细菌性肝脓肿的治疗
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深圳罗湖医院肝病中心
关键内容
● 细菌性肝脓肿病源菌以金黄色葡萄球菌和大肠杆菌最常见。细菌主要来自门静脉系统
和肝动脉，也可继发于胆道感染或由邻近脏器感染直接蔓延而来。
● 及早予以大量有效的抗生素是控制病情、改善预后的关键。经验性抗菌治疗宜联合两
种或两种以上抗生素，主要针对常见细菌，兼顾厌氧菌。剂量应充足，疗程宜长。
● 脓肿已形成者应尽早在超声引导下穿刺抽脓，如脓腔较大，脓液较多 ，也可置管引流。
● 对经保守治疗不奏效或脓肿大或有穿破并发症者，应予手术切开引流。
细菌性肝脓肿是临床重症，感染主要来自门静脉系统、胆道、肝动脉、肝脏穿透性外伤或从附近组织感染灶直接蔓延而来；胆道感染为目前细菌性肝脓肿的重要来源，约占本病的25%左右(1)。本病的病源菌主要为金黄色葡萄球菌和大肠杆菌，其次为白色葡萄球菌、副大肠杆菌、链球菌、变形杆菌、绿脓杆菌和产气杆菌等。
, 百拇医药
本病甚为常见。安徽省立医院报告1981年～1993年收治325例肝脓肿，其中血源性100例(30.8%)，胆源性79例(24.3%)，门脉性10例(3.1%)，隐源性136例(41.8%)；其中金葡菌感染54例，大肠杆菌16例，枸橼酸杆菌5例，绿脓杆菌4例，变形杆菌4例，肺炎杆菌3例，其他5例，厌氧菌占44.8%(2)。
细菌性肝脓肿系向外穿破是死亡的主要原因。B型超声、CT等影像技术的应用，使本病的早期诊断率大大提高。新型抗生素的应用，以及B型超声引导下穿刺引流技术的开展，使本病的治疗有了显著的进步，但预后仍较差，病死率为11%～26%，甚至达79%。
细菌性肝脓肿贵在早期治疗。本病系继发性病变，如能早期发现，及时进行有效抗菌治疗，可以避免或减少脓肿的形成，提高治愈率。
治疗方法
一般治疗
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多数患者中毒症状明显，因此，应重视支持疗法，包括加强营养、输血补液、给予多种维生素、纠正体液和电解质失衡。
抗菌治疗
尽早应用大量有效抗生素是治疗本病的关键，即使对那些必须进行穿刺抽脓、置管引流或手术治疗者，抗生素也是重要的治疗措施。脓肿穿刺抽脓和涂片可提供系革兰阳性球菌抑或阴性杆菌感染的线索。细菌培养和药敏可为进一步应用抗生素提供依据。治疗本病时用药剂量要充足，疗程要长，一般宜联合应用两种抗生素以延缓耐药性，获得协同杀菌作用。在未证实病源菌前，可针对大肠杆菌和金黄色葡萄球菌给药，待敏感试验报告后再调整抗菌药物。
金黄色葡萄球菌感染
首选大剂量青霉素治疗，800～2 000万u/d，静脉滴注。对耐药者可选用苯唑西林(Oxacillin)或红霉素+庆大霉素。对治疗后高热不退、中毒表现明显者，可选用头孢噻啉钠(Cefalin,先锋霉素V)，本药对革兰阳性菌有良好抗菌作用，对革兰阴性菌也有较好疗效，可肌注或静脉滴注，每次0.5～2.0g，每日3～4次。头孢噻甲羧肟(Ceftazidime,复达欣)对葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等多种细菌以及绿脓杆菌感染有效，每次0.5～0.2g，每日2～3次肌注或静脉滴注。头孢氧哌唑(Cefobis,先锋必素)为第三代半合成头孢菌素，对革兰阴性菌尤其是绿脓杆菌作用较强；对革兰阳球菌具有一般杀菌作用。常用量2～4g/d，静脉滴注。
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大肠杆菌感染
