超声介导胆道金属支架植入治疗恶性胆道梗阻
【摘要】 目的 探讨超声介导的胆道金属支架植入技术在恶性胆道梗阻中的治疗意义。方法 13例恶性胆道梗阻患者，先在B超引导下行PTCD外引流，减黄5～7天后经PTC造影并胆道金属支架植入。结果 胆道支架植入成功率100%，术后1～4周黄疸消除率92.3%；最短存活时间2个月，最长17个月，中位生存时间6.8个月；5例随访期间出现胆道再梗阻，其中2例经B超引导PTCD外引流+胆道冲洗再通，另3例因肿瘤长入，长期PTCD外引流。结论 (1)胆道金属支架能恢复胆道生理通道的连续性，减黄效果确切；(2)超声介导技术可为胆道金属支架植入提供最大程度的安全保障，减少相关并发症，同时也为胆道再梗阻提供了解决途径。
【关键词】 介入超声；胆道金属支架；恶性胆道梗阻
Implantation of metallic biliary stent in treatment of malignant biliary obstruction by interventional ultrasound
WANG Tao,TIAN Fu-zhou,CAI Zhong-hong,et al.
General Hospital of Chengdu Military District,Chengdu 610085,China
【Abstract】 Objective To assess the effect of implantation of metallic biliary stent(MBS) on patients with malignant biliary obstruction(MBO) by interventional ultrasound(IU).Methods The clinical data of 13 patients with MBO were analysed retrospectively.All the patients accepted percutaneous transhepatic biliary puncture and implacement of bile catheter for the first step.After 5～7 days external drainage of bile,MBS were then implanted according to cholangiograph.Results The successful rate of implantation of MBS was 100%.The jaundice disappeared in 12 cases (92.3%) within 4 weeks postoperation.The survival time was 2～17 months (average 6.8 months).5 cases were found biliary re-obstruction during follow-up,the bile duct was re-opened in two of them with the management of percutaneous transhepatic cholangiodrainage(PTCD) and bile duct flush,and the rest 3 cases were performed long-term PTCD.Conclusion (1)Implantation of MBS is an ideal palliative therapy which can resume the physiological continuity of bile duct and reduce jaundice with satisfactory effect.(2)The technique of IU can provide high safety for implantation of MBS,which declines the relative complications and offers settlements for biliary re-obstruction.
【Key words】 interventional ultrasound; metallic biliary stent; malignant biliary obstruction
