由腹泻所引发的……
病历摘要
患者,女,83岁,因“呕吐、腹泻8天,加重伴发热、神志模糊2天”入院。
患者于8天前吃变质食物后腹泻4次,呈水样便,伴剑突下疼痛、恶心、呕吐胃内容物。外院予其环丙沙星、甲氰咪呱治疗后好转。2天前开始发热,体温38°C,伴神志不清、言语混乱、定向力差、不能进食。1天来腹泻5次,为黄色稀便。既往患高血压病50余年,否认心脏病史。
入院查体 T 36.8℃,P 90次/分,BP 140/90 mmHg。一般情况较差,神志萎靡,懒言,对答不切题。皮肤巩膜无黄染。颈抵抗可疑。心肺(-) 。腹软,肠鸣音5次/分,偶有气过水声,余无阳性体征。保留导尿,双下肢无水肿。神经系统查体无异常发现。
实验室检查 血常规 WBC 24.63×109/L(正常值4×109/L~10×109/L),中性粒细胞(N)92.0%(50%~70%), 血红蛋白(Hb)113 g/L, 血小板(PLT)267×109/L;粪便常规未见异常。肝功正常,血肌酐(Cr)正常,尿素氮(BUN)27.1 mg/dl (3~20 mg/dl),血糖(Glu)115 mg/dl(65~109 mg/dl),血钾(K+)3.0 mmol/L(3.5~5.5 mmol/L),血钠(Na+)124 mmol/L(135~145 mmol/L),血氯(Cl-)84 mmol/L(96~111 mmol/L),血钙(Ca2+)8.7 mg/dl(8.5~10.8 mg/dl)。X线胸片未见异常。心电图(ECG):窦性心律,广泛T波低平。
, 百拇医药
入院诊断 急性胃肠炎,高血压病,低钾、低钠、低氯血症。
诊治经过 入院后给予患者头孢呋辛抗感染和补液、补充电解质等治疗。入院当晚患者突发憋喘,查P 130次/分,BP 160/100 mmHg,SO2 99%,双肺有呼气相哮鸣音。雾化吸入加拍背排痰后无明显好转。
X线胸片未见异常,ECG:窦性心律,多发房早,广泛T波倒置,胸前导联R波较入院前降低。肌酸激酶(CK)169(18~198)U/L,CK-MB 7.0(0~1.5)ng/ml,肌钙蛋白I(cTnI)5.98(0~0.35)ng/ml。 诊断:急性心肌梗死,急性左心功能不全。给予利尿和扩血管治疗后病人症状改善。同时给予阿司匹林、氯吡格雷(波立维)、福辛普利(蒙诺)、比索洛尔(康可)和辛伐他汀(舒降之)等冠心病二级预防药物。入院第3天转入CCU病房,加用地高辛0.125 mg,每周5次。因患者言语不能,伴右侧肢体抽搐请神内科会诊,考虑“脑梗塞不除外”,因患者一般情况差,未能行头颅CT和经颅多普勒超声检查。
, 百拇医药
分析讨论
患者以“急性胃肠炎”入院,迅速并发急性心梗、急性左心衰和脑梗。虽然患者存在老年、高血压等冠心病危险因素,但入院前ECG仅为T波低平,无明确心肌缺血证据,因此考虑发热、腹泻及入量不足等原因导致患者血容量不足、血流缓慢,诱发心肌梗死和脑梗。
患者入院后持续发热,最高体温(Tmax)38.8°C,伴咳嗽,咳痰困难。X线胸片示:右上肺斑片渗出影,感染的可能性大。10天内虽先后应用多种抗生素,包括头孢呋辛(西力欣)、头孢他定(凯复定)、克林霉素、环丙沙星(特美力)、阿奇霉素(希舒美)、亚胺培南/西司他丁(泰能)、阿莫西林/克拉维酸(安灭菌),但病人仍持续高热。入院第10天病人心功能相对平稳转入普内科。
转科情况:患者有发热、痰多、咳痰困难,无喘憋,无腹痛、腹泻。查体:BP 130/80 mmHg,HR 100次/min,神志清,能简单对答。双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。颈抵抗(±),双肺呼吸音低,有痰鸣音,无湿罗音;呈房颤心律。腹部无阳性体征。右侧肢体偏瘫,右巴氏征(+),左巴氏征(±)。转入后继续用阿莫西林/克拉维酸,加用氟康唑(大扶康)0.2 g静点 qd,病人体温逐渐下降。痰培养回报:有光滑念珠菌和白色念珠菌。入院第17天,病人痰量明显减少,复查胸片:右肺片状影基本吸收。此后痰培养有多种细菌生长,包括阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌等。