首选氨苄青霉素8.0～14.0g/d，加用庆大霉素或卡那霉素或丁胺卡那霉素。经上述治疗体温不下降，中毒症状明显者，可选用头孢三嗪(Ceftriaxone,菌必治)，本品为第三代头孢菌素，对革兰阴性菌作用强，对革兰阳性球菌有中等抗菌作用，对耐青霉素金黄色葡萄球菌、耐氨苄青霉素、耐第一代头孢菌素和庆大霉素的革兰阴性菌均有作用。常用剂量为2～4g/d。厌氧菌感染所致肝脓肿宜加用甲硝唑、氧氟沙星(Ofloxacin)治疗。
穿刺抽脓与置管引流
对有较大脓肿形成、发热和毒性症状比较明显者，可在B型超声探明脓肿部位、大小后，及早进行超声引导下穿刺抽脓或置管引流。穿刺抽脓、引流术配合抗生素是治疗本病的关键。
肝穿刺抽脓术
取平卧位、左侧卧位或坐位，铺治疗巾、消毒等按常规进行，穿刺前行B型超声或CT检查，明确脓肿大小、部位及距皮肤表面距离，确定穿刺点及深度并作出标记。在超声穿刺探头引导下插入穿刺针。抽得脓液后应尽量将脓液抽尽，如脓液稠厚，可用生理盐水或5%重碳酸钠溶液或甲硝唑溶液反复冲洗。
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置管引流
先试行肝穿刺抽脓，拔出试穿针后，于穿刺部位的皮肤作0.5cm的小切口，将导管置入脓腔，拨出套管，将导管与皮肤固定，作负压吸引。
手术切开引流
手术切开引流是治疗本病重症病人有效方法之一。对多发小脓肿，内科保守治疗即可，无需手术。对单发较大脓肿或病程较长、肝脏显著增大呈包块状隆起、局部压痛明显者，应作穿刺抽脓或切开引流。切开引流的指征为：①巨大肝脓肿，抽脓困难或脓液不易抽出者；②脓肿已穿破到胸腹腔者；③肝左叶脓肿或肝右叶前下方脓肿，穿刺抽脓或置管困难者；④穿刺抽脓不畅，药物治疗后脓肿不见减小者；⑤较大的多发性脓肿或已融合为较大脓腔者；⑥脓汁粘稠或坏死组织堵塞针头或导管，引流不畅者；⑦肝脓肿伴有腹膜炎体征者。
讨论
超声引导下脓肿穿刺引流术及联合应用抗生素是治疗细菌性肝脓肿的重要方法。
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对脓肿已经形成，发热和毒性症状比较明显者，应及时在B型超声或CT引导下穿刺引流，并用抗生素治疗，往往能使体温迅速下降，毒血症状随之减轻。反之，单纯应用抗生素治疗可能效果不佳。B型超声或CT引导下的穿刺抽脓操作安全、准确、成功率高。上海第二军医大学东方肝胆外科医院从1989年10月～1997年6月，采用超声普通探头引导下抽吸脓液后注射药物治疗肝脓肿73例，共96个病灶，其中单发性脓肿58例，多发性脓肿15例，脓肿最大直径11.6cm，每次抽脓量最多为200ml，治疗1～4次不等。治疗结果：72例治愈，1例死亡；共行穿刺132次，未发生严重并发症(3)。
细菌性肝脓肿既有单纯需氧菌感染，也有厌氧菌感染，更多的是混合感染。如吕文和等(4)曾对72例肝脓肿病人脓液作厌氧和需氧培养，结果44例培养阳性，总检出率61.1%，其中单纯厌氧菌和单纯需氧菌检出率，分别占阳性标本的22.7%和34.1%，混合阳性占43.2%。共检出细菌72株(厌氧菌34株，需氧菌38株)，其中以消化链球菌(50.0%)和大肠埃希氏菌(34.2%)多见。所以治疗细菌性肝脓肿时应考虑到厌氧菌感染，并应用相应抗生素如氧氟沙星、甲硝唑等。
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对脓肿较大、张力高、毒血症严重病例应及时作脓肿切开减压治疗。随着B型超
声、CT引导下穿刺抽脓和置管引流的临床应用，需要手术切开引流者明显减少。但对脓肿部位较深、脓液较稠、穿刺引流不畅、中毒症状显著者，仍宜及时予以手术切开引流。笔者等曾统计65例细菌性肝脓肿，其中17例手术切开引流，有4例脓肿虽未溃破，但张力很大，即将溃破，手术切开脓肿后脓液大量涌出；3例已分别穿破至腹腔、膈下及附近脏器；7例为不完全性穿破，与腹膜、大网膜和局部器官粘连，经手术切开流出大量脓液(最多达1 200ml)；有3例为多发性大脓肿，因感染严重，手术时间过晚，或并发弥漫性腹膜炎死亡。
