功能性脊神经后根手术治疗脑瘫患者下肢痉挛性瘫痪
关键词: 脑性瘫痪;脊神经根切断术;外科手术
中图号:R651
摘 要:目的 研究功能性脊神经后根手术治疗下肢痉挛性瘫痪的改进方法. 方法 对19例脑瘫患者进行手术，其主要症状为下肢关节僵硬和行走困难.通过对腰3和腰5做跳跃式椎板切除，显露腰2，3和腰5，骶1脊神经.对后根纤维进行电刺激，选择刺激阈值小者予以切断.每个后根的切断比例根据患者症状和年龄特点进行调整.手术后按照统一的方案进行功能康复训练. 结果 19例患者术后肢体痉挛都得到缓解(100%)，表现在肌张力下降，踝阵挛和病理反射消失或减轻.随访3～12mo，16例行走功能显著改善(84.2%)，其中8例步态基本正常.3例行走功能不明显，但关节活动范围增大. 结论 功能性脊神经后根手术是治疗下肢痉挛性瘫痪的有效方法;采用跳跃式椎板切除和个体化的后根纤维切断比例有助于减少并发症;术后强化康复训练对改善肢体功能至关重要.
Functional posterior ryzotomy for spastic paralysis of lower extremities due to cerebral palsy
YANG Li-Sun，ZHANG Xiang，FU Luo-An，FEI Zhou，LIANG Jing-Wen，GAO Da-Kuan
Institute of Neurosurgery of Chinese PLA，Xjjing Hospital，Fourth Military Medical University，Xi'an710033，China
Keywords:cerebral palsy;rhizotomy;surgical procedures，operative
Abstract:AIM To explore some modifications of functional posterior ryzotomy(FPR)to treat spastic paralysis of lower extremities.METHODS Nineteen patients of cerebral palsy were operated on，whose main symptoms presented as rigidi-ty of joints in lower limbs and difficulty of walking.Through a jump laminectomy of L3 and L5 ，the nerves of L2 ，L3 ，L5 and S1were exposed，and their fibers of the posterior roots were stimulated electrically.The lower threshold fibers were chosen to cut.And the percentages of fibers cutting were ad-justed according to the manifestations and ages of the patient.After operation，the patient undertook the intensive excises of reahabitation，which were arranged on a fix schedule.RESULTS Spasticity in lower extremities got lessened in all patients(100%)，which showed decreasing of muscle tone，disappearance or decrease of ankle tremor and Babinski sign.In the follow up of3to12months，sixteen patients got an obvious improvement of walk(84.2%)，eight of which had basically normal gait;the other three did not get improved walk，but their ranges of the joint movement got increased.CONCLUSION FPR is an effective treatment for spastic paralysis of lower extremities.A jump laminectomy and pos-terior ryzotomy of individuation could be helpful to decease the surgical complications，and enhanced exercises of reahabi-tation postoperatively are very important to improve the func-tion of extremities.
引言
功能性脊神经后根手术(functional posterior rhizotomy，FPR)是近年来逐渐发展起来的一种新的显微神经外科技术.其原理是利用电生理学方法选择性切断脊神经后根中一些高功能的Ⅰa类纤维，部分阻断调节肌肉张力的γ环路来治疗脑瘫患者的肢体痉挛性瘫痪[1，2] .临床研究资料表明，FPR能够消除脑瘫患者的肌肉痉挛、改善肢体的运动功能.作者自1998年以来完成腰骶部FPR手术19例，效果良好，现报告如下.
