减少甲状腺手术并发症的体会
【摘要】 目的 总结减少甲状腺手术并发症的体会。方法 对我院近10年来进行的甲状腺疾病手术治疗的408例(467侧)进行统计、分析。结果 发生暂时性调低5例、暂时性呛咳3例、永久性调低1例、永久性与暂时性声嘶各1例、暂时性旁腺损伤1例、甲状腺危象1例，本组无死亡病例。随访结果201例占本组病例的49.26%，未发现复发或甲状腺功能减退者。结论 甲状腺手术操作细致及手术细节上的改进可以进一步减少并发症的发生。
【关键词】 甲状腺手术；减少；并发症
甲状腺疾病是多发病，我省发病率尤高。近年来由于手术方法和手术前后处理的不断改进，并发症和死亡率均明显降低，但仍有少数因并发症而造成一定功能障碍，成为当前亟待解决的问题之一。我院近年来甲状腺手术并发症的发生率也明显下降，较某些文献资料报道为低，现将体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院近10年对甲状腺疾病进行手术治疗的408例(467侧)，本组病例全部经病理检查，各种甲状腺病的比例见表1。
表1 各种甲状腺病的比例 (略)
1.2 手术方法 各种手术方法见表2。本组所有甲亢及单纯性甲状腺肿病例均做了单侧或双侧次全切除术。对甲状腺腺瘤病例除2例病程已在15年以上的典型腺瘤病例外均做了次全切除术。对术前、术中所遇到的腺体中之“囊肿”型病例，都做了次全切除，仅对无锥体叶的峡部囊肿8例做了囊肿摘除[1]。
表2 各种甲状腺手术方法 (略)
1.3 手术并发症情况 本组手术引起并发症情况见表3。
表3 手术并发症情况 (略)
表3中其他并发症项内1例为结节性甲状腺肿次全切除术置胶管引流忘记与皮肤固定，术后第2天发现胶管落入创内，由原切口分开于甲状腺前肌群深层取出，这是不应该发生的。本组无死亡病例。
1.4 随访结果 得到随访结果者201例，占本组408例的49.26%，最长术后9年，最短术后6个月。未发现复发或甲状腺功能减退者。
2 讨论
本组甲状腺手术并发症(包括复发率)的发生率与一般文献资料报道相比较低，现将几点体会提出讨论。
对单纯性甲状腺肿腺体较大的(占本组266例的10%)，笔者术前都投予复方碘溶液10滴tid，为时1周左右。有的学者认为，既然为单纯性甲状腺肿无功能亢进者服碘剂无意义，笔者观察服碘剂后确有使肿大的腺体缩小变硬，术中减少出血，便于分离，利于手术操作，因而减少并发症的发生。
对轻度甲亢病例(在本组78例甲亢中占42例)术前单服卢戈液均在3周内达到手术条件。对本组中36例重症甲亢患者先服用抗甲状腺药物，病情稳定(均在3个月内)后，同时服碘剂2周，术前1周停服抗甲状腺药物，手术后均继服碘剂1～2周。对本组中2例甲亢患者术前使用了心得安做术前准备，效果满意[2]。本组甲亢病例，术前均达到：脉率100次/min以下，BMR加25%以下，一般状态稳定的条件才进行手术。对甲亢患者必须做好术前准备达到手术条件，这对预防发生危象是极重要的，本组78例甲亢中只有1例发生危象，而且症状较轻，经紧急处理很快恢复。
在做好术前准备的基础上术中严格结扎主要血管，仔细处理好腺体切面的渗血，术后出血是不难防止的，本组病例无一例发生此并发症者。处理甲状腺上动静脉时除需紧贴甲状腺表面分离，对上极向上伸延很高者可不必强行分离，可将上极残留少许，这对避免喉上神经损伤是有利的。本组病例发生声调降低者5例，呛咳者3例，前者均在2～3个月内恢复，后者均在数日内消失。
在甲状腺次全切除术中寻找暴露喉返神经的过程本身就是易于造成损伤的过程，因此笔者主张除对巨大的甲状腺肿可能引起解剖位置变化或对甲状腺癌做全叶切除者外，均不需常规暴露喉返神经，而注意在分离时不要过度涉及背侧面，切除时保留外后方交界线以后的背面被膜等事项，喉返神经损伤是可以减少或避免的。本组病例发生声嘶者仅2例，1例术后1个月开始渐恢复，另一例为永久性者发生在胸骨后结节性甲状腺术前已有声嘶。
