社区、医院联手的先行兵
中国糖尿病管理模式探索项目——
近段时间以来，要想找到福建厦门市思明社区卫生服务中心的郭凌燕医生总是很难，打电话到她所属的科室，经常收到的回应都是说她不在，到社区随访病人去了。她随访的病人大部分都是糖尿病病人，而他们均属于同样一个项目：中国糖尿病管理模式探索项目。
之所以有这样一个项目，原因就在于中国目前面临着糖尿病的严峻挑战——据统计，中国已经成为糖尿病第二大国，仅次于印度。2002年中国居民营养与健康状况调查显示，全国18岁以上居民的糖尿病患病率为2.6%；20岁以上人群的患病率，在大城市里由1996年的4.58%上升到6.37%，中小城市则由3.37%上升到3.89%；目前全国18岁以上人群约有2000多万糖尿病患者。
我国糖尿病在出现高患病率的同时，伴随着的是糖尿病的低知晓率、低治疗率和更低的规范治疗率和控制率，以及高并发症发生率。究其原因，除了糖尿病患者的卫生服务需求未能得到充分体现外，传统的卫生保健模式不能为糖尿病患者提供科学、适宜的保健服务也是另一个重要原因。
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为了应对糖尿病的严峻挑战，在卫生部的领导下，中国疾控中心慢病中心实施开展了中国糖尿病管理模式探索项目，探索并建立糖尿病规范化管理的模式，以提高中国糖尿病防治管理水平。郭凌燕所在的厦门，就是5个试点城市之一。
试点工作怎么开展
“项目已经推行一年多了，现在参加项目的两个试点服务中心登记在册的病人有300多人，数字已经较为稳定了。”厦门市疾控中心地方病科戴科长告诉记者。一年多的时间，该项目经历了登记、摸底、发动病人参与项目等环节。
2004年12月1～8日，项目小组在试点社区开展基线调查工作，共完成374名糖尿病患者的调查工作以及20余名医务人员的KAP调查(关于糖尿病的知识、态度、行为的调查)和行政领导的访谈，掌握了社区基线资料，为今后项目的开展提供了基础数据。
2005年9月29日，受邀的糖尿病专家在思明区疾病预防控制中心开展了一次糖尿病知识讲座，有来自10个社区、6家医院的医务人员共60余人参加。此次讲座提高了基层相关卫生服务人员对糖尿病的认识程度。同日，在试点的思明区还开展了糖尿病咨询和义诊活动；11月14日，在厦港社区卫生服务中心开展了类似活动，对项目的推进起到了很好的宣传作用。
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戴科长还向记者介绍了他们编制、印刷的糖尿病专科病历，内容主要包括：知情同意书、首诊登记表、病程记录、社区-医院转诊单、医院-社区转诊单、随访管理记录表、糖尿病控制状况评价以及糖尿病诊断标准、糖尿病非药物治疗、糖尿病患者的饮食和运动、糖尿病患者自我管理及家庭护理、糖尿病并发症早期表现等健康教育内容。“与普通病历相比，这本病历内容很全，病人拿在手里，既是一本齐全的档案，也是糖尿病健康教育的小册子，这本病历可以在试点医院及社区卫生服务中心之间通行。”
另外，据他介绍，病人的资料还实现了互连互通。该项目利用自行开发的计算机软件将社区所有糖尿病病人的资料录入计算机数据库，同时，参加项目的病人都有电子病历，参加项目的医院只需要登陆相应网址，就可以点击下载。
戴科长认为，中国糖尿病管理模式探索项目最主要的是建立了双向转诊的绿色通道，“社区对病人的病情经常进行监控，一旦出现变化，社区卫生中心可以为病人办好手续，转送到大医院去，不用病人自己去忙。很方便。”
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去年11月，世界糖尿病基金会Kapur博士和卫生部项目工作组周简部长一行人来到厦门思明社区和厦港社区两个试点社区，对这里的项目开展情况进行现场评估和考察，对试点社区取得的初步成果大为称赞。
社区具体该做些什么
在采访完厦门市疾控中心后，记者再次找到了刚刚结束随访的郭凌燕医生，郭医生告诉记者，通过就医患者的收集、义诊、健康讲座等活动，她所在的社区共有100多个病人参加了这一项目。现在，服务中心平均3个月就要对病人做一次随访，并且提供免费的体检。
据记者了解，在费用上，参加项目的患者可以享受到如下优惠：社区卫生服务机构为参加该项目的糖尿病患者建立保健卡，组织俱乐部形式的免费咨询、讲座活动，免挂号费就诊，每半年免费进行一次健康检查，每季度免费测一次血糖。
