对胚胎的免疫排斥反应而导致不孕[14]。
衣原体感染造成的异位妊娠也与上述免疫反应导致输卵管局部组织病理性损伤有关。
3 临床表现及并发症
在男性主要表现为非淋菌性尿道炎、前列腺炎、附睾炎、直肠炎、不育；在女性表现为宫颈炎，宫颈充血糜烂有脓性分泌物、输卵管炎、异位妊娠、不孕症、流产等。张丽华等[15]报告，宫颈糜烂患者是沙眼衣原体易感人群，随着糜烂程度的增加，衣原体感染的机会也会增加，由107%增加至4555%。患不孕症的妇女CT检出率明显高于正常。CT感染还与自然流产次数呈正相关，CT是引发自然流产的重要感染源之一，可作为确定自然流产病因指标[16]。围产期妇女感染CT，母婴垂直传播占40%，与早产和低体重相关，可导致新生儿眼结膜炎和肺炎，受感染的新生儿今后呼吸道感染率升高[17]。在男性CT感染可导致生精细胞凋亡从而引发不育[18]。2005年6月河北北方学院学报(医学版)第3期2005年6月吴玲玲等：泌尿生殖道沙眼衣原体感染研究新进展第3期基因型和临床症状：CT感染患者大部分是无症状的，特别是E型感染者中无症状的现象更为普遍，在美国旧金山，E型感染者中92%无症状，宫颈涂片中白细胞数少于10个/高倍视野。Ia型只出现在无症状患者中。K型与女性阴道不适有关。G型与宫颈鳞状细胞癌有关，它不出现在无症状感染者中，且宫颈涂片中白细胞数大于10个/高倍视野[8]。
4 实验室检查
生殖道沙眼衣原体的特异性检查试验有以下几种方法[4、19]。
4.1 细胞培养
用宫颈或尿道拭子做衣原体培养是检测衣原体的金标准，特异性可达100%，敏感性为80%～90%。最常用的方法是将标本接种于经过环已米特(放线菌酮)处理的McCoy细胞。培养需要48～72h，用碘染色或吉姆萨染色观察包涵体。
4.2 抗原检测
如直接免疫荧光法、酶免疫测定(EIA)等，也是用宫颈或尿道拭子做标本。直接免疫荧光法是通过荧光标记特异抗体直接测定衣原体的脂多糖或主要外膜蛋白抗原，特异性96%～100%，敏感性80%～85%。EIA直接测定衣原体脂多糖抗原，与标本中的其它革兰氏阴性菌脂多糖抗原有交叉反应，敏感性相当于培养法的60%～80%，特异性96%～100%。上述方法若用于尿检时，敏感性只有40%～50%，因此不适用于筛查。
4.3 核酸检测
包括DNA、RNA探针杂交试验和DNA、RNA扩增技术。其中DNA扩增技术包括聚合酶链反应(PCR)和连接酶链反应(LCR)，可以直接检测标本中沙眼衣原体质粒或外膜蛋白的核苷酸序列。RNA扩增法扩增的是衣原体核糖体RNA。可以采取尿样做标本，敏感性94%～100%,特异性98%～100%，可用于筛查试验。目前细胞培养的金标准地位正在被PCR和LCR法所取代。
4.4 特异性抗体检测
不能作为现症感染的指标，它在感染后可持续多年。衣原体抗体可用于说明衣原体与异位妊娠、输卵管性不孕症等临床表现之间的关系。如不孕症妇女中，同时检测到宫颈部位的抗hsp60的分泌型IgA抗体和血清抗hsp60的特异性IgG抗体，便提供了沙眼衣原体感染的有力证据[19]。
4.5 新的病原学检测法
随着分子生物学的发展，转录介导的扩增试验、酶放大免疫反应、半巢式PCR-微空板杂交法、巢式PCR、实时荧光PCR定量检测等方法都在应用，提高了检测的准确性和敏感性，为临床提供了无创、灵敏、快速的检测手段，可用于筛查试验。
5 治疗及预防
除多西环素等传统药物外，阿奇霉素得到推崇，只需给药一次，适用于无症状的带菌者；孕妇及新生儿，可应用红霉素治疗；克拉霉素500mg，每日一次，连服15d，与阿奇霉素效果一致；喹诺酮类药物，如左氧氟沙星也有明显效果；国外有报道[20]，干扰素和阿奇霉素联合用药，治疗持续性衣原体感染，有效率可达94%。
另有报道，在感染衣原体的无症状妇女中，有447%在1年的随访期内自然的清除了病原体，并无人发展为有临床症状的盆腔炎。
疫苗的发展：主要有三个方向
5.1 减毒病原体 以完整原体作为疫苗注射到感染宿主后发现症状加重，这与变态反应作用有关。因此以完整原体作为疫苗的方法以失败告终。
5.2 亚蛋白或灭活的完整病原体配以粘膜或细胞免疫反应佐剂
c-hsp60是亚单位疫苗的重要候选抗原，另外还有主要外膜蛋白、富含半胱氨酸蛋白质等重要外膜抗原结构，作为免疫原性分子，也是疫苗的候选抗原。
5.3 表达抗原的质粒DNA
用裸露核酸作为疫苗，在动物实验时可同时诱导体液和细胞免疫反应，因此DNA疫苗具有很好的发展前景。
参考文献