1 对象和方法
1.1 对象
收治以下肢症状为主的脑瘫患者19例，年龄4～20岁.有明确致病因素者18例，其中早产10例，双胞胎4例，出生后窒息3例，脑炎后遗症1例.入院时不能独自站立2例，能站立而迈步困难5例，走路不稳12例.查体发现，剪刀步15例，尖足步态16例，踝关节僵硬19例，膝关节不能伸直18例，膝腱反射亢进16例，踝阵挛阳性16例，病理发射阳性19例.患肢肌力都在3级以上.肌张力评价按Ashoworth级分类标准:0级为肌张力低下;1级肌张力正常;2级在主动活动时感觉有轻微的僵硬感;3级肌张力增高明显，但关节活动比较容易;4级肌张力广泛增高，主动活动困难;5级受累部位呈屈曲或伸直位强直.本组均存在肌张力现象，其中肌张力5级11例，4级6例，3级2例. 1.2 方法 手术在气管插管全身麻醉下进行，术中不使用肌松剂.患者置于俯卧位，垫高臀部.做腰骶部中线切口，暴露腰3～腰5椎板.采用跳跃式椎板切除方法，即分段切除腰3和腰5椎板，中间保留腰4椎板.切除腰3椎板可显露腰3和腰2脊神经，切除腰5椎板可显露腰5和骶1脊神经.在神经出硬膜孔处辨认脊神经前根和后根，在此处前、后根位置关系较固定，后根位于前根的侧后方，后根明显粗大.牵出相应节段的后根，按纤维方向将每个后根分成6～10束，对每一束都进行电刺激，观察下肢肌肉反应.比较各神经束的刺激阈值，选择阈值小者予以切断.每个后根的切除比例为，腰5和骶1为30%～80%，腰3和腰2为10%～40%.根据症状轻重对切除比例做相应调整. 1.3 术后处理 手术后3d内采取俯卧位和侧卧位，保留导尿管3～5d.第4日开始在床上进行下肢各关节的被动活动训练，训练前后做肌肉按摩.拆线后出院，安排循序渐进的训练计划.训练计划的主要内容是在前3wk内在床上进行踝关节、膝关节和髋关节的伸屈锻炼，并练习翻身和坐起.3wk后开始下床活动，先站立，后迈步，再进行下蹲练习、侧向移动练习和上台阶训练.
2 结果
19例患者术后肢体痉挛状况都得到缓解，表现在下肢肌张力下降，踝阵挛和病理反射消失或减弱，畸形步态得到明显纠正(Tab1).出院时查体可见踝关节、膝关节、髋关节的活动范围明显增大.随访3～12mo，16例步态显著改善(84.2%)，其中12例术前不能独自站立，迈步困难，术后3～4wk开始站立，扶物行走，足跟着地，2～3mo后能够独立行走，其中8例步态基本正常.3例行走功能改善不明显，但关节的活动度增大.本组有4例于术后早期出现下肢肌力减退和痛觉过敏，经药物治疗1wk后恢复.术后无大小便障碍，无伤口感染等并发症.
3 讨论
3.1 腰骶部FPR手术的改进
脑瘫患者由于肢体的某些肌群处于痉挛状态，因而肢体肌张力不平衡，限制了关节的活动.FPR手术目的在于通过协调肌肉张力来改善肢体运动功能.对下肢痉挛性瘫痪的患者，手术可在胸腰段(脊髓圆锥部)，也可在腰骶部 (马尾下段).胸腰段手术对椎板切除范围小，但对神经节段的辨认比较困难，且容易影响大小便功能;腰骶部手术利用椎体定位，可在脊神经出硬膜孔处对神经节段进行准确判断，其缺点是椎板切除范围大，可能影响脊柱稳定性[3，4] .本组采用腰骶部手术，保证了神经定位的准确性，同时，为了克服对脊柱稳定性的影响，我们采用了保留腰4椎板的跳跃式椎板切除技术，使椎板切除范围减少到两个，即腰3和腰5.本组术后随访未见大、小便困难和脊柱滑脱、前突等并发症.对脊神经后根的切断比例我们根据患者症状特点和年龄大小进行调整.对以踝关节和膝关节症状为主者，要扩大腰5和骶1的切断比例，本组最大比例达到60%～80%;对髋关节症状明显者，适当扩大腰2、腰3的切断比例，但不应超过30%～40%;随着患者年龄增大，后根切断比例逐渐增加.