一般来说，糖尿病病人每3个月就要进行一次体检，病情稳定的病人检查一次血糖、尿糖也就10元左右，但是如果有并发症，则血脂、血压、肝功能、肾功能都要检查，这样下来费用就相当可观了，因此检查费用的减免对于病人来说也相当重要。“我感觉病情稳定、没有并发症的病人对于参加项目的热情不那么高，一旦有并发症，他们就会十分注意自己的病情，参与项目的热情就高涨起来。”郭凌燕谈到。
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“此外，影响患者参加项目的另一个因素就是经济条件。现在大部分参加项目的都是医保病人，因为我们是医保定点医疗机构，所以这些病人可以刷医保卡，费用对他们来说压力不大。但如果是非医保患者，一年要负担大约一两千元的医疗费用，压力还是相当大的。有些病人关注病情，但很怕打胰岛素，一方面怕麻烦，另一方面则是担心用胰岛素的话，费用会增加。”郭凌燕说。
疾控中心的戴科长认为，现在一些病人还存有顾虑，对社区卫生服务中心不太信任，还是想到大医院去。“为此，我们只能尽力说服他们，让他们自己比较，到大医院肯定没有那么快就能看到病，并且，在社区服务中心，病人能有足够的时间和医生交谈，请教自己的病情。并且服务中心主要做的是日常检测，一旦出现病情变化，病人转到大医院很方便。”不过他承认，现在双向转诊大多是往上转，往下转的还不多。
郭凌燕则认为，只要病情稳定，病人还是很愿意到社区卫生服务中心来的，但是他们考虑的主要还是费用问题，“有些病人连检查费都掏不起，如果要他转院，会十分为难。”她说，按照规定，每次处方不得超过30元，医生总是尽量给病人低廉一点的药品，同时也会帮病人因病施治，在费用不超过规定的前提下灵活处理。
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“感觉现在经费还是有限，一年几千元的拨款，有一些免费检查本来应该每月一次，比如血糖检查，因为经费有限而没办法实现。我们中心在这个项目上已经是不赚钱运作，但也不可能再追加投入，真希望上面的资金能够多拨一点。”郭凌燕说。
再过一年多，该项目将进入推广阶段，到那时，项目试点的经验和成熟模式将会在未开展试点的省份进行推广，从而使项目覆盖全国31个省、自治区、直辖市，希望到时候，上面所提到的问题能够得到解决。
链接一——项目意义
项目引入糖尿病防治的先进理论和实践，如建立患者信息数据库、实施糖尿病临床防治指南、加强患者教育、开展患者的定期随访，实行社区—医院一体化的糖尿病防治和管理，以达到规范地管理糖尿病患者、减轻病情、预防和延缓并发症、提高患者生命质量、降低医疗费用的目的。项目的实施将促进和推动我国糖尿病，乃至其他慢性非传染性疾病防治事业的发展，具有重要意义。
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链接二——项目进程
项目为期5年，分两个阶段实施：
第一阶段2.5年，为试点与扩大试点阶段。第一期试点在上海、大连、成都、厦门、长沙和深圳建立，9个月后开始5～10个扩大试点工作，探索不同地域和经济状况条件下糖尿病患者社区—医院一体化的管理模式；
第二阶段2.5年，为项目推广阶段，将项目试点的经验和成熟模式在未开展试点的省份进行推广，从而使项目覆盖全国31个省、自治区、直辖市，并在推广过程中使管理模式得到进一步完善。
链接三——项目目标
1.通过试点，探索适合我国不同地区、不同经济条件下的糖尿病防治管理模式。重点是疾病预防控制机构中慢病防治专业人员、综合医院和社区卫生服务机构人员在糖尿病规范化管理过程中的角色作用和运行模式，为糖尿病防治模式的进一步推广提供经验。
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2.探索和建立以人群为基础，社区患者为中心、社区—医院一体化的糖尿病规范化治疗和管理服务模式。糖尿病患者日常的基本保健服务和定期随访由社区卫生服务机构承担，诊断和疑难情况的治疗和处理由综合医院承担。
3.通过试点，制订和论证可以在全国推广应用的糖尿病规范管理操作指南，规范综合医院和社区卫生服务机构、疾病预防控制机构医务人员的糖尿病防治行为。
4.通过培训，提高试点地区医生、护士、慢病防治专业人员的糖尿病防治知识和技能。
5.在试点地区为糖尿病患者提供规范、有效的糖尿病诊疗和防治管理服务，有效预防和控制糖尿病及其并发症，提高患者的生命质量。
6.制定项目管理手册是为了明确综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构在糖尿病规范化管理中的职责和任务，保证项目顺利进行。(江沂整理)