对甲状腺下动脉的处理，笔者主张紧靠甲状腺结扎其分支，而不结扎其主干，这样可以保护了甲状旁腺的血运，减少术后甲状旁腺功能减退症状的发生(文献报道某些甲状腺切除术中明确保存了甲状旁腺，术后仍出现旁腺功能减退的症状)。本组病例除极少数重症甲亢外均未结扎甲状腺下动脉主干，仅1例后出现手足抽搐，经服钙剂7天后症状消失。至于不结扎甲状腺动脉主干是否增加复发率问题，从本组病例得到的随访结果来看(后述)并未导致增加。
为防止软化的气管壁在术后塌陷只将软化部分气管壁固定缝合于周围肌肉上是没有把握的，因这类患者均系巨大的肿腺，其周围肌肉也因被压迫而萎缩松弛起不到支撑作用，故应注意必要时术中即做气管切开以防窒息[3]。曾遇到1例发生气管软化者，将软化部分气管壁缝合固定于肌肉上，但拔出气管内插管后仍出现呼吸障碍，当即做气管切开。
本组病例得到随访结果者201例，无一例复发者，为减少复发率提出以下意见：对本组甲状腺次全切除术病例均切除90%以上，对甲亢患者尤应注意切除峡部及锥体叶。真正的囊肿是极少见的，术前或术中所见到的“甲状腺囊肿”事实上绝大多数为结节性甲状腺肿或甲状腺腺瘤演变而来。因此单做囊肿切除必定有部分病例复发，而再次手术又有一定困难。所以本组病例中除4例峡部囊肿外均做次全切除(术后病理诊断均为结节性甲状腺或腺瘤)[4]。
鉴于结节性甲状腺和甲状腺腺瘤难以区别，本组病例除对4例具有15年以上病程典型腺瘤患者做腺瘤摘除术外，对其他所有甲状腺腺瘤均行甲状腺次全切除术。曾有3例于5～8年前在其他医院做了“囊肿”或“腺瘤”摘除术又复发，因腺肿较大于本院又做了第二次手术(次全切除)经病例检查均为结节性甲状腺肿。
至于按上述意见处理是否增加甲状腺功能减退的发生率，笔者的体会是只要注意残留甲状腺的血运供给则不易发生功能减退，因此如前所述绝大多数未结扎甲状腺下动脉主干，从随访结果来看无一例发生甲状腺功能低下。
【参考文献】
1 伊藤国彦.结节性甲状腺肿的治疗方针.日本临床，1959，23(2)：128.
2 张双全.重症甲状腺机能亢进症手术前后的处理.中华外科杂志，1965，13：969.
3 钱君伟.甲状腺切除术后的并发症.国外医学·外科学分册，1976，5：235.
4 曾沛强，吴泽建.甲状腺结节82例再次手术分析及治疗.中华现代外科学杂志，2005，2(11)：991-992.
(编辑：朱兆耘)
作者单位： 150010 黑龙江哈尔滨，黑龙江省商业职工医院, 百拇医药(张大辉，张提勇)
【关键词】 甲状腺手术；减少；并发症
甲状腺疾病是多发病，我省发病率尤高。近年来由于手术方法和手术前后处理的不断改进，并发症和死亡率均明显降低，但仍有少数因并发症而造成一定功能障碍，成为当前亟待解决的问题之一。我院近年来甲状腺手术并发症的发生率也明显下降，较某些文献资料报道为低，现将体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院近10年对甲状腺疾病进行手术治疗的408例(467侧)，本组病例全部经病理检查，各种甲状腺病的比例见表1。
表1 各种甲状腺病的比例 (略)
1.2 手术方法 各种手术方法见表2。本组所有甲亢及单纯性甲状腺肿病例均做了单侧或双侧次全切除术。对甲状腺腺瘤病例除2例病程已在15年以上的典型腺瘤病例外均做了次全切除术。对术前、术中所遇到的腺体中之“囊肿”型病例，都做了次全切除，仅对无锥体叶的峡部囊肿8例做了囊肿摘除[1]。
表2 各种甲状腺手术方法 (略)
1.3 手术并发症情况 本组手术引起并发症情况见表3。
表3 手术并发症情况 (略)
表3中其他并发症项内1例为结节性甲状腺肿次全切除术置胶管引流忘记与皮肤固定，术后第2天发现胶管落入创内，由原切口分开于甲状腺前肌群深层取出，这是不应该发生的。本组无死亡病例。
1.4 随访结果 得到随访结果者201例，占本组408例的49.26%，最长术后9年，最短术后6个月。未发现复发或甲状腺功能减退者。
2 讨论
本组甲状腺手术并发症(包括复发率)的发生率与一般文献资料报道相比较低，现将几点体会提出讨论。
对单纯性甲状腺肿腺体较大的(占本组266例的10%)，笔者术前都投予复方碘溶液10滴tid，为时1周左右。有的学者认为，既然为单纯性甲状腺肿无功能亢进者服碘剂无意义，笔者观察服碘剂后确有使肿大的腺体缩小变硬，术中减少出血，便于分离，利于手术操作，因而减少并发症的发生。