, 百拇医药
患者年迈,卧床,咳痰不畅,极易并发肺部感染,初起用头孢呋辛有效,因再次高热而频繁更换抗生素,但体温控制仍不满意。此时我们考虑是否为继发二重感染,尤其是有真菌感染的可能性。我们在经验性应用抗真菌药物的同时行痰培养,结果证实存在念珠菌感染。由于考虑仅20%的光滑念珠菌对酮康唑敏感,故曾改用伊曲康唑口服,但根据临床患者发热、咳痰的情况在未换药时已有改善,所以仅改用1天后又换为酮康唑。患者长期卧床,咳嗽无力并长时间使用抗生素,痰培养除真菌外,还一直有各种各样的细菌,并间断有体温升高,这一无休止的过程对一个老年患者来说将会是致命的。
入院第18天,患者出现深茶色尿。尿常规:蛋白(Pro)>3 g/L,红细胞200/μl,白细胞 (-),尿沉渣:RBC 25/μl,正常形态70%,WBC 113/μl,有大量细菌。肝肾功能:ALT 192 U/L(5~40 U/L),Cr 1.11 mg/dl,BUN 38.1 mg/dl。给予保肝治疗。第21天,患者出现心率缓慢(45~55次/min),BP 100~120/50~70 mmHg`;ECG:呈交界性逸搏,偶见室性逸搏,ST V3-6压低 0.1 mV,广泛T波倒置,较前无改变。肾功能:K+ 5.1 mmol/L,Cr 1.64 mg/dl,BUN 62.6 mg/dl;心肌酶:CK 13177 U/L(18~198U/L),CK-MB 49.9 ng/ml(<5.0 ng/ml),cTnI 0.37 ng/ml (<1.5 ng/ml)。血肌红蛋白61230 ng/ml(15~61 ng/ml)。血地高辛浓度1.57 ng/ml (<2.0 ng/ml)。
, 百拇医药
因考虑病人出现横纹肌溶解症状和心律失常,遂停用辛伐他汀、地高辛和比索洛尔,保留酮康唑,并给予水化、碱化尿液及利尿治疗,并注意监测病人心肾功能、电解质及出入量。于入院第23天,病人一般情况好转,HR 70~80次/min, 律齐,BP 120/70 mmHg,尿色转清,体温正常,无咳嗽咳痰。第28天,复查CK 961 U/L,血常规WBC 7.77×109/L,N 84.4%,Hb 96 g/L ,PLT 224×109/L;肝肾功能:ALT 73 U/L,Cr 1.02 mg/dl,BUN 39.6 mg/dl,各项检验值均较前有所改善。
我们分析,这一阶段病人出现的上述问题主要由药物相互作用引起。交界性逸搏心律考虑与洋地黄类和β阻滞剂联合应用有关;而出现横纹肌溶解最初考虑与他汀类药物有关,后查阅文献发现他汀类药物与其他多种药物合用时肌溶解的发生率显著提高,包括抗真菌药物(如氟康唑、酮康唑和伊曲康唑)、华法林和大环内酯类(如克拉霉素)等,这些药物的共同特点是均为(细胞色素P450)的抑制剂,合用后可提高他汀类药物的血药浓度,易于引起肌溶解。
, 百拇医药
目前患者已住院7周,体温正常,有间断咳痰,尿色尿量正常,四肢无自主活动。准备出院。
这例老年患者最初因急性胃肠炎引起急性心梗、脑梗;继之由于卧床继发肺部感染,而多种抗生素的应用又造成真菌感染;最后由于药物之间的相互作用引起了急性横纹肌溶解综合征和心律失常。这个病例给了我们几点启示:(1)老年人的腹泻不是简单的问题,不可轻视。(2) 不合理使用抗生素会导致二重感染。(3) 要重视药物之间的相互作用。他汀类药物与抗真菌药物合用易导致横纹肌溶解,洋地黄类药物和β阻滞剂合用易导致缓慢型心律失常。老年人因体内药物代谢缓慢,更容易引起药物不良反应。
点 评
我们即将进入老年社会,老年病人有其自身特点,治疗用药时要审慎,应密切观察用药后病人的反应。医师的临床思维要以患者个体为中心,而不应以疾病为中心。
(刘晓红), 百拇医药
患者,女,83岁,因“呕吐、腹泻8天,加重伴发热、神志模糊2天”入院。