表1 19例患者手术前后主要症状变化(略)
Tab1 Postoperative changes of chief manifestations in nine-teen patients with spastic palsy in lower limbs
3.2 手术适应证
FPR手术适用于下肢或上肢的痉挛性瘫痪，对脑瘫患者的智力无明显改善作用.适应证选择要考虑以下方面:①智能正常或接近正常.如果存在严重的智能障碍，则不适合手术，因为这类患者不能配合术后功能训练，手术效果难以保证;②年龄选择一般在4～15岁，在此阶段手术应尽早进行.脑瘫患者在4岁之前，不应采用任何手术，建议采用高压氧、针灸和康复训练等治疗，因为此时的肢体痉挛和瘫痪有很大的可塑性，非手术治疗可促进神经功能的替代作用，使一些症状改善.4岁以后神经功能的替代作用基本消失，随着患儿年龄和体质量的增加，肢体畸形逐渐加重，早期手术有助于预防畸形的进一步发展.本组2例效果较差可能与患者年龄偏大和肢体畸形严重有关;③有确切的肢体痉挛表现，肌张力增高在3级以上;④躯干和肢体的随意运动功能较好，肌力在2～3级以上.下列情况应作为手术禁忌:①有明显的脊柱畸形和发育不良;②肢体有严重的固定挛缩畸形;③手足震颤、共济失调、扭转痉挛、宽基步态. 3.3 手术效果与术后康复训练 手术治疗的目的包括解除痉挛和改善功能两个方面.要改善功能则必须先解决肢体痉挛.FPR手术的最直接作用在于解除肢体痉挛、平衡肌肉张力，而肢体功能改善则在较大程度上依赖于术后的康复训练[5，6] .系统的康复训练能够进一步协调各肌群之间的平衡，对纠正异常姿势、增强肌力、改善关节灵活性有积极作用.因此，我们重视了对术后康复训练的指导.术后制定循序渐进的康复训练计划.术后1～3mo重点进行下肢的力量训练和行走的平衡训练.术后6mo内每2mo随访1次，督促训练计划的落实.从本组资料看，手术对解除肢体痉挛有非常好的效果，包括肌张力降低、阵挛消失、病理反射消失、关节僵硬改善等，这种效果在术后早期就相当明显.但真正的肢体功能改善在手术1mo后才逐渐显现出来.我们观察到，功能改善的程度与患者家属对术后康复训练是否重视有很大关系.应该充分认识到术后康复训练是FPR治疗的 重要环节，只有通过艰苦的功能训练才能取得最佳的手术效果.
参考文献:
[1]Vauhan CL，Subramanian L，Busse ME.Selective dorsal rhizo-tomy as treatment option for children with spastic cerebral palsy [J].Gait Posture，1998;18:43-59.
[2]Parise M，Sindou M，Mertens P，Mauguiere F.Somatosensory evoked potentials following functional posterior rhizotomy in spastic children [J].Stereotact Funct Neurosurg，1997;69(1-4Pt2):268-273.
[3]Steinbok P，Schrag C.Complications after selective posterior rhizotomy for spasticity in children with cerebral palsy [J].Pe-diatr Neurosurg，1998;28(6):300-313.
[4]Lazareff JA，Garcia-Mendez MA，De Rosa R，Olmstead C.Limited(L4-S1，L5-S1)selective dorsal rhizotomy for reducing spasticity in cerebral palsy [J].Acta Neurochir，1999;141(7):743-751.
[5]Wong AM，Chen CL，Hong WH，Tang FT，Lai TN，Chou SW.Motor control assessment for rhizotomy in cerebral palsy [J].Am J Phys Med Rehabil，2000;79(5):441-450.
[6]Gul SM，Steinbok P，McLeod K.Long-term outcome after se-lective posterior rhizotomy in children with spastic cerebral palsy [J].Pediatr Neurosurg，1999;31(2):84-95.
