腰腿痛诊治琐谈(上)---梨状肌损伤综合症
一、前言
腰腿痛在临床上是比较常见的一种病症，在内、外、骨伤、推拿、针灸各科中都占有一定的比例，尤其在针灸科较为常见。
中医对本病一般统称为腰腿痛，或称股腿风、股骨风，属于痹症的范畴，西医统称为坐骨神经痛，事实以上称为，都显得笼统，不利于疗效的提高。临床上所见的腰腿痛病例，以梨状肌损伤综合症(简称梨综症)，所占百分比较高，其次以腰椎间盘突出症(简称腰突症)，但有时两者同时存在，本文介绍梨综症。
为了进一步认识本病，以便提高疗效，笔者在临床上进行了多年的探索，屡次剖开尸体，弄清椎间盘与坐骨神经根，梨肌与坐骨神经干的内在联系，从而制订出梨综5针方和腰突7针方，用之于临床，取得较为满意的效果，现扼要介绍如下，管蠡之见，请同道斧正。
二、梨综症的定位
人们由于负重、挫闪、扭伤、风寒湿邪的刺激，导致梨肌撕裂，局部痉挛，充血水肿，肥厚，从而刺激和压近坐骨神经，引起臀部疼痛，即称之为梨综症。
, http://www.100md.com
三、病因病机
本病的发病原因，大致可分为内因和外因两个方面，内因为梨肌的退变和解剖上的变异，外因为户挑或杠抬重物，或劳动时体位不正，以致梨肌挫闪扭伤，压迫和刺激坐骨神经，从而导致臀部疼痛。现分述如下：
1、 梨肌的变异：1962年潘铭紫氏对722例成人下肢作统计，其中61.6%的肢体坐骨神经从梨肌下缘穿出，变异约占38.1%，在正常情况下，坐骨神经与梨状肌相安无事，不会遭受压迫或刺激，所以也不会发生臀腿疼痛的症状，如梨肌有变异，每当受寒，下肢外旋，或操劳不慎重，即可导致梨肌损伤，以致辞梨肌痉挛肿胀，梨肌收缩幅度改变，肌束间间隙缩小，坐骨神经受到刺激和压迫，即可出现臀腿疼痛症状。
2、 梨肌损伤：人们每当下蹲起立时，下肢突然过度外旋，即可导致梨肌扭曲损伤，扛抬重物下肢外旋时，可使梨肌肌腱破裂，梨肌痉挛收缩，刺激和压迫坐骨神经，以致臀腿疼痛。
, 百拇医药
3、 风寒湿邪的侵袭：患者感受风寒或居处潮湿，致使脉络痹阻，经脉失濡，以致梨肌退化形成慢性炎症，刺激和压迫坐骨神经，亦可引起臀腿疼痛。
四、梨肌综合症的临床症状本病臀腿疼痛剧烈，或为酸疼，严重者呈刀割样或跳脓样疼痛，小腿后外侧有放射性疼痛，并有麻木感，患肢自觉变短，跛行，呈强迫体位，走路身体半屈曲，，鸭步移行步态，严重病例可有阴囊睾丸抽痛，咳嗽大小便增加腹压时疼痛加剧。
五、诊断与鉴别诊断
大部分梨综合症病人有扛抬重物，挫闪扭伤和劳累受凉史，梨肌部位有明显压痛，腰部压痛和叩击痛，棘突无偏歪，腰部抬高试验可以(-)，或在60°以内(+)，超过60°反而为(-)，但要注意相当一部分腰突病人合并梨综症。典型病例在梨肌部位可触到条索状隆起，局部钝厚，或呈弥漫性钝厚，慢性梨综症则出现梨肌松软萎缩，与下列疾病相鉴别。
, http://www.100md.com 1、腰突症：每发生于20～40岁的青壮年，以下腰部疼痛伴一侧下肢疼痛为主要特点，可有腰部脊柱偏歪，在L4，5或L5S1棘突旁有明显压痛，受压的坐骨神经由臀部向下呈放射性疼痛，极少向腰部放射。