患者于8天前吃变质食物后腹泻4次,呈水样便,伴剑突下疼痛、恶心、呕吐胃内容物。外院予其环丙沙星、甲氰咪呱治疗后好转。2天前开始发热,体温38°C,伴神志不清、言语混乱、定向力差、不能进食。1天来腹泻5次,为黄色稀便。既往患高血压病50余年,否认心脏病史。
入院查体 T 36.8℃,P 90次/分,BP 140/90 mmHg。一般情况较差,神志萎靡,懒言,对答不切题。皮肤巩膜无黄染。颈抵抗可疑。心肺(-) 。腹软,肠鸣音5次/分,偶有气过水声,余无阳性体征。保留导尿,双下肢无水肿。神经系统查体无异常发现。
实验室检查 血常规 WBC 24.63×109/L(正常值4×109/L~10×109/L),中性粒细胞(N)92.0%(50%~70%), 血红蛋白(Hb)113 g/L, 血小板(PLT)267×109/L;粪便常规未见异常。肝功正常,血肌酐(Cr)正常,尿素氮(BUN)27.1 mg/dl (3~20 mg/dl),血糖(Glu)115 mg/dl(65~109 mg/dl),血钾(K+)3.0 mmol/L(3.5~5.5 mmol/L),血钠(Na+)124 mmol/L(135~145 mmol/L),血氯(Cl-)84 mmol/L(96~111 mmol/L),血钙(Ca2+)8.7 mg/dl(8.5~10.8 mg/dl)。X线胸片未见异常。心电图(ECG):窦性心律,广泛T波低平。
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入院诊断 急性胃肠炎,高血压病,低钾、低钠、低氯血症。
诊治经过 入院后给予患者头孢呋辛抗感染和补液、补充电解质等治疗。入院当晚患者突发憋喘,查P 130次/分,BP 160/100 mmHg,SO2 99%,双肺有呼气相哮鸣音。雾化吸入加拍背排痰后无明显好转。
X线胸片未见异常,ECG:窦性心律,多发房早,广泛T波倒置,胸前导联R波较入院前降低。肌酸激酶(CK)169(18~198)U/L,CK-MB 7.0(0~1.5)ng/ml,肌钙蛋白I(cTnI)5.98(0~0.35)ng/ml。 诊断:急性心肌梗死,急性左心功能不全。给予利尿和扩血管治疗后病人症状改善。同时给予阿司匹林、氯吡格雷(波立维)、福辛普利(蒙诺)、比索洛尔(康可)和辛伐他汀(舒降之)等冠心病二级预防药物。入院第3天转入CCU病房,加用地高辛0.125 mg,每周5次。因患者言语不能,伴右侧肢体抽搐请神内科会诊,考虑“脑梗塞不除外”,因患者一般情况差,未能行头颅CT和经颅多普勒超声检查。
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分析讨论
患者以“急性胃肠炎”入院,迅速并发急性心梗、急性左心衰和脑梗。虽然患者存在老年、高血压等冠心病危险因素,但入院前ECG仅为T波低平,无明确心肌缺血证据,因此考虑发热、腹泻及入量不足等原因导致患者血容量不足、血流缓慢,诱发心肌梗死和脑梗。
患者入院后持续发热,最高体温(Tmax)38.8°C,伴咳嗽,咳痰困难。X线胸片示:右上肺斑片渗出影,感染的可能性大。10天内虽先后应用多种抗生素,包括头孢呋辛(西力欣)、头孢他定(凯复定)、克林霉素、环丙沙星(特美力)、阿奇霉素(希舒美)、亚胺培南/西司他丁(泰能)、阿莫西林/克拉维酸(安灭菌),但病人仍持续高热。入院第10天病人心功能相对平稳转入普内科。
转科情况:患者有发热、痰多、咳痰困难,无喘憋,无腹痛、腹泻。查体:BP 130/80 mmHg,HR 100次/min,神志清,能简单对答。双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。颈抵抗(±),双肺呼吸音低,有痰鸣音,无湿罗音;呈房颤心律。腹部无阳性体征。右侧肢体偏瘫,右巴氏征(+),左巴氏征(±)。转入后继续用阿莫西林/克拉维酸,加用氟康唑(大扶康)0.2 g静点 qd,病人体温逐渐下降。痰培养回报:有光滑念珠菌和白色念珠菌。入院第17天,病人痰量明显减少,复查胸片:右肺片状影基本吸收。此后痰培养有多种细菌生长,包括阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌等。