恶性胆道梗阻是由于肿瘤堵塞和压迫胆管，导致胆道通畅性降低，胆汁引流受阻，以进行性黄疸、肝功能异常等为主要临床表现的一类病理性损害。常见于胆道、胰腺、十二指肠乳头、肝脏恶性肿瘤及其他肿瘤的转移。自金属支架应用于胆道疾病以来，该技术在解除胆道梗阻、缓解临床症状和延长生存时间上起到重要作用[1]。我院于2003年10月～2005年8月对13例恶性胆道梗阻患者实施了超声介导的胆道金属支架放置技术，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组13例，男9例，女4例，年龄26～78岁，平均(54.7±17.6)岁。临床诊断及胆道梗阻部位见表1。13例患者临床主要表现为皮肤、巩膜黄染，黄疸出现时间5～41天，其中10例患者来院时大便呈陶土色。4例有寒战、发热及血象升高等胆道感染表现。肝功能检查血总胆红素明显升高(104.2～583μmol/L)，且以直接胆红素为主(81.4～374.6μmol/L)，并有AKP、γ-GT及其他酶学指标的异常。
表1 本组患者临床诊断及胆道梗阻部位 (略)
注：高位——左右肝管汇合平面及以上；中段——肝总管至胆总管中段平面；低位——胆总管下段及以下
1.2 仪器及设备 日本Aloka SSD-680EX彩超诊断仪，探头频率3.5MHz，MP-2411B穿刺架。6F多孔导管(带针芯)，COOK自膨式镍钛合金胆道金属支架(ZIV7-80-8-6.0)、0.035in超滑导丝及球囊扩张管。500mA放射机(3200HG-DAR-299,SHIMADZU)。
1.3 方法
1.3.1 超声介导经皮经肝穿刺胆道置管引流(PTCD Guided by B-us) 平卧，B超明确胆道梗阻部位，选择梗阻平面以上扩张肝内胆管作为穿刺靶点，根据置管方向定位体表穿刺点。局麻后B超引导下进6F导管针，进入靶胆管后拔出针芯，回抽有胆汁迅速置入金属引导丝，B超监视下调整走行，使之向梗阻近端移行，并尽可能接近梗阻部位。之后循导丝走行置入6F PTCD导管，行胆汁外引流。引流5～7天后实施胆道金属支架植入。
1.3.2 自膨式胆道金属支架植入 先经PTCD引流管造影，准确了解胆道梗阻部位及狭窄段长度，选择与之适应的金属支架。经PTCD管置入超滑导丝，透视下反复调整导丝方向，使之通过胆道狭窄部分，导丝头端应超过梗阻远端10cm，以免操作过程中滑出。之后用球囊导管对狭窄段进行扩张，时间5min，退出球囊导管，送入金属支架推送器，将推送器送达狭窄部，释放支架，可见支架自膨胀，狭窄段以上造影剂逐渐排空。再送入6F导管行外引流，若无异常，术后72h拔除。
2 结果
2.1 支架植入情况 本组胆道支架植入成功率100%。13例恶性胆道梗阻患者共放置胆道金属支架14枚，其中1例原发性肝癌患者因肝门部淋巴结转移，致胆总管中下段狭窄较长(>6.0cm),故同时安置2枚上下相连的胆道金属支架；1例胆囊癌致肝门胆管梗阻，行右肝管胆道支架植入并左肝内胆管PTCD外引流；1例肝癌压迫右肝管行右肝管支架植入；另10例中低位胆道梗阻患者胆道金属支架释放遵循如下原则：支架中点与狭窄中点重合，支架应跨越狭窄两端1.0cm以上，胰头及壶腹肿瘤患者支架置于十二指肠内长度2～3cm。
2.2 术后并发症 B超引导PTCD术后当天3例出现一过性畏寒、寒战及高热，经抗感染及物理降温后次日症状消失。支架植入后无胆道出血、胆漏及胆汁性腹膜炎发生。
2.3 疗效 PTCD外引流5～7天后，所有病例黄疸均明显消退，平均下降34.7%。胆道金属支架植入后，12例患者黄疸于1～4周完全消退，仅1例黄疸降至80μmol/L后停滞，黄疸消除率92.3%。肝功能各项指标明显改善，大便颜色恢复正常，皮肤瘙痒消失，食欲增加。
2.4 生存率 本组13例均获随访，最短存活时间2个月，最长存活时间17个月。其中5例生存时间>6个月，2例存活时间>1年，中位生存时间6.8个月。
2.5 支架通畅性 5例在随访过程中出现胆道再阻塞，均采用B超引导下PTCD外引流+胆道灌洗(生理盐水、抗生素)。其中2例冲洗出大量胆泥样物质后胆道再通，拔除PTCD引流管；另3例胆道引流后造影示胆道梗阻仍存在，分析肿瘤长入堵塞，因经费原因放置PTCD长期引流。
3 讨论