2、腰部小关节紊乱：起因突然无明显外伤史，很少出现坐骨神经痛，如因靠近神经根的小关节周围发生炎症局部水肿时，则可影响神经根，此时在腰后伸动作时，可以出现放射性坐骨神经痛。
3、腰椎结核：本病发病缓慢，进行性加重，无间歇期，腰腿扣击痛在棘突，无放射痛，血沉快，x线片锥体边缘有缺损，或有寒性脓影。
4、椎管狭窄症：本症分间歇性跛行型椎管狭窄和坐骨神经痛椎管狭窄症，前者不能久站和走长路，走久则会出现下肢麻木无力，休息下蹲后好转；后者有长期下腰痛病史，临床症状有腿痛伴麻木，每在下蹲或躺卧后恢复，多为两侧，或左右交替出现，直腿抬高试验均为阴性。
, 百拇医药 六、梨综症的治疗
以舒筋活络，活血化瘀，解痉镇痛，促进局部炎肿消散为治疗原则。
1、弹拨梨肌法：令患者伏卧，医者站在病人患侧，以双手拇指指腹与梨肌成垂直方向，轻轻弹拨二、三十下，再在梨肌部位及坐骨神经通路上下按摩3～5遍，而后掐阳陵泉穴2~3下，最后用双拇指指腹按压梨肌2~3分钟，即可解痉镇痛，此法一般在初诊检查确诊后用之。
附：梨状肌体表投影：患者取俯卧位，两肘关节曲成90°,掌心向下，腰臀肌肉放松，在髂后上棘下2cm处为一点，与股骨大转子取一连线，在连线中点上下左右各1.5cm处即为梨状肌。
2、梨综5针方：先取环跳、居髎两穴，而后再拉一等边三角形，其下点为臀部第三穴，再加阳陵泉和飞扬穴，即为梨综5针方。
针刺手法：针用泻法，针刺环跳穴时要求针感直达足底和五个足趾，即可获得满意的疗效，但切忌过强的捣刺以免损伤坐骨神经，要求如蜻蜓点水，轻轻兴奋坐骨神经，其余诸穴均要求有较好的针感，针后加拔火罐。
, 百拇医药
通过以上两法综合处理，对急性梨综症常可获得立竿见影的效果，一般经2~3次治疗后临床症状即可消失；慢性梨综症，疗效缓慢，须2~3个疗程(二、三十次)的治疗才能获效。
方义：弹拨梨肌可直达病所，籍以理顺痉挛的梨肌，舒筋活络，解痉镇痛。居髎穴下临近梨肌，针刺居髎穴，可以松解痉挛的梨肌，促进局部组织炎肿的吸收，环跳穴下系坐骨神经干所在，针刺环跳穴可兴奋坐骨神经，环节坐骨神经的挛痛，臀部第三穴下亦邻近坐骨神经干，针刺该穴可与环跳穴起到协同作用，能够解痉镇痛的疗效，阳陵泉穴下系腓神经所在，针刺阳陵泉可以疏通腓神经，腓神经又为坐骨神经的分支，飞扬系膀胱经的络穴，该穴区又是坐骨神经在小腿部的分野，针刺之可缓解坐骨神经下段之挛痛，针刺以上五穴，共奏舒筋和络，解痉镇痛，活血化瘀，促进梨肌局部的炎肿消散，减轻或消除坐骨神经的刺激和压迫，以起到标本同治的卓越效果。
七、典型病历
例一、黄××，女性，教师，36岁，91年4月3日由其丈夫搀扶来门诊，主诉：星期日因操持家务，劳累之余，翌日感到右侧臀腿疼痛，尚能坚持上班，第三天疼痛剧烈，辗转反侧，夜不能寐，步履蹒跚，转侧俯仰均甚艰难，因而来门诊求治。体查：直腿抬高试验左侧(-)，右侧在60°以内(+)，超过60°，反为(-)，“4”字征(-)，腰椎(-)，右侧梨状肌(+)，左侧(-)，诊断：右侧梨状肌综合症。治疗：1.弹拨梨状肌和阳陵泉，按摩坐骨神经通路(太少阳经线)按压梨肌3分钟；2.梨综5针，针后加拔火罐，一次治疗，疼痛减轻大半，三次治疗临床症状全部消失，步履如常，患者愉快的辞谢而去。