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患者年迈,卧床,咳痰不畅,极易并发肺部感染,初起用头孢呋辛有效,因再次高热而频繁更换抗生素,但体温控制仍不满意。此时我们考虑是否为继发二重感染,尤其是有真菌感染的可能性。我们在经验性应用抗真菌药物的同时行痰培养,结果证实存在念珠菌感染。由于考虑仅20%的光滑念珠菌对酮康唑敏感,故曾改用伊曲康唑口服,但根据临床患者发热、咳痰的情况在未换药时已有改善,所以仅改用1天后又换为酮康唑。患者长期卧床,咳嗽无力并长时间使用抗生素,痰培养除真菌外,还一直有各种各样的细菌,并间断有体温升高,这一无休止的过程对一个老年患者来说将会是致命的。
入院第18天,患者出现深茶色尿。尿常规:蛋白(Pro)>3 g/L,红细胞200/μl,白细胞 (-),尿沉渣:RBC 25/μl,正常形态70%,WBC 113/μl,有大量细菌。肝肾功能:ALT 192 U/L(5~40 U/L),Cr 1.11 mg/dl,BUN 38.1 mg/dl。给予保肝治疗。第21天,患者出现心率缓慢(45~55次/min),BP 100~120/50~70 mmHg`;ECG:呈交界性逸搏,偶见室性逸搏,ST V3-6压低 0.1 mV,广泛T波倒置,较前无改变。肾功能:K+ 5.1 mmol/L,Cr 1.64 mg/dl,BUN 62.6 mg/dl;心肌酶:CK 13177 U/L(18~198U/L),CK-MB 49.9 ng/ml(<5.0 ng/ml),cTnI 0.37 ng/ml (<1.5 ng/ml)。血肌红蛋白61230 ng/ml(15~61 ng/ml)。血地高辛浓度1.57 ng/ml (<2.0 ng/ml)。
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因考虑病人出现横纹肌溶解症状和心律失常,遂停用辛伐他汀、地高辛和比索洛尔,保留酮康唑,并给予水化、碱化尿液及利尿治疗,并注意监测病人心肾功能、电解质及出入量。于入院第23天,病人一般情况好转,HR 70~80次/min, 律齐,BP 120/70 mmHg,尿色转清,体温正常,无咳嗽咳痰。第28天,复查CK 961 U/L,血常规WBC 7.77×109/L,N 84.4%,Hb 96 g/L ,PLT 224×109/L;肝肾功能:ALT 73 U/L,Cr 1.02 mg/dl,BUN 39.6 mg/dl,各项检验值均较前有所改善。
我们分析,这一阶段病人出现的上述问题主要由药物相互作用引起。交界性逸搏心律考虑与洋地黄类和β阻滞剂联合应用有关;而出现横纹肌溶解最初考虑与他汀类药物有关,后查阅文献发现他汀类药物与其他多种药物合用时肌溶解的发生率显著提高,包括抗真菌药物(如氟康唑、酮康唑和伊曲康唑)、华法林和大环内酯类(如克拉霉素)等,这些药物的共同特点是均为(细胞色素P450)的抑制剂,合用后可提高他汀类药物的血药浓度,易于引起肌溶解。
, 百拇医药
目前患者已住院7周,体温正常,有间断咳痰,尿色尿量正常,四肢无自主活动。准备出院。
这例老年患者最初因急性胃肠炎引起急性心梗、脑梗;继之由于卧床继发肺部感染,而多种抗生素的应用又造成真菌感染;最后由于药物之间的相互作用引起了急性横纹肌溶解综合征和心律失常。这个病例给了我们几点启示:(1)老年人的腹泻不是简单的问题,不可轻视。(2) 不合理使用抗生素会导致二重感染。(3) 要重视药物之间的相互作用。他汀类药物与抗真菌药物合用易导致横纹肌溶解,洋地黄类药物和β阻滞剂合用易导致缓慢型心律失常。老年人因体内药物代谢缓慢,更容易引起药物不良反应。
点 评
我们即将进入老年社会,老年病人有其自身特点,治疗用药时要审慎,应密切观察用药后病人的反应。医师的临床思维要以患者个体为中心,而不应以疾病为中心。
(刘晓红), 百拇医药