3.1 支架技术与传统手术的比较 以胆总管空肠Roux-en-Y 吻合和胆囊空肠吻合为主的内引流是姑息性治疗恶性胆道梗阻的常见术式，虽可有效解除梗阻，通畅胆汁引流，改善临床症状，但也暴露出一些缺陷，如：改变了正常的胆汁及胃肠道生理途径，造成不同程度的消化和代谢紊乱；早期并发症多，手术风险大，死亡率可高达14.2%[2]；高位胆道梗阻手术成功率低，引流效果差。胆道金属支架不仅能解除梗阻，更具有以下优势：(1)在原位恢复胆道畅通，保持胆道生理途径的连续；(2)避免了胃肠转流手术，不影响胃肠道正常生理功能及状态；(3)用时短，并发症少，与操作相关的死亡率极低；(4)恢复快，住院时间短，降低了治疗费用；(5)对手术困难的高位胆道梗阻也可实施有效引流；(6)具有可重复性[3]。
3.2 操作体会(技术要点) 对金属支架能否安置成功，安置后能否达到有效引流效果，笔者有以下几点心得。(1)超声介导要有意识有目的地筛选穿刺靶胆管。理想靶胆管应具备以下特征：①便于引导，易于穿刺；②直径最好≥5mm；③走行平直，梗阻近端与远端胆管夹角在120°～240°之间为宜。这样不仅可提高穿刺成功率，更使PTCD管最大限度接近梗阻部位，便于支架安置。(2)充分PTCD胆汁外引流。胆道通畅程度直接关系到金属支架的植入与否，胆道梗阻大多并发胆道感染，尤其见于较长时间梗阻的老年患者。胆道感染可引起或加重胆管壁和肿瘤组织的炎性水肿，使本身梗阻的胆道更加狭窄。充分外引流一能减少胆道含菌量，缓解炎症反应；二能降低胆道压力，改善局部血液循环，恢复静脉回流，从而促进水肿的吸收，减轻梗阻程度，甚至可使已闭塞的胆管再通。(3)支架放置前，良好的胆道造影对于了解病变部位、长度及范围至关重要，并为支架型号的选择和导丝走行的调整呈递清晰图像。为获得良好的对比及观察效果，推荐造影剂采用泛影葡胺，浓度20%，透视电压值70～85kV。(4)导丝能否通过狭窄段是支架安置成功与否的核心步骤，经过上面的准备工作，其成功率已大大提高，但在放置超滑导丝时需牢记：最好选用亲水性超滑导丝，以最大限度提高导丝通过胆道狭窄部位的能力。其次在调整导丝时要有耐心和信心，尤其是肝门部肿瘤更是如此。本组1例此过程耗时100min，导丝方成功通过。(5)导丝通过后需对狭窄段进行充分扩张，以保证推进器能顺利通过、支架轻松释放和最大限度膨胀。建议气囊压力应使患者产生轻度胀痛不适感。支撑时间以5min为宜，最好>2min。
3.3 胆道出血的预防 胆道出血是经皮经肝胆道介入性操作较严重和常见的并发症[4]。其主要原因包括PTC时误伤肝内血管分支，形成胆血瘘；导丝或支架对胆管壁及肿瘤组织的机械性损伤；恶性胆道梗阻造成肝功损害，引起凝血物质的合成障碍，导致某些凝血因子减少，表现出血倾向。基于此，笔者认为：(1)PTC应在B超引导下进行，这样不仅避开穿刺径路上的血管，还可提高首次穿刺成功率，从而减少人为因素导致的血管误伤和反复穿刺造成的胆道出血；(2)保持通畅的胆道PTC外引流，可显著改善肝功能，有效降低出血倾向；(3)操作应轻柔、规范，切忌粗暴；(4)充分扩张狭窄段，使支架的导入顺利；(5)术毕常规留置PTCD外引流，可早期发现胆道出血和经PTCD管注药，甚至胆道镜直视下止血。
3.4 胆道再梗阻(狭窄) 金属支架置入后的再梗阻是一个突出的临床问题，也是治疗难点，发生率14.3%～21.6%[5，6]。Hausegger等[7]对支架梗阻患者的经皮经肝穿刺胆道镜检，显示再狭窄原因有三：(1)细菌和黏性蛋白物质形成的细菌生物膜在支架表面沉积，细菌及产物与胆红素钙、棕榈酸钙聚集形成胆泥；(2)支架刺激胆管壁慢性炎症反应，导致纤维化；(3)肿瘤沿金属支架网眼孔向其内生长。结合文献及以往PTCD和手术引流的经验体会，笔者总结对策有五：(1)无论支架置入之前或之后，均应维持胆汁的有效引流，减轻胆道感染，使含菌量下降，减少和延缓胆泥形成；(2)机械性振动。在支架部位的体表投影区域实施物理振动治疗，可使已形成的附壁胆泥松动，随胆流排出，减轻胆泥沉积和堆积效应；(3)口服利胆药物，加速胆汁的分泌和排泄，对胆道起冲刷作用；(4)胆盐有较强的抑菌作用，在维持胆汁无菌中发挥着重要作用，体外试验证实疏水性胆盐有抑制细菌在支架表面黏附的作用，而去氧胆酸和牛磺酸去氧胆酸即使在亚抑菌水平也可减少细菌黏附至原来的1%～1‰[8]。(5)胆道生物可降解支架，具有良好的生物相容性和生物可降解性，能防止组织的增生和支架的堵塞[9]。