第四军医大学西京医院全军神经外科研究所，陕西西安710033
编辑 井晓梅, http://www.100md.com(杨利孙，章 翔，付洛安，费 舟，梁景文，高大宽)
中图号:R651
摘 要:目的 研究功能性脊神经后根手术治疗下肢痉挛性瘫痪的改进方法. 方法 对19例脑瘫患者进行手术，其主要症状为下肢关节僵硬和行走困难.通过对腰3和腰5做跳跃式椎板切除，显露腰2，3和腰5，骶1脊神经.对后根纤维进行电刺激，选择刺激阈值小者予以切断.每个后根的切断比例根据患者症状和年龄特点进行调整.手术后按照统一的方案进行功能康复训练. 结果 19例患者术后肢体痉挛都得到缓解(100%)，表现在肌张力下降，踝阵挛和病理反射消失或减轻.随访3～12mo，16例行走功能显著改善(84.2%)，其中8例步态基本正常.3例行走功能不明显，但关节活动范围增大. 结论 功能性脊神经后根手术是治疗下肢痉挛性瘫痪的有效方法;采用跳跃式椎板切除和个体化的后根纤维切断比例有助于减少并发症;术后强化康复训练对改善肢体功能至关重要.
Functional posterior ryzotomy for spastic paralysis of lower extremities due to cerebral palsy
YANG Li-Sun，ZHANG Xiang，FU Luo-An，FEI Zhou，LIANG Jing-Wen，GAO Da-Kuan
Institute of Neurosurgery of Chinese PLA，Xjjing Hospital，Fourth Military Medical University，Xi'an710033，China
Keywords:cerebral palsy;rhizotomy;surgical procedures，operative
Abstract:AIM To explore some modifications of functional posterior ryzotomy(FPR)to treat spastic paralysis of lower extremities.METHODS Nineteen patients of cerebral palsy were operated on，whose main symptoms presented as rigidi-ty of joints in lower limbs and difficulty of walking.Through a jump laminectomy of L3 and L5 ，the nerves of L2 ，L3 ，L5 and S1were exposed，and their fibers of the posterior roots were stimulated electrically.The lower threshold fibers were chosen to cut.And the percentages of fibers cutting were ad-justed according to the manifestations and ages of the patient.After operation，the patient undertook the intensive excises of reahabitation，which were arranged on a fix schedule.RESULTS Spasticity in lower extremities got lessened in all patients(100%)，which showed decreasing of muscle tone，disappearance or decrease of ankle tremor and Babinski sign.In the follow up of3to12months，sixteen patients got an obvious improvement of walk(84.2%)，eight of which had basically normal gait;the other three did not get improved walk，but their ranges of the joint movement got increased.CONCLUSION FPR is an effective treatment for spastic paralysis of lower extremities.A jump laminectomy and pos-terior ryzotomy of individuation could be helpful to decease the surgical complications，and enhanced exercises of reahabi-tation postoperatively are very important to improve the func-tion of extremities.
引言
功能性脊神经后根手术(functional posterior rhizotomy，FPR)是近年来逐渐发展起来的一种新的显微神经外科技术.其原理是利用电生理学方法选择性切断脊神经后根中一些高功能的Ⅰa类纤维，部分阻断调节肌肉张力的γ环路来治疗脑瘫患者的肢体痉挛性瘫痪[1，2] .临床研究资料表明，FPR能够消除脑瘫患者的肌肉痉挛、改善肢体的运动功能.作者自1998年以来完成腰骶部FPR手术19例，效果良好，现报告如下.