肝脓肿溃破预后凶险，死亡率高达35.1%，是肝脓肿的主要并发症及死亡原因。导致肝脓肿溃破的原因包括就诊过晚、误诊、漏诊和处理不力等。早期诊断早期治疗是防止脓肿溃破的唯一手段。肝脓肿溃破后大多数病人需手术引流，同时经网膜静脉或脐静脉插管滴注有效抗生素。
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结论
细菌性肝脓肿是一严重危及病人生命，但可治愈的疾病。B型超声或CT引导下的穿
刺抽脓早期联合大剂量高效、敏感抗生素是治愈本病的关键。对脓肿部位较深、脓液较稠、穿刺引流不畅、中毒症状显著者，及时手术切开引流有良好效果。
参 考 文 献
1. Chung RT,Friedman LS.Liver abscess and bacterial, parasitic,fungal,and granulomaous liver disease.In:Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH. Sleisenger & Fordteran's Gastrointestinal and Liver Disease. 6th ed .Philadelphia:Saunders. 1998,1170～1172
2. 王德生，徐兵，王忠荣.细菌性肝脓肿诊治的体会--一附325例临床分析.中国普通外科杂志 1994；3：264
3. 舒丽清，钱娜，刘江，等.超声引导下经皮穿刺治疗肝脓肿的评价.中国超声医学杂志 1995；11：536
4. 吕文和，吴立群，庞统英，等.肝脓肿的细菌培养分析.中华医学检验杂志 1995；18：87, http://www.100md.com(崔东来 姚希贤)
● 细菌性肝脓肿病源菌以金黄色葡萄球菌和大肠杆菌最常见。细菌主要来自门静脉系统
和肝动脉，也可继发于胆道感染或由邻近脏器感染直接蔓延而来。
● 及早予以大量有效的抗生素是控制病情、改善预后的关键。经验性抗菌治疗宜联合两
种或两种以上抗生素，主要针对常见细菌，兼顾厌氧菌。剂量应充足，疗程宜长。
● 脓肿已形成者应尽早在超声引导下穿刺抽脓，如脓腔较大，脓液较多 ，也可置管引流。
● 对经保守治疗不奏效或脓肿大或有穿破并发症者，应予手术切开引流。
细菌性肝脓肿是临床重症，感染主要来自门静脉系统、胆道、肝动脉、肝脏穿透性外伤或从附近组织感染灶直接蔓延而来；胆道感染为目前细菌性肝脓肿的重要来源，约占本病的25%左右(1)。本病的病源菌主要为金黄色葡萄球菌和大肠杆菌，其次为白色葡萄球菌、副大肠杆菌、链球菌、变形杆菌、绿脓杆菌和产气杆菌等。
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本病甚为常见。安徽省立医院报告1981年～1993年收治325例肝脓肿，其中血源性100例(30.8%)，胆源性79例(24.3%)，门脉性10例(3.1%)，隐源性136例(41.8%)；其中金葡菌感染54例，大肠杆菌16例，枸橼酸杆菌5例，绿脓杆菌4例，变形杆菌4例，肺炎杆菌3例，其他5例，厌氧菌占44.8%(2)。
细菌性肝脓肿系向外穿破是死亡的主要原因。B型超声、CT等影像技术的应用，使本病的早期诊断率大大提高。新型抗生素的应用，以及B型超声引导下穿刺引流技术的开展，使本病的治疗有了显著的进步，但预后仍较差，病死率为11%～26%，甚至达79%。
