PIVA：医院药学服务新方向？
最近，一位药师向本报来信表示了对静脉药物配置中心(PIVA)发展的困惑：
我国第一家静脉药物配置中心(PIVA)于1999年在上海静安区中心医院建成，其现代化的设施、全新的服务模式受到国内同行的广泛关注。卫生部也于2002年下发《医疗机构药事管理办法》，其中第29条规定：根据临床需要，可建立全肠道外营养和肿瘤化疗药物等静脉药物配置中心，实行集中配制和供应。
2002年8月，首都医科大学附属北京朝阳医院在华北地区率先采用PIVA供临床用药。2003年12月，我国规模最大的PIVA在北京积水潭医院正式启用，这个中心在设备、流程、管理、技术操作等方面均处于国内领先水平。近年来，北京、上海等城市的近百家医院也相继建成PIVA，成为药学服务的又一新亮点。
但是，作为一个新事物，PIVA在这几年的实践中，也在资金支持、技术支持、运行成本、流程管理、标准化问题等方面遇到了一系列困难，应该引起重视。
, 百拇医药
对于这位药师的困惑，业内人士持何看法？
须特别重视技术建设
目前，专家们普遍认为建立PIVA是发展方向，现行分散在病区开放式输液加药配制的模式应该改变。这样，可以大大降低输液被污染的发生率，避免开放式处置室配制带来的微粒等热原致害物的污染，最大限度降低输液反应。同时，静脉输液集中混合配制避免了药物对环境的污染，包括细菌耐药突变与致癌因素污染，加强了对患者和医护人员的保护。
同时，医院药学人员也大都认可PIVA对药师下临床的促进作用。在推行药师下临床困难比较大的现状下，PIVA为药师深入临床提供了一个好的平台，显示了药学人员在临床治疗过程的技术和价值。在PIVA，临床药师能够看到整个医院的静脉药物处方，大范围获取临床医师的用药信息。因此，发现不合理用药的机会也就相对多一些。从而能有针对性地下临床查阅、询问病因，给临床医师提出建议，并与其共同探讨合理的药物设计，有助于建立与临床医师探讨合理用药的良好环境与密切联系，利于发挥药师的职业潜能。
, 百拇医药
但中华医院管理学会药事管理专业委员会主任委员吴永佩针对这一点特别强调，建立PIVA尤其要重视技术建设。PIVA的硬件建设相对比较容易，而软件建设则是长期的，需要不断进行技术建设和对药学人员合理用药知识与责任性的教育，完善技术管理体制，如对医师处方或医嘱药学审核能力的提高、药物配伍与相互作用、药物相容性以及稳定性的研究、药师与医护人员的沟通交流技能、管理制度和技术操作规程的完善及严格执行等。
一位医院药剂科负责人也指出，目前，PIVA本身存在若干技术问题悬而未决，比如它只适用于长期医嘱，不可能覆盖所有的院内静脉输液，如医院急诊、ICU和CCU输液用药等都是PIVA“难产”的瓶颈。“除此之外，管理上还会遇到一些意想不到的问题：PIVA是按药物分类进行，分发时是按病区和病人分发，审核、调配、保管、发送、交接等环节容易发生差错，患者病情发生变化需要更改用药方案的临时医嘱不能及时执行，对于一些临床治疗单元比较分散的医院，这些问题会更加突出。”
标准缺失是最大障碍？
, 百拇医药
《医疗机构药事管理办法》还没有对如何建立PIVA作出具体要求，国内也找不到任何可以参照的标准。按照各个医院各自不同的理解，医院的PIVA可谓形式多样。
很多医院除了参照国外PIVA外，还会拿GMP作为临时标准。然而GMP是《药品生产质量管理规范》的标准，与静脉药物配制的标准并非同一概念。还有人提出，《规定》第28条只提到″全肠道外营养和肿瘤化疗药物″，没有明确谈到抗生素输液配制问题。而事实上，抗生素输液配制占输液配制的60%以上。