1 对象和方法
1.1 对象
收治以下肢症状为主的脑瘫患者19例，年龄4～20岁.有明确致病因素者18例，其中早产10例，双胞胎4例，出生后窒息3例，脑炎后遗症1例.入院时不能独自站立2例，能站立而迈步困难5例，走路不稳12例.查体发现，剪刀步15例，尖足步态16例，踝关节僵硬19例，膝关节不能伸直18例，膝腱反射亢进16例，踝阵挛阳性16例，病理发射阳性19例.患肢肌力都在3级以上.肌张力评价按Ashoworth级分类标准:0级为肌张力低下;1级肌张力正常;2级在主动活动时感觉有轻微的僵硬感;3级肌张力增高明显，但关节活动比较容易;4级肌张力广泛增高，主动活动困难;5级受累部位呈屈曲或伸直位强直.本组均存在肌张力现象，其中肌张力5级11例，4级6例，3级2例. 1.2 方法 手术在气管插管全身麻醉下进行，术中不使用肌松剂.患者置于俯卧位，垫高臀部.做腰骶部中线切口，暴露腰3～腰5椎板.采用跳跃式椎板切除方法，即分段切除腰3和腰5椎板，中间保留腰4椎板.切除腰3椎板可显露腰3和腰2脊神经，切除腰5椎板可显露腰5和骶1脊神经.在神经出硬膜孔处辨认脊神经前根和后根，在此处前、后根位置关系较固定，后根位于前根的侧后方，后根明显粗大.牵出相应节段的后根，按纤维方向将每个后根分成6～10束，对每一束都进行电刺激，观察下肢肌肉反应.比较各神经束的刺激阈值，选择阈值小者予以切断.每个后根的切除比例为，腰5和骶1为30%～80%，腰3和腰2为10%～40%.根据症状轻重对切除比例做相应调整. 1.3 术后处理 手术后3d内采取俯卧位和侧卧位，保留导尿管3～5d.第4日开始在床上进行下肢各关节的被动活动训练，训练前后做肌肉按摩.拆线后出院，安排循序渐进的训练计划.训练计划的主要内容是在前3wk内在床上进行踝关节、膝关节和髋关节的伸屈锻炼，并练习翻身和坐起.3wk后开始下床活动，先站立，后迈步，再进行下蹲练习、侧向移动练习和上台阶训练.
2 结果
19例患者术后肢体痉挛状况都得到缓解，表现在下肢肌张力下降，踝阵挛和病理反射消失或减弱，畸形步态得到明显纠正(Tab1).出院时查体可见踝关节、膝关节、髋关节的活动范围明显增大.随访3～12mo，16例步态显著改善(84.2%)，其中12例术前不能独自站立，迈步困难，术后3～4wk开始站立，扶物行走，足跟着地，2～3mo后能够独立行走，其中8例步态基本正常.3例行走功能改善不明显，但关节的活动度增大.本组有4例于术后早期出现下肢肌力减退和痛觉过敏，经药物治疗1wk后恢复.术后无大小便障碍，无伤口感染等并发症.
3 讨论
3.1 腰骶部FPR手术的改进
脑瘫患者由于肢体的某些肌群处于痉挛状态，因而肢体肌张力不平衡，限制了关节的活动.FPR手术目的在于通过协调肌肉张力来改善肢体运动功能.对下肢痉挛性瘫痪的患者，手术可在胸腰段(脊髓圆锥部)，也可在腰骶部 (马尾下段).胸腰段手术对椎板切除范围小，但对神经节段的辨认比较困难，且容易影响大小便功能;腰骶部手术利用椎体定位，可在脊神经出硬膜孔处对神经节段进行准确判断，其缺点是椎板切除范围大，可能影响脊柱稳定性[3，4] .本组采用腰骶部手术，保证了神经定位的准确性，同时，为了克服对脊柱稳定性的影响，我们采用了保留腰4椎板的跳跃式椎板切除技术，使椎板切除范围减少到两个，即腰3和腰5.本组术后随访未见大、小便困难和脊柱滑脱、前突等并发症.对脊神经后根的切断比例我们根据患者症状特点和年龄大小进行调整.对以踝关节和膝关节症状为主者，要扩大腰5和骶1的切断比例，本组最大比例达到60%～80%;对髋关节症状明显者，适当扩大腰2、腰3的切断比例，但不应超过30%～40%;随着患者年龄增大，后根切断比例逐渐增加.