【参考文献】
1 Rieber A,Brambs HJ.Metallic stents in malignant biliary obstruction.Cardiovasc Intervent Radiol,1997,20(1):43.
2 戴放,黄信华,陈勇,等.胆道支架与外科分流术姑息性治疗恶性梗阻性黄疸临床疗效对比分析.中华肝胆外科杂志,2001,7(2): 100-102.
3 Dumouceau JM,Devie J.The ultraflex diamond stent for malignant biliary obstruction.Gastrointest Endosc Clin N Am,1999,9(3):513-520.
4 谢宗贵,魏敏,邓力,等.经皮经肝胆道介入性操作并发症分析与处理.介入医学杂志，1997,2(1):124-126.
5 Cheng JL,Bruno MJ,Bergman JJ,et al.Endoscopic palliation of patients with biliary obstruction caused by nonresectable hilar cholangiocarcinoma: efficacy of self-expandable metallic wall-stents.Gastroinstent Endosc,2002,56(1):33-39.
6 Hatzidakis AA,Tsetis D,Chrysou E,et al.Nitinal stents for palliative treatment of malignant obstructive jaundice: Should we stent the sphincter of oddi in every cases.Cardiovasc Intervent Radiol,2001,24(4):245-248.
7 Hausegger KA,Mischinger HJ,Karaic R,et al.Percutaneous cholan-gioscopy in obstruction biliary metal stents.Cardiovasc Intervent Radiol,1997,20(2):191.
8 Sung JY,Shaffer EA,Lam K,et al.Hydrophobic bile salt inhibits bacterial adhesion on biliary stent material.Dig Dis Sic,1994,39(10):999.
9 Do YS,Kao EY,Ganaha F,et al.In-stent restenosis limitation with stent-based controlled-release nitric oxide: initial results in rabbits.Radiology,2004,230(3):377.
(编辑：宋 青)
作者单位： 610083 四川成都，成都军区总医院全军普外中心, 百拇医药(汪涛，田伏洲，蔡忠红，李旭，陈涛，陈琪)
【关键词】 介入超声；胆道金属支架；恶性胆道梗阻
Implantation of metallic biliary stent in treatment of malignant biliary obstruction by interventional ultrasound
WANG Tao,TIAN Fu-zhou,CAI Zhong-hong,et al.
General Hospital of Chengdu Military District,Chengdu 610085,China
【Abstract】 Objective To assess the effect of implantation of metallic biliary stent(MBS) on patients with malignant biliary obstruction(MBO) by interventional ultrasound(IU).Methods The clinical data of 13 patients with MBO were analysed retrospectively.All the patients accepted percutaneous transhepatic biliary puncture and implacement of bile catheter for the first step.After 5～7 days external drainage of bile,MBS were then implanted according to cholangiograph.Results The successful rate of implantation of MBS was 100%.The jaundice disappeared in 12 cases (92.3%) within 4 weeks postoperation.The survival time was 2～17 months (average 6.8 months).5 cases were found biliary re-obstruction during follow-up,the bile duct was re-opened in two of them with the management of percutaneous transhepatic cholangiodrainage(PTCD) and bile duct flush,and the rest 3 cases were performed long-term PTCD.Conclusion (1)Implantation of MBS is an ideal palliative therapy which can resume the physiological continuity of bile duct and reduce jaundice with satisfactory effect.(2)The technique of IU can provide high safety for implantation of MBS,which declines the relative complications and offers settlements for biliary re-obstruction.
