开放性胫腓骨骨折治疗
开放性胫腓骨骨折是一种常见的开放伤，骨折与外界相通，软组织损伤重，感染发生率高，伤后并发症较多，我院自1998～2003年共收治此类病人56例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组56例，男36例，女20例。年龄10～51岁，平均35岁。损伤原因：汽车撞压伤34例，摔伤6例，耕田机绞轧伤6例，重物砸伤10例。骨折类型：粉碎性30例，横断型21例，螺旋型5例。皮肤损伤分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型16例，Ⅲ型20例。合并休克6例，合并其他部位损伤11例，并发小腿筋膜间隙综合征3例。
1.2 方法及结果 早期处理：清创后开放复位加钢板或髓内针内固定28例，开放复位加石膏或小夹板外固定17例，骨牵引8例，截肢3例。发生并发症19例，其中早期并发症15例，软组织感染7例，肢体感染性坏死1例，胫前软组织溃疡缺损、骨质或内固定物外露7例。晚期并发症4例，其中骨折畸形愈合2例，骨折延期愈合3例，骨折不愈合2例，骨髓炎2例，踝关节僵直1例。并发症的处理：病灶清除加皮(肌)瓣移植术9例，植皮术6例，植骨术1例，本组经随访3例软组织溃疡复发，2例慢性骨髓炎复发；X线随诊42例，平均骨折愈合时间为术后21周。关节功能恢复良好43例，一般6例，差5例。
2 讨论
2.1 开放性骨折的早期治疗 彻底清创是治疗下肢开放性骨折的关键，清创虽不可能彻底清除已侵入开放伤口内的细菌，但可以完全彻底清除有利细菌生长的环境。并便于手术护理、治疗防止并发症，降低感染率，促进骨折的愈合。开放性骨折治疗困难的根本原因是该部位固有的解剖特点。原发创伤的严重程度是决定治疗选择的第一要素。创伤可局限于一侧，但创伤早期难以判定软组织损伤的正常范围。创伤后数天内，皮肤、皮下组织及肌肉可发生广泛的进行性坏死。导致骨折端外露和局部感染，方法与时机决定于对软组织挫伤程度的判断，对自内向外的开放骨折，软组织损伤程度为Ⅰ或Ⅱ型者，可直接缝合或减张缝合，Ⅰ期闭合伤口。而自外向内的开放骨折，则应充分估计软组织损伤的严重性，伤口的大小并不能反映软组织的损伤程度，清创时更不能保守。在进行常规清创时，对断裂回缩至深部的肌肉、肌腱、血管或神经等应逐个找出，将其污染的断面切除一层，对于污染的骨折端表层可用骨凿凿去或咬骨钳咬除，已暴露而又污染的骨髓腔要彻底冲洗干净，必要时可用小刮匙伸入骨髓腔刮除。对与周围肌肉仍有连接的小碎骨片应给予保留，以防骨缺损。骨固定的选择不仅要有利于骨折的愈合，而且要为创口的愈合提供良好的条件，需用内固定物时必须遵循在不增加局部软组织损伤的情况下进行简单而又可靠固定的原则。由于早期的内固定原则掌握不适及清创不彻底致胫前软组织感染溃疡，骨质或内固定物外露。
2.2 晚期并发症及其处理 胫腓骨开放性骨折后，易发生延迟愈合，因为该处骨折后，骨滋养血管断裂，下干骺端血管又达不到骨折处，仅靠骨膜血管营养，局部血运差，骨折愈合力低，软组织的缺损感染更加剧了该部的骨折不愈合。如果早期保守治疗欠妥，又未及时观察并采取开放复位或复合伤患者不能配合治疗，则会并发骨折畸形愈合。如果在治疗过程中忽视关节功能锻炼，再加上骨折延迟愈合、不愈合及内固定失效而不得不延长外固定时间，从而导致踝、膝关节粘连和僵直，开放性骨折早期清创不彻底或内固定原则掌握不适，且术中使用止血带的再灌注损伤引起肢体充血、肿胀及创面严重渗血而导致手术伤口感染溃疡，骨质及内固定物外露及骨髓炎的发生。对晚期并发症的处理，关键在预防：早期、彻底、正确、及时清创；选用简单、可靠的固定，以利骨折愈合；选用敏感抗生素预防感染，同时加强支持治疗，提高自身抵抗力。对已经发生的晚期并发症，则根据并发症类型合理选用相应的治疗，对骨折不愈合、延迟愈合及畸形愈合，则行开放复位加压钢板内固定术、植骨术及皮(肌)瓣转移术；对软组织缺损、骨质或内固定物外露，则行病灶清除加皮瓣转移术和植皮术，效果满意。