, 百拇医药
例二、张××，男性，53岁，机关干部，91年8月5日由其儿子扶来门诊，主诉：三天前因换煤气不慎扭伤左臀部，以致左侧臀腿疼痛如跳脓状，展转难眠，通宵不寐，曾经针灸推拿等治疗，毫无寸效，由其友人介绍来诊，体查：直腿抬高实验两侧均(-)，腰椎(-)，腰大肌无压痛，左侧梨肌压痛明显，右侧(-)，诊断：右侧梨综症，治疗：1.弹拨梨肌，2.梨综5针方，针后加拔火罐，一次治疗，疼痛若失，当即活动自如，惟余邪不了了而已，三次治疗症状完全消失。
八、结论
1、医者对本病如能及时明确诊断，运用弹拨梨肌加梨综5针方综合治疗，疗效确切可靠，经得临床复制的考验。
2、典型的梨综征病人，主要特征为臀部疼痛，但少数病人仅主诉小腿疼痛，如不详细诊察，往往误认为小腿疼痛，给予局部针刺，其疗效当然并不理想，如详细诊察，即可确诊为梨综征，而采用以上综合治疗，常可获得桴鼓之效，所以为医者必须抓住疾病的本质，切不可被假象所迷惑，此即内经所谓“治病者必求其本也”的道理所在。
3、部分病历治疗以后，疼痛消失，活动功能改善，但遗留腿麻症状，一时难以消失，此乃损伤的梨肌虽然得以改善或恢复，但受压受刺激的坐骨神经恢复缓慢，如能注意不重复损伤，则小腿部之麻木症状，延续一段时间可慢慢恢复，此外可配合服益气养血，活血化瘀中药，以及维生素B族药物，可以起到相得益彰的功效。
(本文由南京中医学院教授、江苏省中医院主任医师 施震先生撰写), 百拇医药
腰腿痛在临床上是比较常见的一种病症，在内、外、骨伤、推拿、针灸各科中都占有一定的比例，尤其在针灸科较为常见。
中医对本病一般统称为腰腿痛，或称股腿风、股骨风，属于痹症的范畴，西医统称为坐骨神经痛，事实以上称为，都显得笼统，不利于疗效的提高。临床上所见的腰腿痛病例，以梨状肌损伤综合症(简称梨综症)，所占百分比较高，其次以腰椎间盘突出症(简称腰突症)，但有时两者同时存在，本文介绍梨综症。
为了进一步认识本病，以便提高疗效，笔者在临床上进行了多年的探索，屡次剖开尸体，弄清椎间盘与坐骨神经根，梨肌与坐骨神经干的内在联系，从而制订出梨综5针方和腰突7针方，用之于临床，取得较为满意的效果，现扼要介绍如下，管蠡之见，请同道斧正。
二、梨综症的定位
人们由于负重、挫闪、扭伤、风寒湿邪的刺激，导致梨肌撕裂，局部痉挛，充血水肿，肥厚，从而刺激和压近坐骨神经，引起臀部疼痛，即称之为梨综症。
, http://www.100md.com
三、病因病机
本病的发病原因，大致可分为内因和外因两个方面，内因为梨肌的退变和解剖上的变异，外因为户挑或杠抬重物，或劳动时体位不正，以致梨肌挫闪扭伤，压迫和刺激坐骨神经，从而导致臀部疼痛。现分述如下：
1、 梨肌的变异：1962年潘铭紫氏对722例成人下肢作统计，其中61.6%的肢体坐骨神经从梨肌下缘穿出，变异约占38.1%，在正常情况下，坐骨神经与梨状肌相安无事，不会遭受压迫或刺激，所以也不会发生臀腿疼痛的症状，如梨肌有变异，每当受寒，下肢外旋，或操劳不慎重，即可导致梨肌损伤，以致辞梨肌痉挛肿胀，梨肌收缩幅度改变，肌束间间隙缩小，坐骨神经受到刺激和压迫，即可出现臀腿疼痛症状。
