别把“市场化”当医改问题替罪羊
国务院政策研究室社会司副司长刘文海谈医疗卫生体制改革——
声音
“市场化”功不可没
近一段时间，有学者发表的“医疗卫生改革基本不成功”的结论成为街谈巷议的热点。我并不认为该结论是严谨的、确切的，但人民群众对医疗卫生现状很不满意却是无可争议的，批评医疗卫生的言辞容易引起社会共鸣也是理所当然的。改革开放20多年了，我们基本告别了物质匮乏和服务短缺的时代，社会生活的各个层面都发生了很大变化，老百姓基本可以说是衣食无忧、安享太平。带来这一切的，“市场化”功不可没。如果说大家现在有什么闹心的事，最主要的有两个:一个是孩子的教育问题；再一个就是求医看病的事。这两个领域不但花钱多，而且需要挤破头排长队、托关系找门路、求爷爷告奶奶，得到的服务也还是不能令人满意。
我本来只关注各方面对医疗卫生体制改革的议论，但看到不少人一边倒地把医疗卫生问题归咎于“市场化”，就忍不住谈点个人看法:简单拿“市场化”说医疗卫生的事，如同雾里看花、似是而非；简单否定“市场化”，回归“政府主导论”，可能是为纠小错而犯大错。
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这些年来，医疗卫生体制改革引入“市场机制”、“竞争”等价值取向本身没有错，改革虽然也暴露出不少问题，但总体上还是有成效的。目前出现的各种问题，主要还是改革不彻底，当然政策措施仍有必要作进一步调整完善。今日之医疗卫生体系，说其“商业化”，似乎不为过，医院也罢、医生也罢，确实到了“认钱不认人”的地步；但说其“市场化”，那完全不尽然。让我们用“市场化”的一些核心标准如“市场主体”、“产权”、“独立法人”、“准入”、“开放”、“竞争”等套一套，看看我们的医疗卫生体系到底“市场化”到了什么程度。
医疗卫生资源总体上还是高度垄断
就“市场主体”、“产权”、“独立法人”而言，目前医疗卫生资源还是高度垄断的，医院产权名义上清晰但实际上要么“天下一家”、要么“内部人控制”，政府职能方面仍然是管办不分、政企不分、政事不分。医疗卫生领域目前的病症，就好比20多年前国有企业的病症。据统计，虽然我国公办医院的数量约占医疗机构总数的1%左右，但拥有的床位、设备和医务人员等医疗资源，仍占到全国医疗资源的90%以上，多渠道办医的格局还没有形成。换言之，数量占99%的民办医院拥有不到一成的医疗卫生资源。说到底，医疗卫生体制改来改去，医疗卫生资源绝大多数还“姓公”，这与“市场化”的企业改革是不可同日而语的。而医院虽然“姓公”，但到底是谁的却说不清楚，是院长的吗，是卫生部门的吗，是市政府的吗？全是似是而非。
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就“准入”、“开放”、“竞争”而言，社会资本和行业外资本进入医疗服务领域的门还是敞开的，但民办医院在市场准入、土地使用、劳动用工和人事制度、职称评定和科研成果奖励制度、社会保障制度等方面还不能与公办医院一视同仁，政策上存在许多障碍和歧视。现在办个小诊所还算容易，但办大医院就很难了。医疗卫生资源总体上还是高度垄断的，所谓竞争只是公办医院与公办医院之间的竞争，公办医院与民办医院之间的竞争并不在一条起跑线上。只要政府不真正做到“管办分离”，就必然会存在所谓“亲爹后娘”的现象。
总之，现在的公办医院，房子是政府盖的，设备是政府买的，医生的工资是财政发的，面向老百姓的高额收费也还照收不误，这是什么样的“市场化”啊!因此，不存在所谓“市场化”过度的问题，而只是没有真正意义上“市场化”的问题。我认为，深化医疗卫生体制改革的重点，仍然是进一步打破垄断、引入市场机制、强化竞争。
没有一种十全十美的制度