细菌性肝脓肿贵在早期治疗。本病系继发性病变，如能早期发现，及时进行有效抗菌治疗，可以避免或减少脓肿的形成，提高治愈率。
治疗方法
一般治疗
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多数患者中毒症状明显，因此，应重视支持疗法，包括加强营养、输血补液、给予多种维生素、纠正体液和电解质失衡。
抗菌治疗
尽早应用大量有效抗生素是治疗本病的关键，即使对那些必须进行穿刺抽脓、置管引流或手术治疗者，抗生素也是重要的治疗措施。脓肿穿刺抽脓和涂片可提供系革兰阳性球菌抑或阴性杆菌感染的线索。细菌培养和药敏可为进一步应用抗生素提供依据。治疗本病时用药剂量要充足，疗程要长，一般宜联合应用两种抗生素以延缓耐药性，获得协同杀菌作用。在未证实病源菌前，可针对大肠杆菌和金黄色葡萄球菌给药，待敏感试验报告后再调整抗菌药物。
金黄色葡萄球菌感染
首选大剂量青霉素治疗，800～2 000万u/d，静脉滴注。对耐药者可选用苯唑西林(Oxacillin)或红霉素+庆大霉素。对治疗后高热不退、中毒表现明显者，可选用头孢噻啉钠(Cefalin,先锋霉素V)，本药对革兰阳性菌有良好抗菌作用，对革兰阴性菌也有较好疗效，可肌注或静脉滴注，每次0.5～2.0g，每日3～4次。头孢噻甲羧肟(Ceftazidime,复达欣)对葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等多种细菌以及绿脓杆菌感染有效，每次0.5～0.2g，每日2～3次肌注或静脉滴注。头孢氧哌唑(Cefobis,先锋必素)为第三代半合成头孢菌素，对革兰阴性菌尤其是绿脓杆菌作用较强；对革兰阳球菌具有一般杀菌作用。常用量2～4g/d，静脉滴注。
, 百拇医药
大肠杆菌感染
首选氨苄青霉素8.0～14.0g/d，加用庆大霉素或卡那霉素或丁胺卡那霉素。经上述治疗体温不下降，中毒症状明显者，可选用头孢三嗪(Ceftriaxone,菌必治)，本品为第三代头孢菌素，对革兰阴性菌作用强，对革兰阳性球菌有中等抗菌作用，对耐青霉素金黄色葡萄球菌、耐氨苄青霉素、耐第一代头孢菌素和庆大霉素的革兰阴性菌均有作用。常用剂量为2～4g/d。厌氧菌感染所致肝脓肿宜加用甲硝唑、氧氟沙星(Ofloxacin)治疗。
穿刺抽脓与置管引流
对有较大脓肿形成、发热和毒性症状比较明显者，可在B型超声探明脓肿部位、大小后，及早进行超声引导下穿刺抽脓或置管引流。穿刺抽脓、引流术配合抗生素是治疗本病的关键。
肝穿刺抽脓术
取平卧位、左侧卧位或坐位，铺治疗巾、消毒等按常规进行，穿刺前行B型超声或CT检查，明确脓肿大小、部位及距皮肤表面距离，确定穿刺点及深度并作出标记。在超声穿刺探头引导下插入穿刺针。抽得脓液后应尽量将脓液抽尽，如脓液稠厚，可用生理盐水或5%重碳酸钠溶液或甲硝唑溶液反复冲洗。
, http://www.100md.com
置管引流
先试行肝穿刺抽脓，拔出试穿针后，于穿刺部位的皮肤作0.5cm的小切口，将导管置入脓腔，拨出套管，将导管与皮肤固定，作负压吸引。
手术切开引流
手术切开引流是治疗本病重症病人有效方法之一。对多发小脓肿，内科保守治疗即可，无需手术。对单发较大脓肿或病程较长、肝脏显著增大呈包块状隆起、局部压痛明显者，应作穿刺抽脓或切开引流。切开引流的指征为：①巨大肝脓肿，抽脓困难或脓液不易抽出者；②脓肿已穿破到胸腹腔者；③肝左叶脓肿或肝右叶前下方脓肿，穿刺抽脓或置管困难者；④穿刺抽脓不畅，药物治疗后脓肿不见减小者；⑤较大的多发性脓肿或已融合为较大脓腔者；⑥脓汁粘稠或坏死组织堵塞针头或导管，引流不畅者；⑦肝脓肿伴有腹膜炎体征者。
讨论
超声引导下脓肿穿刺引流术及联合应用抗生素是治疗细菌性肝脓肿的重要方法。
, 百拇医药