【Key words】 interventional ultrasound; metallic biliary stent; malignant biliary obstruction
恶性胆道梗阻是由于肿瘤堵塞和压迫胆管，导致胆道通畅性降低，胆汁引流受阻，以进行性黄疸、肝功能异常等为主要临床表现的一类病理性损害。常见于胆道、胰腺、十二指肠乳头、肝脏恶性肿瘤及其他肿瘤的转移。自金属支架应用于胆道疾病以来，该技术在解除胆道梗阻、缓解临床症状和延长生存时间上起到重要作用[1]。我院于2003年10月～2005年8月对13例恶性胆道梗阻患者实施了超声介导的胆道金属支架放置技术，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组13例，男9例，女4例，年龄26～78岁，平均(54.7±17.6)岁。临床诊断及胆道梗阻部位见表1。13例患者临床主要表现为皮肤、巩膜黄染，黄疸出现时间5～41天，其中10例患者来院时大便呈陶土色。4例有寒战、发热及血象升高等胆道感染表现。肝功能检查血总胆红素明显升高(104.2～583μmol/L)，且以直接胆红素为主(81.4～374.6μmol/L)，并有AKP、γ-GT及其他酶学指标的异常。
表1 本组患者临床诊断及胆道梗阻部位 (略)
注：高位——左右肝管汇合平面及以上；中段——肝总管至胆总管中段平面；低位——胆总管下段及以下
1.2 仪器及设备 日本Aloka SSD-680EX彩超诊断仪，探头频率3.5MHz，MP-2411B穿刺架。6F多孔导管(带针芯)，COOK自膨式镍钛合金胆道金属支架(ZIV7-80-8-6.0)、0.035in超滑导丝及球囊扩张管。500mA放射机(3200HG-DAR-299,SHIMADZU)。
1.3 方法
1.3.1 超声介导经皮经肝穿刺胆道置管引流(PTCD Guided by B-us) 平卧，B超明确胆道梗阻部位，选择梗阻平面以上扩张肝内胆管作为穿刺靶点，根据置管方向定位体表穿刺点。局麻后B超引导下进6F导管针，进入靶胆管后拔出针芯，回抽有胆汁迅速置入金属引导丝，B超监视下调整走行，使之向梗阻近端移行，并尽可能接近梗阻部位。之后循导丝走行置入6F PTCD导管，行胆汁外引流。引流5～7天后实施胆道金属支架植入。
1.3.2 自膨式胆道金属支架植入 先经PTCD引流管造影，准确了解胆道梗阻部位及狭窄段长度，选择与之适应的金属支架。经PTCD管置入超滑导丝，透视下反复调整导丝方向，使之通过胆道狭窄部分，导丝头端应超过梗阻远端10cm，以免操作过程中滑出。之后用球囊导管对狭窄段进行扩张，时间5min，退出球囊导管，送入金属支架推送器，将推送器送达狭窄部，释放支架，可见支架自膨胀，狭窄段以上造影剂逐渐排空。再送入6F导管行外引流，若无异常，术后72h拔除。
2 结果
2.1 支架植入情况 本组胆道支架植入成功率100%。13例恶性胆道梗阻患者共放置胆道金属支架14枚，其中1例原发性肝癌患者因肝门部淋巴结转移，致胆总管中下段狭窄较长(>6.0cm),故同时安置2枚上下相连的胆道金属支架；1例胆囊癌致肝门胆管梗阻，行右肝管胆道支架植入并左肝内胆管PTCD外引流；1例肝癌压迫右肝管行右肝管支架植入；另10例中低位胆道梗阻患者胆道金属支架释放遵循如下原则：支架中点与狭窄中点重合，支架应跨越狭窄两端1.0cm以上，胰头及壶腹肿瘤患者支架置于十二指肠内长度2～3cm。
2.2 术后并发症 B超引导PTCD术后当天3例出现一过性畏寒、寒战及高热，经抗感染及物理降温后次日症状消失。支架植入后无胆道出血、胆漏及胆汁性腹膜炎发生。
2.3 疗效 PTCD外引流5～7天后，所有病例黄疸均明显消退，平均下降34.7%。胆道金属支架植入后，12例患者黄疸于1～4周完全消退，仅1例黄疸降至80μmol/L后停滞，黄疸消除率92.3%。肝功能各项指标明显改善，大便颜色恢复正常，皮肤瘙痒消失，食欲增加。