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现在人们抱怨就医难、看病贵，往往不明就里，把全部怨气往医院身上撒，认为是医院的“市场化”行为引发了种种问题，这也是有失公允的。实际上，“就医看病”的问题，是一个涉及到医疗卫生体制和医疗保障体制的复杂问题，具体可分解为两个方面:一是谁来给我们看病？这是医疗服务的提供问题，具体又涉及到医院、医生、医药、医疗服务、公共卫生等方面的问题。二是谁来为我们“埋单”？这是医疗保障的问题，也即钱的问题、经济问题。在计划经济时代，这两个方面分得并不是那么清楚的:政府或单位既是医疗服务的提供者(医院都是政府或单位办的)，也是“埋单”者，患者个人基本上是不花钱的。这是一种医疗服务、医疗保障一体化的福利制度。国外以英联邦国家为代表，至今仍有相对多的国家采用的正是这种体制。在计划经济时代，我们的医疗保障水平并不高、医疗服务的质量和效率也不高，但最大的好处是覆盖面宽、社会公平性好。那时人们在就医看病方面的烦恼和后顾之忧，可能确实不如现在这样多，故而不少人对那种医疗卫生体制和医疗保障体制还是很怀念的。
问题是，那种体制纵然好，但在市场经济条件下却是不可持续的，国家和单位负担不起。因此，我们才改革，把医疗服务体系与医疗保障体系分开，使提供医疗服务者和埋单者成为一种市场关系、契约关系、激励制约关系。在医疗保障方面，我们引入个人负担机制，以减轻国家和单位的负担，并增加个人责任和自我约束激励。在新体制下，单位(或国家)和职工个人把钱交给社会保险机构，社会保险机构代表职工向医疗机构购买医疗服务，医疗机构向患者提供医疗服务。这是一种典型的、但比较复杂的“三角关系”，如果加上药厂和药商，则是一种“多角关系”。这种制度设计本身在理论和实践方面都没有什么大的问题，也是世界上多数国家采用的体制。改革这些年来，要说有什么教训的话，那就是在社保机构与医院、患者与医生的市场博弈中，后者总是赢家。社保机构和参保职工希望通过购买的方式获得“质优价廉”的医疗服务，为此针对医院设置了“药品目录”、“诊疗项目目录”、“定点医院”、“费用结算”等许多制约性的规定和办法。但实践中，医疗总费用上去了，患者个人负担加重了，但医疗服务质量却不见得提高多少，确实是国家和社保机构“上有政策”、医院和医生“下有对策”，“外行玩不过内行”。国外解决这些问题的核心招数是充分市场化、充分竞争。你这个医院捣鬼了，今后我就不选择你了，你没有病人客户源了，也就生存不下去了。但我们的情况不是如此，医疗资源高度垄断，许多城市的大医院、好医院是“孙二娘开店独此一家”，你不找我找谁？因此，不是“市场化”过度的问题，而是医疗卫生体制改革滞后的问题，是垄断没有打破的问题，是竞争不充分的问题。
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当然，我们也可以有另一种选择，就是对现在的医疗卫生体制和医疗保障制度作一个彻底的“翻盘”，回到医疗服务与医疗保障一体的服务体制来。也即不再搞什么社会医疗保险了，把钱直接交给医院好了，由医院直接为患者提供医疗服务，这恐怕正是“政府主导者”所期望的。这样，医院和医生“花钱”肯定会仔细多了，但又会有效率低下、服务不足等许多别的问题出来。总之，没有一种十全十美的制度，选什么样的制度取决于我们更看重什么罢了。就我个人观点，还是搞社会医疗保险好，关键是同步推进医疗卫生体制改革，强化市场机制和竞争机制。
医德医风建设确实是一个新课题(钟南山：解决医德问题关键靠增加投入)
近一二十年来，医疗卫生服务的提供倒退了吗？没有。虽然我们对医院多有微词，但不能否认的是，虽然费用上升了，但我们在享受医疗服务方面有更多的选择、更多的便利，医疗条件和医疗服务的质量也大为改善，恐怕没几个人再愿意回到从前，除非他喜爱“短缺”。想想20多年前托关系买彩电的往事吧，那时你是“上帝”吗？这一切正是市场的力量。当然，现在医生的出路多了，不当医生可卖药，卖不成药可造药，故而收“红包”的胆子也壮了。这好比是“打开窗户飞进来几只苍蝇”。市场经济体制下的医德医风建设确实是一个新课题，这正是我们的政府、我们的行业协会大有可为的地方。
我的结论是，在市场经济体制下，对医疗卫生服务和产品的提供，主张单纯的“市场主导论”和“政府主导论”都是片面的，正确的做法应该是两者的互补结合。在国外，在类似的公共或准公共服务领域，通常体现所谓“二八律”(或“三七律”)，即“二成”为政府直接举办(如公立医院、公立学校等，以追求社会公平为目标，主要服务于穷人)，“八成”为通过市场提供(政府可以是购买者)。“市场”和“政府”并不是对立的，而是互补的。, http://www.100md.com