表1 19例患者手术前后主要症状变化(略)
Tab1 Postoperative changes of chief manifestations in nine-teen patients with spastic palsy in lower limbs
3.2 手术适应证
FPR手术适用于下肢或上肢的痉挛性瘫痪，对脑瘫患者的智力无明显改善作用.适应证选择要考虑以下方面:①智能正常或接近正常.如果存在严重的智能障碍，则不适合手术，因为这类患者不能配合术后功能训练，手术效果难以保证;②年龄选择一般在4～15岁，在此阶段手术应尽早进行.脑瘫患者在4岁之前，不应采用任何手术，建议采用高压氧、针灸和康复训练等治疗，因为此时的肢体痉挛和瘫痪有很大的可塑性，非手术治疗可促进神经功能的替代作用，使一些症状改善.4岁以后神经功能的替代作用基本消失，随着患儿年龄和体质量的增加，肢体畸形逐渐加重，早期手术有助于预防畸形的进一步发展.本组2例效果较差可能与患者年龄偏大和肢体畸形严重有关;③有确切的肢体痉挛表现，肌张力增高在3级以上;④躯干和肢体的随意运动功能较好，肌力在2～3级以上.下列情况应作为手术禁忌:①有明显的脊柱畸形和发育不良;②肢体有严重的固定挛缩畸形;③手足震颤、共济失调、扭转痉挛、宽基步态. 3.3 手术效果与术后康复训练 手术治疗的目的包括解除痉挛和改善功能两个方面.要改善功能则必须先解决肢体痉挛.FPR手术的最直接作用在于解除肢体痉挛、平衡肌肉张力，而肢体功能改善则在较大程度上依赖于术后的康复训练[5，6] .系统的康复训练能够进一步协调各肌群之间的平衡，对纠正异常姿势、增强肌力、改善关节灵活性有积极作用.因此，我们重视了对术后康复训练的指导.术后制定循序渐进的康复训练计划.术后1～3mo重点进行下肢的力量训练和行走的平衡训练.术后6mo内每2mo随访1次，督促训练计划的落实.从本组资料看，手术对解除肢体痉挛有非常好的效果，包括肌张力降低、阵挛消失、病理反射消失、关节僵硬改善等，这种效果在术后早期就相当明显.但真正的肢体功能改善在手术1mo后才逐渐显现出来.我们观察到，功能改善的程度与患者家属对术后康复训练是否重视有很大关系.应该充分认识到术后康复训练是FPR治疗的 重要环节，只有通过艰苦的功能训练才能取得最佳的手术效果.
参考文献:
[1]Vauhan CL，Subramanian L，Busse ME.Selective dorsal rhizo-tomy as treatment option for children with spastic cerebral palsy [J].Gait Posture，1998;18:43-59.
[2]Parise M，Sindou M，Mertens P，Mauguiere F.Somatosensory evoked potentials following functional posterior rhizotomy in spastic children [J].Stereotact Funct Neurosurg，1997;69(1-4Pt2):268-273.
[3]Steinbok P，Schrag C.Complications after selective posterior rhizotomy for spasticity in children with cerebral palsy [J].Pe-diatr Neurosurg，1998;28(6):300-313.
[4]Lazareff JA，Garcia-Mendez MA，De Rosa R，Olmstead C.Limited(L4-S1，L5-S1)selective dorsal rhizotomy for reducing spasticity in cerebral palsy [J].Acta Neurochir，1999;141(7):743-751.
[5]Wong AM，Chen CL，Hong WH，Tang FT，Lai TN，Chou SW.Motor control assessment for rhizotomy in cerebral palsy [J].Am J Phys Med Rehabil，2000;79(5):441-450.
[6]Gul SM，Steinbok P，McLeod K.Long-term outcome after se-lective posterior rhizotomy in children with spastic cerebral palsy [J].Pediatr Neurosurg，1999;31(2):84-95.
第四军医大学西京医院全军神经外科研究所，陕西西安710033
编辑 井晓梅, http://www.100md.com(杨利孙，章 翔，付洛安，费 舟，梁景文，高大宽)