更让人关注的是，据北京某三级医院成本核算，PIVA日常消耗性费用每袋为3.80元，如果加上人工费、设备与房屋折旧等，每袋(瓶)成本至少15元。“在资金投入大、医疗成本提高的情况下，没有获得服务收费批准，医疗机构确实缺乏推广这项工作的原动力，同时也难以长期承担巨额的经济支出。”湖北某医院药剂科负责人强调。
关于GMP，吴永佩的意见是：PIVA的技术建设不必搞GMP规范。PIVA筹建时要根据各医疗机构实际情况，重视成本核算，按GMP要求设计，否则会造成长期的资源浪费。但临床静脉输液加药混合配制与静脉输液或静脉药物生产制造有本质的不同，后者属静脉输液或静脉药物的生产，其生产条件与环境必须符合GMP规定，前者属临床使用前注射剂的调配，只需在清洁、整齐、通风房屋的超净台装置内无菌操作即可。
, 百拇医药
而对于抗生素输液配制问题，也有业界人士认为，规定首先要求建立的是全肠道外营养和化疗药物的加药混合配制。因为化疗药物属细胞毒药物，它的气体、药液或注射液空瓶、空针管等都会对病区空气和环境造成污染，可能会对相关护士的健康造成损害，所以化疗药物应改为封闭式的加药配制操作。而全肠道外营养药物由于加药品种多，用量大，并且相对于其他药物更容易被污染，配制要求条件较高，因此也被划入该范围内。“但是对于抗生素等普通静脉用药，混合配制虽是方向，其形式仍可多样化，可集中配制，也可分区配制或在病房内的清洁、整齐、通风专用房屋的超净台进行配制操作。在国外，也只对全肠道外营养药物和细胞毒药物采取集中混合配制，一般输液多在病区内操作。”
对于这些标准不明的方方面面，有业内人士认为，我国医院PIVA之路之所以走得很艰难，关键原因在于有关规定不够明确。目前还没有一个与之相配套的工作标准，如建筑、设备、设施、人员、流程管理等尚在摸索之中。总的来说，开展PIVA的医院还是少数，希望相关部门能给予积极扶持，并在政策上协调和支持，将开展PIVA较成熟的医院作为一个模式，制定其规范化标准，并推广实施。
, http://www.100md.com
“配制中心国际上也没有统一标准，关于制定符合我国国情的配制中心标准，我们正在做这方面的工作。”吴永佩说。
根据实际情况量力而行
缺乏标准作为支撑平台，PIVA之路任重而道远。现实让医院的PIVA在方兴未艾的同时，也开始趋于冷静。一些医院将PIVA的定位由原先的全部输液变成全肠道外营养药物加化疗药，有的医院将配液批量化转为医嘱协定化，还有的医院将对长期医嘱的配液转为对临时医嘱的配液，继而转为仅对急诊的配液。
很多医院药师的观点是，PIVA的设立，切忌“一哄而上”。首先是环境设施的建立，需要相当的资金投入，还有操作投入、操作规范化标准的拟定、药物合理化、配伍的技术支持、开展后运行成本的消耗、如何设置合理收费，以及临时医嘱用、急诊急救用输液如何保证及时配送等问题，都应作充分考虑。要认真总结和审视开展这项工作以来所存在的问题，可以考虑建立低成本投入、以病区为单元、且利于操作和管理的分散型静脉药物配置室，更为实际。现在还有些医院考虑改造原制剂室输液灌封间开展PIVA，来减免环境设施的再投入。
, 百拇医药
“已建立配制中心的医院，也不可能供应临床全部静脉液体配制。而且由于夜间无人值班，由配制中心供应不现实，在现阶段宜由护理人员临用时加药混合配制为妥，这样能确保患者及时用上输液。对稳定性很差、易发生相互作用或需临用时加入的药物等，也应由护士在病房内临用时操作。”吴永佩认为。
还有的药师指出，在市场经济下，也要考虑PIVA能让老百姓得到多少实惠，会否增加医疗费用？或许，药师走入临床，进入病房，进入护士工作站和护士一起完成静脉输液的配制，更加贴近临床，贴近病人，没必要非得找个“房子”把我们的药师“套”起来!