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“市场化”功不可没
近一段时间，有学者发表的“医疗卫生改革基本不成功”的结论成为街谈巷议的热点。我并不认为该结论是严谨的、确切的，但人民群众对医疗卫生现状很不满意却是无可争议的，批评医疗卫生的言辞容易引起社会共鸣也是理所当然的。改革开放20多年了，我们基本告别了物质匮乏和服务短缺的时代，社会生活的各个层面都发生了很大变化，老百姓基本可以说是衣食无忧、安享太平。带来这一切的，“市场化”功不可没。如果说大家现在有什么闹心的事，最主要的有两个:一个是孩子的教育问题；再一个就是求医看病的事。这两个领域不但花钱多，而且需要挤破头排长队、托关系找门路、求爷爷告奶奶，得到的服务也还是不能令人满意。
我本来只关注各方面对医疗卫生体制改革的议论，但看到不少人一边倒地把医疗卫生问题归咎于“市场化”，就忍不住谈点个人看法:简单拿“市场化”说医疗卫生的事，如同雾里看花、似是而非；简单否定“市场化”，回归“政府主导论”，可能是为纠小错而犯大错。
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这些年来，医疗卫生体制改革引入“市场机制”、“竞争”等价值取向本身没有错，改革虽然也暴露出不少问题，但总体上还是有成效的。目前出现的各种问题，主要还是改革不彻底，当然政策措施仍有必要作进一步调整完善。今日之医疗卫生体系，说其“商业化”，似乎不为过，医院也罢、医生也罢，确实到了“认钱不认人”的地步；但说其“市场化”，那完全不尽然。让我们用“市场化”的一些核心标准如“市场主体”、“产权”、“独立法人”、“准入”、“开放”、“竞争”等套一套，看看我们的医疗卫生体系到底“市场化”到了什么程度。
医疗卫生资源总体上还是高度垄断
就“市场主体”、“产权”、“独立法人”而言，目前医疗卫生资源还是高度垄断的，医院产权名义上清晰但实际上要么“天下一家”、要么“内部人控制”，政府职能方面仍然是管办不分、政企不分、政事不分。医疗卫生领域目前的病症，就好比20多年前国有企业的病症。据统计，虽然我国公办医院的数量约占医疗机构总数的1%左右，但拥有的床位、设备和医务人员等医疗资源，仍占到全国医疗资源的90%以上，多渠道办医的格局还没有形成。换言之，数量占99%的民办医院拥有不到一成的医疗卫生资源。说到底，医疗卫生体制改来改去，医疗卫生资源绝大多数还“姓公”，这与“市场化”的企业改革是不可同日而语的。而医院虽然“姓公”，但到底是谁的却说不清楚，是院长的吗，是卫生部门的吗，是市政府的吗？全是似是而非。
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就“准入”、“开放”、“竞争”而言，社会资本和行业外资本进入医疗服务领域的门还是敞开的，但民办医院在市场准入、土地使用、劳动用工和人事制度、职称评定和科研成果奖励制度、社会保障制度等方面还不能与公办医院一视同仁，政策上存在许多障碍和歧视。现在办个小诊所还算容易，但办大医院就很难了。医疗卫生资源总体上还是高度垄断的，所谓竞争只是公办医院与公办医院之间的竞争，公办医院与民办医院之间的竞争并不在一条起跑线上。只要政府不真正做到“管办分离”，就必然会存在所谓“亲爹后娘”的现象。
总之，现在的公办医院，房子是政府盖的，设备是政府买的，医生的工资是财政发的，面向老百姓的高额收费也还照收不误，这是什么样的“市场化”啊!因此，不存在所谓“市场化”过度的问题，而只是没有真正意义上“市场化”的问题。我认为，深化医疗卫生体制改革的重点，仍然是进一步打破垄断、引入市场机制、强化竞争。
没有一种十全十美的制度