对脓肿已经形成，发热和毒性症状比较明显者，应及时在B型超声或CT引导下穿刺引流，并用抗生素治疗，往往能使体温迅速下降，毒血症状随之减轻。反之，单纯应用抗生素治疗可能效果不佳。B型超声或CT引导下的穿刺抽脓操作安全、准确、成功率高。上海第二军医大学东方肝胆外科医院从1989年10月～1997年6月，采用超声普通探头引导下抽吸脓液后注射药物治疗肝脓肿73例，共96个病灶，其中单发性脓肿58例，多发性脓肿15例，脓肿最大直径11.6cm，每次抽脓量最多为200ml，治疗1～4次不等。治疗结果：72例治愈，1例死亡；共行穿刺132次，未发生严重并发症(3)。
细菌性肝脓肿既有单纯需氧菌感染，也有厌氧菌感染，更多的是混合感染。如吕文和等(4)曾对72例肝脓肿病人脓液作厌氧和需氧培养，结果44例培养阳性，总检出率61.1%，其中单纯厌氧菌和单纯需氧菌检出率，分别占阳性标本的22.7%和34.1%，混合阳性占43.2%。共检出细菌72株(厌氧菌34株，需氧菌38株)，其中以消化链球菌(50.0%)和大肠埃希氏菌(34.2%)多见。所以治疗细菌性肝脓肿时应考虑到厌氧菌感染，并应用相应抗生素如氧氟沙星、甲硝唑等。
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对脓肿较大、张力高、毒血症严重病例应及时作脓肿切开减压治疗。随着B型超
声、CT引导下穿刺抽脓和置管引流的临床应用，需要手术切开引流者明显减少。但对脓肿部位较深、脓液较稠、穿刺引流不畅、中毒症状显著者，仍宜及时予以手术切开引流。笔者等曾统计65例细菌性肝脓肿，其中17例手术切开引流，有4例脓肿虽未溃破，但张力很大，即将溃破，手术切开脓肿后脓液大量涌出；3例已分别穿破至腹腔、膈下及附近脏器；7例为不完全性穿破，与腹膜、大网膜和局部器官粘连，经手术切开流出大量脓液(最多达1 200ml)；有3例为多发性大脓肿，因感染严重，手术时间过晚，或并发弥漫性腹膜炎死亡。
肝脓肿溃破预后凶险，死亡率高达35.1%，是肝脓肿的主要并发症及死亡原因。导致肝脓肿溃破的原因包括就诊过晚、误诊、漏诊和处理不力等。早期诊断早期治疗是防止脓肿溃破的唯一手段。肝脓肿溃破后大多数病人需手术引流，同时经网膜静脉或脐静脉插管滴注有效抗生素。
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结论
细菌性肝脓肿是一严重危及病人生命，但可治愈的疾病。B型超声或CT引导下的穿
刺抽脓早期联合大剂量高效、敏感抗生素是治愈本病的关键。对脓肿部位较深、脓液较稠、穿刺引流不畅、中毒症状显著者，及时手术切开引流有良好效果。
参 考 文 献
1. Chung RT,Friedman LS.Liver abscess and bacterial, parasitic,fungal,and granulomaous liver disease.In:Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH. Sleisenger & Fordteran's Gastrointestinal and Liver Disease. 6th ed .Philadelphia:Saunders. 1998,1170～1172
2. 王德生，徐兵，王忠荣.细菌性肝脓肿诊治的体会--一附325例临床分析.中国普通外科杂志 1994；3：264
3. 舒丽清，钱娜，刘江，等.超声引导下经皮穿刺治疗肝脓肿的评价.中国超声医学杂志 1995；11：536
4. 吕文和，吴立群，庞统英，等.肝脓肿的细菌培养分析.中华医学检验杂志 1995；18：87, http://www.100md.com(崔东来 姚希贤)