对轻度甲亢病例(在本组78例甲亢中占42例)术前单服卢戈液均在3周内达到手术条件。对本组中36例重症甲亢患者先服用抗甲状腺药物，病情稳定(均在3个月内)后，同时服碘剂2周，术前1周停服抗甲状腺药物，手术后均继服碘剂1～2周。对本组中2例甲亢患者术前使用了心得安做术前准备，效果满意[2]。本组甲亢病例，术前均达到：脉率100次/min以下，BMR加25%以下，一般状态稳定的条件才进行手术。对甲亢患者必须做好术前准备达到手术条件，这对预防发生危象是极重要的，本组78例甲亢中只有1例发生危象，而且症状较轻，经紧急处理很快恢复。
在做好术前准备的基础上术中严格结扎主要血管，仔细处理好腺体切面的渗血，术后出血是不难防止的，本组病例无一例发生此并发症者。处理甲状腺上动静脉时除需紧贴甲状腺表面分离，对上极向上伸延很高者可不必强行分离，可将上极残留少许，这对避免喉上神经损伤是有利的。本组病例发生声调降低者5例，呛咳者3例，前者均在2～3个月内恢复，后者均在数日内消失。
在甲状腺次全切除术中寻找暴露喉返神经的过程本身就是易于造成损伤的过程，因此笔者主张除对巨大的甲状腺肿可能引起解剖位置变化或对甲状腺癌做全叶切除者外，均不需常规暴露喉返神经，而注意在分离时不要过度涉及背侧面，切除时保留外后方交界线以后的背面被膜等事项，喉返神经损伤是可以减少或避免的。本组病例发生声嘶者仅2例，1例术后1个月开始渐恢复，另一例为永久性者发生在胸骨后结节性甲状腺术前已有声嘶。
对甲状腺下动脉的处理，笔者主张紧靠甲状腺结扎其分支，而不结扎其主干，这样可以保护了甲状旁腺的血运，减少术后甲状旁腺功能减退症状的发生(文献报道某些甲状腺切除术中明确保存了甲状旁腺，术后仍出现旁腺功能减退的症状)。本组病例除极少数重症甲亢外均未结扎甲状腺下动脉主干，仅1例后出现手足抽搐，经服钙剂7天后症状消失。至于不结扎甲状腺动脉主干是否增加复发率问题，从本组病例得到的随访结果来看(后述)并未导致增加。
为防止软化的气管壁在术后塌陷只将软化部分气管壁固定缝合于周围肌肉上是没有把握的，因这类患者均系巨大的肿腺，其周围肌肉也因被压迫而萎缩松弛起不到支撑作用，故应注意必要时术中即做气管切开以防窒息[3]。曾遇到1例发生气管软化者，将软化部分气管壁缝合固定于肌肉上，但拔出气管内插管后仍出现呼吸障碍，当即做气管切开。
本组病例得到随访结果者201例，无一例复发者，为减少复发率提出以下意见：对本组甲状腺次全切除术病例均切除90%以上，对甲亢患者尤应注意切除峡部及锥体叶。真正的囊肿是极少见的，术前或术中所见到的“甲状腺囊肿”事实上绝大多数为结节性甲状腺肿或甲状腺腺瘤演变而来。因此单做囊肿切除必定有部分病例复发，而再次手术又有一定困难。所以本组病例中除4例峡部囊肿外均做次全切除(术后病理诊断均为结节性甲状腺或腺瘤)[4]。
鉴于结节性甲状腺和甲状腺腺瘤难以区别，本组病例除对4例具有15年以上病程典型腺瘤患者做腺瘤摘除术外，对其他所有甲状腺腺瘤均行甲状腺次全切除术。曾有3例于5～8年前在其他医院做了“囊肿”或“腺瘤”摘除术又复发，因腺肿较大于本院又做了第二次手术(次全切除)经病例检查均为结节性甲状腺肿。
至于按上述意见处理是否增加甲状腺功能减退的发生率，笔者的体会是只要注意残留甲状腺的血运供给则不易发生功能减退，因此如前所述绝大多数未结扎甲状腺下动脉主干，从随访结果来看无一例发生甲状腺功能低下。
【参考文献】
1 伊藤国彦.结节性甲状腺肿的治疗方针.日本临床，1959，23(2)：128.
2 张双全.重症甲状腺机能亢进症手术前后的处理.中华外科杂志，1965，13：969.
3 钱君伟.甲状腺切除术后的并发症.国外医学·外科学分册，1976，5：235.
4 曾沛强，吴泽建.甲状腺结节82例再次手术分析及治疗.中华现代外科学杂志，2005，2(11)：991-992.
(编辑：朱兆耘)
作者单位： 150010 黑龙江哈尔滨，黑龙江省商业职工医院, 百拇医药(张大辉，张提勇)