1 Popov I,Dela Cruz CS,Barber BH,et al.The effect of an anti-HLA-B27 immune respone on CTL recognition of Chlamydia[J].J Immunol,2001,167(6):33753382
2 Anttila T,Saikku P,Koskela P,et al.Serotypes of Chlamydia trachomatis and risk for development of cervical squamous cell carcinoma[J].JAMA,2001,285:4751
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4 齐淑贞，王千秋，张国成. 生殖道沙眼衣原体感染的筛查及其意义[J].国外医学皮肤行病学分册，2004，30(4)：262264
5 刘艳芳，彭世强，赵鸿儒，等.1010例泌尿生殖道感染者支原体衣原体检测分析[J].中国艾滋病性病，2003，9(4)：221222
6 杨培光，杨森，张学军，等. 性病门诊就诊者泌尿生殖道支原体、衣原体与淋球菌感染情况分析[J]. 临床皮肤科杂志，2003, 32 (5) : 270271
7 程军平，关艳冰，梁慕兰. 160例儿童尿道(阴道)异常分泌物的病原学分析[J]. 中国皮肤性病学杂志， 2004，18(10)：609
8 高省，陈祥生. 沙眼衣原体分子流行病学研究进展[J]. 国外医学皮肤行病学分册，2004，30(6)：402404
9 李忠玉，吴移谋 ，陈超群. 沙眼衣原体主要外膜蛋白在大肠杆菌中的表达与鉴定[J].中华皮肤科杂志，2004，37(12)：709711
10Hammerschlag MR.The intracellular life of chlamydiae[J].Semin Pediatr Infect Dis,2002,13:239248
11Shaw JH，Grund VR，Durling L，et al.Expression of genes encoding Th1 cell-activating cytokines and lymphoid homing chemokines by Chlamydia-pulsed dendriyic cells correlates with protective immunizing efficacy[J]. Infect Immun,2001,69:46674672
12王慧，熊礼宽，袁凤娣. 沙眼衣原体相关性不孕患者体内抗体与细胞因子的测定[J]. 徐州医学院报， 2003，23(2)：103107
13王强，处长虹，王楷. 沙眼衣原体所致非淋菌性尿道炎患者血清IL-8、INF-a的检测[J].中国艾滋病性病， 2003，9(2)：6768
14Witkin SS. Immunological aspects of genital Chlamydia infectiosn[J]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2002,16:865874
15张丽华，宋向青，袁彦玲. 382例宫颈糜烂患者沙眼衣原体感染的检测及临床分析[J]. 中国临床医药实用杂志，2003,6:519520
16练儒芳，曾文军，王可菲. 衣原体感染与自然流产次数的相关性研究[J]. 中国生育健康杂志，2003，14(4)：222224
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18万长春，汪泓，郝宝金. 沙眼衣原体感染与生精细胞凋亡[J]. 中华男科学， 2003,9(5):350351
19邢影，刘玉峰，王胜春. 沙眼衣原体感染的发病机制、诊断与治疗新进展[J]. 国外医学皮肤性病学分册，2004，30(3)：191193
20Comberg MA. Combined treatment of persisting urogenital with sumamed and interferon alfa[J]. Antibiot Khimioter ,2002,47:1215
(1.天津长征医院皮肤科,天津300000;2.河北建筑工程学院校医院,河北张家口075000)
(责任编辑:李蓟龙), 百拇医药(吴玲玲 王健 李维云)