2、 梨肌损伤：人们每当下蹲起立时，下肢突然过度外旋，即可导致梨肌扭曲损伤，扛抬重物下肢外旋时，可使梨肌肌腱破裂，梨肌痉挛收缩，刺激和压迫坐骨神经，以致臀腿疼痛。
, 百拇医药
3、 风寒湿邪的侵袭：患者感受风寒或居处潮湿，致使脉络痹阻，经脉失濡，以致梨肌退化形成慢性炎症，刺激和压迫坐骨神经，亦可引起臀腿疼痛。
四、梨肌综合症的临床症状本病臀腿疼痛剧烈，或为酸疼，严重者呈刀割样或跳脓样疼痛，小腿后外侧有放射性疼痛，并有麻木感，患肢自觉变短，跛行，呈强迫体位，走路身体半屈曲，，鸭步移行步态，严重病例可有阴囊睾丸抽痛，咳嗽大小便增加腹压时疼痛加剧。
五、诊断与鉴别诊断
大部分梨综合症病人有扛抬重物，挫闪扭伤和劳累受凉史，梨肌部位有明显压痛，腰部压痛和叩击痛，棘突无偏歪，腰部抬高试验可以(-)，或在60°以内(+)，超过60°反而为(-)，但要注意相当一部分腰突病人合并梨综症。典型病例在梨肌部位可触到条索状隆起，局部钝厚，或呈弥漫性钝厚，慢性梨综症则出现梨肌松软萎缩，与下列疾病相鉴别。
, http://www.100md.com 1、腰突症：每发生于20～40岁的青壮年，以下腰部疼痛伴一侧下肢疼痛为主要特点，可有腰部脊柱偏歪，在L4，5或L5S1棘突旁有明显压痛，受压的坐骨神经由臀部向下呈放射性疼痛，极少向腰部放射。
2、腰部小关节紊乱：起因突然无明显外伤史，很少出现坐骨神经痛，如因靠近神经根的小关节周围发生炎症局部水肿时，则可影响神经根，此时在腰后伸动作时，可以出现放射性坐骨神经痛。
3、腰椎结核：本病发病缓慢，进行性加重，无间歇期，腰腿扣击痛在棘突，无放射痛，血沉快，x线片锥体边缘有缺损，或有寒性脓影。
4、椎管狭窄症：本症分间歇性跛行型椎管狭窄和坐骨神经痛椎管狭窄症，前者不能久站和走长路，走久则会出现下肢麻木无力，休息下蹲后好转；后者有长期下腰痛病史，临床症状有腿痛伴麻木，每在下蹲或躺卧后恢复，多为两侧，或左右交替出现，直腿抬高试验均为阴性。
, 百拇医药 六、梨综症的治疗
以舒筋活络，活血化瘀，解痉镇痛，促进局部炎肿消散为治疗原则。
1、弹拨梨肌法：令患者伏卧，医者站在病人患侧，以双手拇指指腹与梨肌成垂直方向，轻轻弹拨二、三十下，再在梨肌部位及坐骨神经通路上下按摩3～5遍，而后掐阳陵泉穴2~3下，最后用双拇指指腹按压梨肌2~3分钟，即可解痉镇痛，此法一般在初诊检查确诊后用之。
附：梨状肌体表投影：患者取俯卧位，两肘关节曲成90°,掌心向下，腰臀肌肉放松，在髂后上棘下2cm处为一点，与股骨大转子取一连线，在连线中点上下左右各1.5cm处即为梨状肌。
2、梨综5针方：先取环跳、居髎两穴，而后再拉一等边三角形，其下点为臀部第三穴，再加阳陵泉和飞扬穴，即为梨综5针方。
针刺手法：针用泻法，针刺环跳穴时要求针感直达足底和五个足趾，即可获得满意的疗效，但切忌过强的捣刺以免损伤坐骨神经，要求如蜻蜓点水，轻轻兴奋坐骨神经，其余诸穴均要求有较好的针感，针后加拔火罐。