医药经济报2006年 第三终端周刊第4期, http://www.100md.com
近段时间以来，要想找到福建厦门市思明社区卫生服务中心的郭凌燕医生总是很难，打电话到她所属的科室，经常收到的回应都是说她不在，到社区随访病人去了。她随访的病人大部分都是糖尿病病人，而他们均属于同样一个项目：中国糖尿病管理模式探索项目。
之所以有这样一个项目，原因就在于中国目前面临着糖尿病的严峻挑战——据统计，中国已经成为糖尿病第二大国，仅次于印度。2002年中国居民营养与健康状况调查显示，全国18岁以上居民的糖尿病患病率为2.6%；20岁以上人群的患病率，在大城市里由1996年的4.58%上升到6.37%，中小城市则由3.37%上升到3.89%；目前全国18岁以上人群约有2000多万糖尿病患者。
我国糖尿病在出现高患病率的同时，伴随着的是糖尿病的低知晓率、低治疗率和更低的规范治疗率和控制率，以及高并发症发生率。究其原因，除了糖尿病患者的卫生服务需求未能得到充分体现外，传统的卫生保健模式不能为糖尿病患者提供科学、适宜的保健服务也是另一个重要原因。
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为了应对糖尿病的严峻挑战，在卫生部的领导下，中国疾控中心慢病中心实施开展了中国糖尿病管理模式探索项目，探索并建立糖尿病规范化管理的模式，以提高中国糖尿病防治管理水平。郭凌燕所在的厦门，就是5个试点城市之一。
试点工作怎么开展
“项目已经推行一年多了，现在参加项目的两个试点服务中心登记在册的病人有300多人，数字已经较为稳定了。”厦门市疾控中心地方病科戴科长告诉记者。一年多的时间，该项目经历了登记、摸底、发动病人参与项目等环节。
2004年12月1～8日，项目小组在试点社区开展基线调查工作，共完成374名糖尿病患者的调查工作以及20余名医务人员的KAP调查(关于糖尿病的知识、态度、行为的调查)和行政领导的访谈，掌握了社区基线资料，为今后项目的开展提供了基础数据。
2005年9月29日，受邀的糖尿病专家在思明区疾病预防控制中心开展了一次糖尿病知识讲座，有来自10个社区、6家医院的医务人员共60余人参加。此次讲座提高了基层相关卫生服务人员对糖尿病的认识程度。同日，在试点的思明区还开展了糖尿病咨询和义诊活动；11月14日，在厦港社区卫生服务中心开展了类似活动，对项目的推进起到了很好的宣传作用。
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戴科长还向记者介绍了他们编制、印刷的糖尿病专科病历，内容主要包括：知情同意书、首诊登记表、病程记录、社区-医院转诊单、医院-社区转诊单、随访管理记录表、糖尿病控制状况评价以及糖尿病诊断标准、糖尿病非药物治疗、糖尿病患者的饮食和运动、糖尿病患者自我管理及家庭护理、糖尿病并发症早期表现等健康教育内容。“与普通病历相比，这本病历内容很全，病人拿在手里，既是一本齐全的档案，也是糖尿病健康教育的小册子，这本病历可以在试点医院及社区卫生服务中心之间通行。”
另外，据他介绍，病人的资料还实现了互连互通。该项目利用自行开发的计算机软件将社区所有糖尿病病人的资料录入计算机数据库，同时，参加项目的病人都有电子病历，参加项目的医院只需要登陆相应网址，就可以点击下载。
戴科长认为，中国糖尿病管理模式探索项目最主要的是建立了双向转诊的绿色通道，“社区对病人的病情经常进行监控，一旦出现变化，社区卫生中心可以为病人办好手续，转送到大医院去，不用病人自己去忙。很方便。”
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去年11月，世界糖尿病基金会Kapur博士和卫生部项目工作组周简部长一行人来到厦门思明社区和厦港社区两个试点社区，对这里的项目开展情况进行现场评估和考察，对试点社区取得的初步成果大为称赞。
社区具体该做些什么
在采访完厦门市疾控中心后，记者再次找到了刚刚结束随访的郭凌燕医生，郭医生告诉记者，通过就医患者的收集、义诊、健康讲座等活动，她所在的社区共有100多个病人参加了这一项目。现在，服务中心平均3个月就要对病人做一次随访，并且提供免费的体检。
据记者了解，在费用上，参加项目的患者可以享受到如下优惠：社区卫生服务机构为参加该项目的糖尿病患者建立保健卡，组织俱乐部形式的免费咨询、讲座活动，免挂号费就诊，每半年免费进行一次健康检查，每季度免费测一次血糖。