作者单位： 029100 内蒙古扎鲁特，扎鲁特旗人民医院
(编辑：唐 城), 百拇医药(于长青)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组56例，男36例，女20例。年龄10～51岁，平均35岁。损伤原因：汽车撞压伤34例，摔伤6例，耕田机绞轧伤6例，重物砸伤10例。骨折类型：粉碎性30例，横断型21例，螺旋型5例。皮肤损伤分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型16例，Ⅲ型20例。合并休克6例，合并其他部位损伤11例，并发小腿筋膜间隙综合征3例。
1.2 方法及结果 早期处理：清创后开放复位加钢板或髓内针内固定28例，开放复位加石膏或小夹板外固定17例，骨牵引8例，截肢3例。发生并发症19例，其中早期并发症15例，软组织感染7例，肢体感染性坏死1例，胫前软组织溃疡缺损、骨质或内固定物外露7例。晚期并发症4例，其中骨折畸形愈合2例，骨折延期愈合3例，骨折不愈合2例，骨髓炎2例，踝关节僵直1例。并发症的处理：病灶清除加皮(肌)瓣移植术9例，植皮术6例，植骨术1例，本组经随访3例软组织溃疡复发，2例慢性骨髓炎复发；X线随诊42例，平均骨折愈合时间为术后21周。关节功能恢复良好43例，一般6例，差5例。
2 讨论
2.1 开放性骨折的早期治疗 彻底清创是治疗下肢开放性骨折的关键，清创虽不可能彻底清除已侵入开放伤口内的细菌，但可以完全彻底清除有利细菌生长的环境。并便于手术护理、治疗防止并发症，降低感染率，促进骨折的愈合。开放性骨折治疗困难的根本原因是该部位固有的解剖特点。原发创伤的严重程度是决定治疗选择的第一要素。创伤可局限于一侧，但创伤早期难以判定软组织损伤的正常范围。创伤后数天内，皮肤、皮下组织及肌肉可发生广泛的进行性坏死。导致骨折端外露和局部感染，方法与时机决定于对软组织挫伤程度的判断，对自内向外的开放骨折，软组织损伤程度为Ⅰ或Ⅱ型者，可直接缝合或减张缝合，Ⅰ期闭合伤口。而自外向内的开放骨折，则应充分估计软组织损伤的严重性，伤口的大小并不能反映软组织的损伤程度，清创时更不能保守。在进行常规清创时，对断裂回缩至深部的肌肉、肌腱、血管或神经等应逐个找出，将其污染的断面切除一层，对于污染的骨折端表层可用骨凿凿去或咬骨钳咬除，已暴露而又污染的骨髓腔要彻底冲洗干净，必要时可用小刮匙伸入骨髓腔刮除。对与周围肌肉仍有连接的小碎骨片应给予保留，以防骨缺损。骨固定的选择不仅要有利于骨折的愈合，而且要为创口的愈合提供良好的条件，需用内固定物时必须遵循在不增加局部软组织损伤的情况下进行简单而又可靠固定的原则。由于早期的内固定原则掌握不适及清创不彻底致胫前软组织感染溃疡，骨质或内固定物外露。
2.2 晚期并发症及其处理 胫腓骨开放性骨折后，易发生延迟愈合，因为该处骨折后，骨滋养血管断裂，下干骺端血管又达不到骨折处，仅靠骨膜血管营养，局部血运差，骨折愈合力低，软组织的缺损感染更加剧了该部的骨折不愈合。如果早期保守治疗欠妥，又未及时观察并采取开放复位或复合伤患者不能配合治疗，则会并发骨折畸形愈合。如果在治疗过程中忽视关节功能锻炼，再加上骨折延迟愈合、不愈合及内固定失效而不得不延长外固定时间，从而导致踝、膝关节粘连和僵直，开放性骨折早期清创不彻底或内固定原则掌握不适，且术中使用止血带的再灌注损伤引起肢体充血、肿胀及创面严重渗血而导致手术伤口感染溃疡，骨质及内固定物外露及骨髓炎的发生。对晚期并发症的处理，关键在预防：早期、彻底、正确、及时清创；选用简单、可靠的固定，以利骨折愈合；选用敏感抗生素预防感染，同时加强支持治疗，提高自身抵抗力。对已经发生的晚期并发症，则根据并发症类型合理选用相应的治疗，对骨折不愈合、延迟愈合及畸形愈合，则行开放复位加压钢板内固定术、植骨术及皮(肌)瓣转移术；对软组织缺损、骨质或内固定物外露，则行病灶清除加皮瓣转移术和植皮术，效果满意。
作者单位： 029100 内蒙古扎鲁特，扎鲁特旗人民医院
(编辑：唐 城), 百拇医药(于长青)