2.4 生存率 本组13例均获随访，最短存活时间2个月，最长存活时间17个月。其中5例生存时间>6个月，2例存活时间>1年，中位生存时间6.8个月。
2.5 支架通畅性 5例在随访过程中出现胆道再阻塞，均采用B超引导下PTCD外引流+胆道灌洗(生理盐水、抗生素)。其中2例冲洗出大量胆泥样物质后胆道再通，拔除PTCD引流管；另3例胆道引流后造影示胆道梗阻仍存在，分析肿瘤长入堵塞，因经费原因放置PTCD长期引流。
3 讨论
3.1 支架技术与传统手术的比较 以胆总管空肠Roux-en-Y 吻合和胆囊空肠吻合为主的内引流是姑息性治疗恶性胆道梗阻的常见术式，虽可有效解除梗阻，通畅胆汁引流，改善临床症状，但也暴露出一些缺陷，如：改变了正常的胆汁及胃肠道生理途径，造成不同程度的消化和代谢紊乱；早期并发症多，手术风险大，死亡率可高达14.2%[2]；高位胆道梗阻手术成功率低，引流效果差。胆道金属支架不仅能解除梗阻，更具有以下优势：(1)在原位恢复胆道畅通，保持胆道生理途径的连续；(2)避免了胃肠转流手术，不影响胃肠道正常生理功能及状态；(3)用时短，并发症少，与操作相关的死亡率极低；(4)恢复快，住院时间短，降低了治疗费用；(5)对手术困难的高位胆道梗阻也可实施有效引流；(6)具有可重复性[3]。
3.2 操作体会(技术要点) 对金属支架能否安置成功，安置后能否达到有效引流效果，笔者有以下几点心得。(1)超声介导要有意识有目的地筛选穿刺靶胆管。理想靶胆管应具备以下特征：①便于引导，易于穿刺；②直径最好≥5mm；③走行平直，梗阻近端与远端胆管夹角在120°～240°之间为宜。这样不仅可提高穿刺成功率，更使PTCD管最大限度接近梗阻部位，便于支架安置。(2)充分PTCD胆汁外引流。胆道通畅程度直接关系到金属支架的植入与否，胆道梗阻大多并发胆道感染，尤其见于较长时间梗阻的老年患者。胆道感染可引起或加重胆管壁和肿瘤组织的炎性水肿，使本身梗阻的胆道更加狭窄。充分外引流一能减少胆道含菌量，缓解炎症反应；二能降低胆道压力，改善局部血液循环，恢复静脉回流，从而促进水肿的吸收，减轻梗阻程度，甚至可使已闭塞的胆管再通。(3)支架放置前，良好的胆道造影对于了解病变部位、长度及范围至关重要，并为支架型号的选择和导丝走行的调整呈递清晰图像。为获得良好的对比及观察效果，推荐造影剂采用泛影葡胺，浓度20%，透视电压值70～85kV。(4)导丝能否通过狭窄段是支架安置成功与否的核心步骤，经过上面的准备工作，其成功率已大大提高，但在放置超滑导丝时需牢记：最好选用亲水性超滑导丝，以最大限度提高导丝通过胆道狭窄部位的能力。其次在调整导丝时要有耐心和信心，尤其是肝门部肿瘤更是如此。本组1例此过程耗时100min，导丝方成功通过。(5)导丝通过后需对狭窄段进行充分扩张，以保证推进器能顺利通过、支架轻松释放和最大限度膨胀。建议气囊压力应使患者产生轻度胀痛不适感。支撑时间以5min为宜，最好>2min。
3.3 胆道出血的预防 胆道出血是经皮经肝胆道介入性操作较严重和常见的并发症[4]。其主要原因包括PTC时误伤肝内血管分支，形成胆血瘘；导丝或支架对胆管壁及肿瘤组织的机械性损伤；恶性胆道梗阻造成肝功损害，引起凝血物质的合成障碍，导致某些凝血因子减少，表现出血倾向。基于此，笔者认为：(1)PTC应在B超引导下进行，这样不仅避开穿刺径路上的血管，还可提高首次穿刺成功率，从而减少人为因素导致的血管误伤和反复穿刺造成的胆道出血；(2)保持通畅的胆道PTC外引流，可显著改善肝功能，有效降低出血倾向；(3)操作应轻柔、规范，切忌粗暴；(4)充分扩张狭窄段，使支架的导入顺利；(5)术毕常规留置PTCD外引流，可早期发现胆道出血和经PTCD管注药，甚至胆道镜直视下止血。