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现在人们抱怨就医难、看病贵，往往不明就里，把全部怨气往医院身上撒，认为是医院的“市场化”行为引发了种种问题，这也是有失公允的。实际上，“就医看病”的问题，是一个涉及到医疗卫生体制和医疗保障体制的复杂问题，具体可分解为两个方面:一是谁来给我们看病？这是医疗服务的提供问题，具体又涉及到医院、医生、医药、医疗服务、公共卫生等方面的问题。二是谁来为我们“埋单”？这是医疗保障的问题，也即钱的问题、经济问题。在计划经济时代，这两个方面分得并不是那么清楚的:政府或单位既是医疗服务的提供者(医院都是政府或单位办的)，也是“埋单”者，患者个人基本上是不花钱的。这是一种医疗服务、医疗保障一体化的福利制度。国外以英联邦国家为代表，至今仍有相对多的国家采用的正是这种体制。在计划经济时代，我们的医疗保障水平并不高、医疗服务的质量和效率也不高，但最大的好处是覆盖面宽、社会公平性好。那时人们在就医看病方面的烦恼和后顾之忧，可能确实不如现在这样多，故而不少人对那种医疗卫生体制和医疗保障体制还是很怀念的。
问题是，那种体制纵然好，但在市场经济条件下却是不可持续的，国家和单位负担不起。因此，我们才改革，把医疗服务体系与医疗保障体系分开，使提供医疗服务者和埋单者成为一种市场关系、契约关系、激励制约关系。在医疗保障方面，我们引入个人负担机制，以减轻国家和单位的负担，并增加个人责任和自我约束激励。在新体制下，单位(或国家)和职工个人把钱交给社会保险机构，社会保险机构代表职工向医疗机构购买医疗服务，医疗机构向患者提供医疗服务。这是一种典型的、但比较复杂的“三角关系”，如果加上药厂和药商，则是一种“多角关系”。这种制度设计本身在理论和实践方面都没有什么大的问题，也是世界上多数国家采用的体制。改革这些年来，要说有什么教训的话，那就是在社保机构与医院、患者与医生的市场博弈中，后者总是赢家。社保机构和参保职工希望通过购买的方式获得“质优价廉”的医疗服务，为此针对医院设置了“药品目录”、“诊疗项目目录”、“定点医院”、“费用结算”等许多制约性的规定和办法。但实践中，医疗总费用上去了，患者个人负担加重了，但医疗服务质量却不见得提高多少，确实是国家和社保机构“上有政策”、医院和医生“下有对策”，“外行玩不过内行”。国外解决这些问题的核心招数是充分市场化、充分竞争。你这个医院捣鬼了，今后我就不选择你了，你没有病人客户源了，也就生存不下去了。但我们的情况不是如此，医疗资源高度垄断，许多城市的大医院、好医院是“孙二娘开店独此一家”，你不找我找谁？因此，不是“市场化”过度的问题，而是医疗卫生体制改革滞后的问题，是垄断没有打破的问题，是竞争不充分的问题。
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当然，我们也可以有另一种选择，就是对现在的医疗卫生体制和医疗保障制度作一个彻底的“翻盘”，回到医疗服务与医疗保障一体的服务体制来。也即不再搞什么社会医疗保险了，把钱直接交给医院好了，由医院直接为患者提供医疗服务，这恐怕正是“政府主导者”所期望的。这样，医院和医生“花钱”肯定会仔细多了，但又会有效率低下、服务不足等许多别的问题出来。总之，没有一种十全十美的制度，选什么样的制度取决于我们更看重什么罢了。就我个人观点，还是搞社会医疗保险好，关键是同步推进医疗卫生体制改革，强化市场机制和竞争机制。
医德医风建设确实是一个新课题(钟南山：解决医德问题关键靠增加投入)
近一二十年来，医疗卫生服务的提供倒退了吗？没有。虽然我们对医院多有微词，但不能否认的是，虽然费用上升了，但我们在享受医疗服务方面有更多的选择、更多的便利，医疗条件和医疗服务的质量也大为改善，恐怕没几个人再愿意回到从前，除非他喜爱“短缺”。想想20多年前托关系买彩电的往事吧，那时你是“上帝”吗？这一切正是市场的力量。当然，现在医生的出路多了，不当医生可卖药，卖不成药可造药，故而收“红包”的胆子也壮了。这好比是“打开窗户飞进来几只苍蝇”。市场经济体制下的医德医风建设确实是一个新课题，这正是我们的政府、我们的行业协会大有可为的地方。
我的结论是，在市场经济体制下，对医疗卫生服务和产品的提供，主张单纯的“市场主导论”和“政府主导论”都是片面的，正确的做法应该是两者的互补结合。在国外，在类似的公共或准公共服务领域，通常体现所谓“二八律”(或“三七律”)，即“二成”为政府直接举办(如公立医院、公立学校等，以追求社会公平为目标，主要服务于穷人)，“八成”为通过市场提供(政府可以是购买者)。“市场”和“政府”并不是对立的，而是互补的。, http://www.100md.com