(王树平、杨思芸、聂宗生对此文亦有贡献)
医药经济报2006年 医院周刊第1期, 百拇医药(丁琛)
我国第一家静脉药物配置中心(PIVA)于1999年在上海静安区中心医院建成，其现代化的设施、全新的服务模式受到国内同行的广泛关注。卫生部也于2002年下发《医疗机构药事管理办法》，其中第29条规定：根据临床需要，可建立全肠道外营养和肿瘤化疗药物等静脉药物配置中心，实行集中配制和供应。
2002年8月，首都医科大学附属北京朝阳医院在华北地区率先采用PIVA供临床用药。2003年12月，我国规模最大的PIVA在北京积水潭医院正式启用，这个中心在设备、流程、管理、技术操作等方面均处于国内领先水平。近年来，北京、上海等城市的近百家医院也相继建成PIVA，成为药学服务的又一新亮点。
但是，作为一个新事物，PIVA在这几年的实践中，也在资金支持、技术支持、运行成本、流程管理、标准化问题等方面遇到了一系列困难，应该引起重视。
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对于这位药师的困惑，业内人士持何看法？
须特别重视技术建设
目前，专家们普遍认为建立PIVA是发展方向，现行分散在病区开放式输液加药配制的模式应该改变。这样，可以大大降低输液被污染的发生率，避免开放式处置室配制带来的微粒等热原致害物的污染，最大限度降低输液反应。同时，静脉输液集中混合配制避免了药物对环境的污染，包括细菌耐药突变与致癌因素污染，加强了对患者和医护人员的保护。
同时，医院药学人员也大都认可PIVA对药师下临床的促进作用。在推行药师下临床困难比较大的现状下，PIVA为药师深入临床提供了一个好的平台，显示了药学人员在临床治疗过程的技术和价值。在PIVA，临床药师能够看到整个医院的静脉药物处方，大范围获取临床医师的用药信息。因此，发现不合理用药的机会也就相对多一些。从而能有针对性地下临床查阅、询问病因，给临床医师提出建议，并与其共同探讨合理的药物设计，有助于建立与临床医师探讨合理用药的良好环境与密切联系，利于发挥药师的职业潜能。
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但中华医院管理学会药事管理专业委员会主任委员吴永佩针对这一点特别强调，建立PIVA尤其要重视技术建设。PIVA的硬件建设相对比较容易，而软件建设则是长期的，需要不断进行技术建设和对药学人员合理用药知识与责任性的教育，完善技术管理体制，如对医师处方或医嘱药学审核能力的提高、药物配伍与相互作用、药物相容性以及稳定性的研究、药师与医护人员的沟通交流技能、管理制度和技术操作规程的完善及严格执行等。
一位医院药剂科负责人也指出，目前，PIVA本身存在若干技术问题悬而未决，比如它只适用于长期医嘱，不可能覆盖所有的院内静脉输液，如医院急诊、ICU和CCU输液用药等都是PIVA“难产”的瓶颈。“除此之外，管理上还会遇到一些意想不到的问题：PIVA是按药物分类进行，分发时是按病区和病人分发，审核、调配、保管、发送、交接等环节容易发生差错，患者病情发生变化需要更改用药方案的临时医嘱不能及时执行，对于一些临床治疗单元比较分散的医院，这些问题会更加突出。”
标准缺失是最大障碍？
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《医疗机构药事管理办法》还没有对如何建立PIVA作出具体要求，国内也找不到任何可以参照的标准。按照各个医院各自不同的理解，医院的PIVA可谓形式多样。
很多医院除了参照国外PIVA外，还会拿GMP作为临时标准。然而GMP是《药品生产质量管理规范》的标准，与静脉药物配制的标准并非同一概念。还有人提出，《规定》第28条只提到″全肠道外营养和肿瘤化疗药物″，没有明确谈到抗生素输液配制问题。而事实上，抗生素输液配制占输液配制的60%以上。