一般来说，糖尿病病人每3个月就要进行一次体检，病情稳定的病人检查一次血糖、尿糖也就10元左右，但是如果有并发症，则血脂、血压、肝功能、肾功能都要检查，这样下来费用就相当可观了，因此检查费用的减免对于病人来说也相当重要。“我感觉病情稳定、没有并发症的病人对于参加项目的热情不那么高，一旦有并发症，他们就会十分注意自己的病情，参与项目的热情就高涨起来。”郭凌燕谈到。
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“此外，影响患者参加项目的另一个因素就是经济条件。现在大部分参加项目的都是医保病人，因为我们是医保定点医疗机构，所以这些病人可以刷医保卡，费用对他们来说压力不大。但如果是非医保患者，一年要负担大约一两千元的医疗费用，压力还是相当大的。有些病人关注病情，但很怕打胰岛素，一方面怕麻烦，另一方面则是担心用胰岛素的话，费用会增加。”郭凌燕说。
疾控中心的戴科长认为，现在一些病人还存有顾虑，对社区卫生服务中心不太信任，还是想到大医院去。“为此，我们只能尽力说服他们，让他们自己比较，到大医院肯定没有那么快就能看到病，并且，在社区服务中心，病人能有足够的时间和医生交谈，请教自己的病情。并且服务中心主要做的是日常检测，一旦出现病情变化，病人转到大医院很方便。”不过他承认，现在双向转诊大多是往上转，往下转的还不多。
郭凌燕则认为，只要病情稳定，病人还是很愿意到社区卫生服务中心来的，但是他们考虑的主要还是费用问题，“有些病人连检查费都掏不起，如果要他转院，会十分为难。”她说，按照规定，每次处方不得超过30元，医生总是尽量给病人低廉一点的药品，同时也会帮病人因病施治，在费用不超过规定的前提下灵活处理。
, 百拇医药
“感觉现在经费还是有限，一年几千元的拨款，有一些免费检查本来应该每月一次，比如血糖检查，因为经费有限而没办法实现。我们中心在这个项目上已经是不赚钱运作，但也不可能再追加投入，真希望上面的资金能够多拨一点。”郭凌燕说。
再过一年多，该项目将进入推广阶段，到那时，项目试点的经验和成熟模式将会在未开展试点的省份进行推广，从而使项目覆盖全国31个省、自治区、直辖市，希望到时候，上面所提到的问题能够得到解决。
链接一——项目意义
项目引入糖尿病防治的先进理论和实践，如建立患者信息数据库、实施糖尿病临床防治指南、加强患者教育、开展患者的定期随访，实行社区—医院一体化的糖尿病防治和管理，以达到规范地管理糖尿病患者、减轻病情、预防和延缓并发症、提高患者生命质量、降低医疗费用的目的。项目的实施将促进和推动我国糖尿病，乃至其他慢性非传染性疾病防治事业的发展，具有重要意义。
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链接二——项目进程
项目为期5年，分两个阶段实施：
第一阶段2.5年，为试点与扩大试点阶段。第一期试点在上海、大连、成都、厦门、长沙和深圳建立，9个月后开始5～10个扩大试点工作，探索不同地域和经济状况条件下糖尿病患者社区—医院一体化的管理模式；
第二阶段2.5年，为项目推广阶段，将项目试点的经验和成熟模式在未开展试点的省份进行推广，从而使项目覆盖全国31个省、自治区、直辖市，并在推广过程中使管理模式得到进一步完善。
链接三——项目目标
1.通过试点，探索适合我国不同地区、不同经济条件下的糖尿病防治管理模式。重点是疾病预防控制机构中慢病防治专业人员、综合医院和社区卫生服务机构人员在糖尿病规范化管理过程中的角色作用和运行模式，为糖尿病防治模式的进一步推广提供经验。
, http://www.100md.com
2.探索和建立以人群为基础，社区患者为中心、社区—医院一体化的糖尿病规范化治疗和管理服务模式。糖尿病患者日常的基本保健服务和定期随访由社区卫生服务机构承担，诊断和疑难情况的治疗和处理由综合医院承担。
3.通过试点，制订和论证可以在全国推广应用的糖尿病规范管理操作指南，规范综合医院和社区卫生服务机构、疾病预防控制机构医务人员的糖尿病防治行为。
4.通过培训，提高试点地区医生、护士、慢病防治专业人员的糖尿病防治知识和技能。
5.在试点地区为糖尿病患者提供规范、有效的糖尿病诊疗和防治管理服务，有效预防和控制糖尿病及其并发症，提高患者的生命质量。
6.制定项目管理手册是为了明确综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构在糖尿病规范化管理中的职责和任务，保证项目顺利进行。(江沂整理)
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