, 百拇医药
通过以上两法综合处理，对急性梨综症常可获得立竿见影的效果，一般经2~3次治疗后临床症状即可消失；慢性梨综症，疗效缓慢，须2~3个疗程(二、三十次)的治疗才能获效。
方义：弹拨梨肌可直达病所，籍以理顺痉挛的梨肌，舒筋活络，解痉镇痛。居髎穴下临近梨肌，针刺居髎穴，可以松解痉挛的梨肌，促进局部组织炎肿的吸收，环跳穴下系坐骨神经干所在，针刺环跳穴可兴奋坐骨神经，环节坐骨神经的挛痛，臀部第三穴下亦邻近坐骨神经干，针刺该穴可与环跳穴起到协同作用，能够解痉镇痛的疗效，阳陵泉穴下系腓神经所在，针刺阳陵泉可以疏通腓神经，腓神经又为坐骨神经的分支，飞扬系膀胱经的络穴，该穴区又是坐骨神经在小腿部的分野，针刺之可缓解坐骨神经下段之挛痛，针刺以上五穴，共奏舒筋和络，解痉镇痛，活血化瘀，促进梨肌局部的炎肿消散，减轻或消除坐骨神经的刺激和压迫，以起到标本同治的卓越效果。
七、典型病历
例一、黄××，女性，教师，36岁，91年4月3日由其丈夫搀扶来门诊，主诉：星期日因操持家务，劳累之余，翌日感到右侧臀腿疼痛，尚能坚持上班，第三天疼痛剧烈，辗转反侧，夜不能寐，步履蹒跚，转侧俯仰均甚艰难，因而来门诊求治。体查：直腿抬高试验左侧(-)，右侧在60°以内(+)，超过60°，反为(-)，“4”字征(-)，腰椎(-)，右侧梨状肌(+)，左侧(-)，诊断：右侧梨状肌综合症。治疗：1.弹拨梨状肌和阳陵泉，按摩坐骨神经通路(太少阳经线)按压梨肌3分钟；2.梨综5针，针后加拔火罐，一次治疗，疼痛减轻大半，三次治疗临床症状全部消失，步履如常，患者愉快的辞谢而去。
, 百拇医药
例二、张××，男性，53岁，机关干部，91年8月5日由其儿子扶来门诊，主诉：三天前因换煤气不慎扭伤左臀部，以致左侧臀腿疼痛如跳脓状，展转难眠，通宵不寐，曾经针灸推拿等治疗，毫无寸效，由其友人介绍来诊，体查：直腿抬高实验两侧均(-)，腰椎(-)，腰大肌无压痛，左侧梨肌压痛明显，右侧(-)，诊断：右侧梨综症，治疗：1.弹拨梨肌，2.梨综5针方，针后加拔火罐，一次治疗，疼痛若失，当即活动自如，惟余邪不了了而已，三次治疗症状完全消失。
八、结论
1、医者对本病如能及时明确诊断，运用弹拨梨肌加梨综5针方综合治疗，疗效确切可靠，经得临床复制的考验。
2、典型的梨综征病人，主要特征为臀部疼痛，但少数病人仅主诉小腿疼痛，如不详细诊察，往往误认为小腿疼痛，给予局部针刺，其疗效当然并不理想，如详细诊察，即可确诊为梨综征，而采用以上综合治疗，常可获得桴鼓之效，所以为医者必须抓住疾病的本质，切不可被假象所迷惑，此即内经所谓“治病者必求其本也”的道理所在。
3、部分病历治疗以后，疼痛消失，活动功能改善，但遗留腿麻症状，一时难以消失，此乃损伤的梨肌虽然得以改善或恢复，但受压受刺激的坐骨神经恢复缓慢，如能注意不重复损伤，则小腿部之麻木症状，延续一段时间可慢慢恢复，此外可配合服益气养血，活血化瘀中药，以及维生素B族药物，可以起到相得益彰的功效。
(本文由南京中医学院教授、江苏省中医院主任医师 施震先生撰写), 百拇医药