更让人关注的是，据北京某三级医院成本核算，PIVA日常消耗性费用每袋为3.80元，如果加上人工费、设备与房屋折旧等，每袋(瓶)成本至少15元。“在资金投入大、医疗成本提高的情况下，没有获得服务收费批准，医疗机构确实缺乏推广这项工作的原动力，同时也难以长期承担巨额的经济支出。”湖北某医院药剂科负责人强调。
关于GMP，吴永佩的意见是：PIVA的技术建设不必搞GMP规范。PIVA筹建时要根据各医疗机构实际情况，重视成本核算，按GMP要求设计，否则会造成长期的资源浪费。但临床静脉输液加药混合配制与静脉输液或静脉药物生产制造有本质的不同，后者属静脉输液或静脉药物的生产，其生产条件与环境必须符合GMP规定，前者属临床使用前注射剂的调配，只需在清洁、整齐、通风房屋的超净台装置内无菌操作即可。
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而对于抗生素输液配制问题，也有业界人士认为，规定首先要求建立的是全肠道外营养和化疗药物的加药混合配制。因为化疗药物属细胞毒药物，它的气体、药液或注射液空瓶、空针管等都会对病区空气和环境造成污染，可能会对相关护士的健康造成损害，所以化疗药物应改为封闭式的加药配制操作。而全肠道外营养药物由于加药品种多，用量大，并且相对于其他药物更容易被污染，配制要求条件较高，因此也被划入该范围内。“但是对于抗生素等普通静脉用药，混合配制虽是方向，其形式仍可多样化，可集中配制，也可分区配制或在病房内的清洁、整齐、通风专用房屋的超净台进行配制操作。在国外，也只对全肠道外营养药物和细胞毒药物采取集中混合配制，一般输液多在病区内操作。”
对于这些标准不明的方方面面，有业内人士认为，我国医院PIVA之路之所以走得很艰难，关键原因在于有关规定不够明确。目前还没有一个与之相配套的工作标准，如建筑、设备、设施、人员、流程管理等尚在摸索之中。总的来说，开展PIVA的医院还是少数，希望相关部门能给予积极扶持，并在政策上协调和支持，将开展PIVA较成熟的医院作为一个模式，制定其规范化标准，并推广实施。
, http://www.100md.com
“配制中心国际上也没有统一标准，关于制定符合我国国情的配制中心标准，我们正在做这方面的工作。”吴永佩说。
根据实际情况量力而行
缺乏标准作为支撑平台，PIVA之路任重而道远。现实让医院的PIVA在方兴未艾的同时，也开始趋于冷静。一些医院将PIVA的定位由原先的全部输液变成全肠道外营养药物加化疗药，有的医院将配液批量化转为医嘱协定化，还有的医院将对长期医嘱的配液转为对临时医嘱的配液，继而转为仅对急诊的配液。
很多医院药师的观点是，PIVA的设立，切忌“一哄而上”。首先是环境设施的建立，需要相当的资金投入，还有操作投入、操作规范化标准的拟定、药物合理化、配伍的技术支持、开展后运行成本的消耗、如何设置合理收费，以及临时医嘱用、急诊急救用输液如何保证及时配送等问题，都应作充分考虑。要认真总结和审视开展这项工作以来所存在的问题，可以考虑建立低成本投入、以病区为单元、且利于操作和管理的分散型静脉药物配置室，更为实际。现在还有些医院考虑改造原制剂室输液灌封间开展PIVA，来减免环境设施的再投入。
, 百拇医药
“已建立配制中心的医院，也不可能供应临床全部静脉液体配制。而且由于夜间无人值班，由配制中心供应不现实，在现阶段宜由护理人员临用时加药混合配制为妥，这样能确保患者及时用上输液。对稳定性很差、易发生相互作用或需临用时加入的药物等，也应由护士在病房内临用时操作。”吴永佩认为。
还有的药师指出，在市场经济下，也要考虑PIVA能让老百姓得到多少实惠，会否增加医疗费用？或许，药师走入临床，进入病房，进入护士工作站和护士一起完成静脉输液的配制，更加贴近临床，贴近病人，没必要非得找个“房子”把我们的药师“套”起来!
(王树平、杨思芸、聂宗生对此文亦有贡献)
医药经济报2006年 医院周刊第1期, 百拇医药(丁琛)