3.4 胆道再梗阻(狭窄) 金属支架置入后的再梗阻是一个突出的临床问题，也是治疗难点，发生率14.3%～21.6%[5，6]。Hausegger等[7]对支架梗阻患者的经皮经肝穿刺胆道镜检，显示再狭窄原因有三：(1)细菌和黏性蛋白物质形成的细菌生物膜在支架表面沉积，细菌及产物与胆红素钙、棕榈酸钙聚集形成胆泥；(2)支架刺激胆管壁慢性炎症反应，导致纤维化；(3)肿瘤沿金属支架网眼孔向其内生长。结合文献及以往PTCD和手术引流的经验体会，笔者总结对策有五：(1)无论支架置入之前或之后，均应维持胆汁的有效引流，减轻胆道感染，使含菌量下降，减少和延缓胆泥形成；(2)机械性振动。在支架部位的体表投影区域实施物理振动治疗，可使已形成的附壁胆泥松动，随胆流排出，减轻胆泥沉积和堆积效应；(3)口服利胆药物，加速胆汁的分泌和排泄，对胆道起冲刷作用；(4)胆盐有较强的抑菌作用，在维持胆汁无菌中发挥着重要作用，体外试验证实疏水性胆盐有抑制细菌在支架表面黏附的作用，而去氧胆酸和牛磺酸去氧胆酸即使在亚抑菌水平也可减少细菌黏附至原来的1%～1‰[8]。(5)胆道生物可降解支架，具有良好的生物相容性和生物可降解性，能防止组织的增生和支架的堵塞[9]。
【参考文献】
1 Rieber A,Brambs HJ.Metallic stents in malignant biliary obstruction.Cardiovasc Intervent Radiol,1997,20(1):43.
2 戴放,黄信华,陈勇,等.胆道支架与外科分流术姑息性治疗恶性梗阻性黄疸临床疗效对比分析.中华肝胆外科杂志,2001,7(2): 100-102.
3 Dumouceau JM,Devie J.The ultraflex diamond stent for malignant biliary obstruction.Gastrointest Endosc Clin N Am,1999,9(3):513-520.
4 谢宗贵,魏敏,邓力,等.经皮经肝胆道介入性操作并发症分析与处理.介入医学杂志，1997,2(1):124-126.
5 Cheng JL,Bruno MJ,Bergman JJ,et al.Endoscopic palliation of patients with biliary obstruction caused by nonresectable hilar cholangiocarcinoma: efficacy of self-expandable metallic wall-stents.Gastroinstent Endosc,2002,56(1):33-39.
6 Hatzidakis AA,Tsetis D,Chrysou E,et al.Nitinal stents for palliative treatment of malignant obstructive jaundice: Should we stent the sphincter of oddi in every cases.Cardiovasc Intervent Radiol,2001,24(4):245-248.
7 Hausegger KA,Mischinger HJ,Karaic R,et al.Percutaneous cholan-gioscopy in obstruction biliary metal stents.Cardiovasc Intervent Radiol,1997,20(2):191.
8 Sung JY,Shaffer EA,Lam K,et al.Hydrophobic bile salt inhibits bacterial adhesion on biliary stent material.Dig Dis Sic,1994,39(10):999.
9 Do YS,Kao EY,Ganaha F,et al.In-stent restenosis limitation with stent-based controlled-release nitric oxide: initial results in rabbits.Radiology,2004,230(3):377.
(编辑：宋 青)
作者单位： 610083 四川成都，成都军区总医院全军普外中心, 百拇医药(汪涛，田伏洲，蔡忠红，李旭，陈涛，陈琪)