51例疟疾患者的血小板计数结果分析
疟疾是由疟原虫经按蚊叮咬传播的传染病，临床上以周期性定时性发作的寒战、高热、出汗、退热以及贫血和脾大为特点，它是严重危害人类健康的主要传染性疾病之一，近年来呈现多发的趋势。传统认为疟疾破坏血液成分主要是溶血反应，破坏红细胞，但笔者发现疟疾病人常伴有血小板减少的现象。现就2003年5月～2005年7月被本院确诊的51例疟疾病人的血小板计数结果分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病例中，男27例，女24例，年龄12～33岁，其中5例为农村学校学生，其余均为附近农民。均为间日疟；有47例患者在外周血片中查到疟原虫，4例先在骨髓涂片中找到疟原虫，然后复检血片也查到疟原虫。
1.2 临床症状
全部病例均发烧，体温：37.5℃ ～ 39.5℃左右，其中6例呈现典型的隔日下午发作性的寒战、高热、出汗、退热症状，首诊即疑似疟疾，外周血片检查找到疟原虫而被确诊外，其余病例均为复诊后才被确诊。其中18例因全身皮肤紫癜起病，就诊皮肤科，血常规示血小板减少又被转到血液科；其余均因发烧、咽部不适被诊为感冒；4例因三系减少被怀疑是再生障碍性贫血进行了骨髓检查。
1.3 体检
51例病人中有18例皮肤瘀斑，15例脾大。
1.4 实验室检查
其中，血小板计数在(34～80)×109/L之间19例，(80～90)×109/L之间15例，(100～107)×109/L之间7例，(114～156)×109/L之间10例。51例中血小板<100×109/L 34例，达66.6%。4例骨髓穿刺检查结果显示骨髓巨核系统成熟障碍3例，1例正常；5例做了血小板抗体测定，其中4例阳性。
2 讨论
2.1 疟疾的临床表现
典型的疟疾是以周期性定时发作的寒战、高热、出汗、退热以及不同程度的贫血为特点，这很容易引起临床医生的注意，及时行血片找疟原虫而被诊断。但本组只有3例出现典型的症状而被及时诊断，其余的病例均为不典型的发热，并伴有皮疹、咽部不适而被怀疑皮肤病、上呼吸道感染和血液病等疾病，没有得到及时诊断，这应引起临床医生的注意。
2.2 疟疾实验室检查
常见的变化是贫血、红细胞和白细胞计数降低。但本组病例发现除血红蛋白、红细胞数有不同程度的减低外，白细胞增减不明显，而血小板绝大多数均有明显的减少，占66.6%，这可能是以前血小板检查没有被列入血常规检查的项目中有关，应引起临床的足够重视，不然，很容易被误诊为血小板减少性紫癜和再生障碍性贫血。
2.3 疟疾伴发血小板减少的可能原因
(1)过去提出的栓塞说、炎症说和DIC说均属推测[1]，因此，不能证明血小板的减少是由于消耗增多造成的。现已明确，疟疾可引起继发性脾功能亢进[2]，血小板被摄入脾脏内破坏增加，血小板破坏过多，致使外周血液血小板显著减少。
(2)疟原虫作为抗原刺激机体免疫系统有可能产生血小板抗体(PAIgG)，血小板与PAIgG结合后流经脾脏时被巨噬细胞吞噬，故外周血液中血小板显著减少与血小板相关抗体的产生进一步加剧了血小板的破坏有关，本组5例做了血小板抗体测定，其中4例阳性，也证明这一点。
(3)疟原虫可以激活单核巨噬细胞使其吞噬功能加强，同时，被激活的巨噬细胞分泌肿瘤坏死因子(TNF)，TNF又增强巨噬细胞活性[3]。另一方面TNF对造血具有负向调控作用，抑制骨髓造血[2]。本组4例骨髓穿刺检查结果3例显示骨髓巨核细胞成熟障碍说明骨髓抑制可能是血小板减少的另一重要原因。因此，疟疾伴发血小板减少原因可能是复杂多样的。关于疟原虫作为抗原进入人体后产生的免疫反应所致疟疾伴发血小板减少的确切机制有待于进一步的观察和实验研究。
2.4 疟疾伴发血小板减少的情况应引起临床医生的重视，发烧伴有血小板减少应及时补查血片找疟原虫，以防漏诊和误诊。疟疾诊断只需涂血片找到疟原虫就可确诊，此时检验科的作用尤为重要，如遇畏寒、发烧、咽痛等症状，血细胞分析发现血小板减低者，应及时复检血片，注意查找疟原虫，使患者及早明确诊断及时治疗。
【参考文献】
1 陈灏珠. 实用内科学，第11版. 北京: 人民卫生出版社, 2001，618-626.
2 谭齐贤. 临床血液学和血液检验，第3版. 北京：人民卫生出版社，2003，253-254；21-23.
3 沈一平. 寄生虫与临床，第2版. 北京:人民卫生出版社,1999，116-119.
作者单位 ： 221002 江苏徐州，徐州医学院附属医院检验科
(编辑：若木)
(收稿日期：2005-11-02), 百拇医药(陈卫民，张倩，王炜)
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病例中，男27例，女24例，年龄12～33岁，其中5例为农村学校学生，其余均为附近农民。均为间日疟；有47例患者在外周血片中查到疟原虫，4例先在骨髓涂片中找到疟原虫，然后复检血片也查到疟原虫。
1.2 临床症状
全部病例均发烧，体温：37.5℃ ～ 39.5℃左右，其中6例呈现典型的隔日下午发作性的寒战、高热、出汗、退热症状，首诊即疑似疟疾，外周血片检查找到疟原虫而被确诊外，其余病例均为复诊后才被确诊。其中18例因全身皮肤紫癜起病，就诊皮肤科，血常规示血小板减少又被转到血液科；其余均因发烧、咽部不适被诊为感冒；4例因三系减少被怀疑是再生障碍性贫血进行了骨髓检查。
1.3 体检
51例病人中有18例皮肤瘀斑，15例脾大。
1.4 实验室检查
其中，血小板计数在(34～80)×109/L之间19例，(80～90)×109/L之间15例，(100～107)×109/L之间7例，(114～156)×109/L之间10例。51例中血小板<100×109/L 34例，达66.6%。4例骨髓穿刺检查结果显示骨髓巨核系统成熟障碍3例，1例正常；5例做了血小板抗体测定，其中4例阳性。
2 讨论
2.1 疟疾的临床表现
典型的疟疾是以周期性定时发作的寒战、高热、出汗、退热以及不同程度的贫血为特点，这很容易引起临床医生的注意，及时行血片找疟原虫而被诊断。但本组只有3例出现典型的症状而被及时诊断，其余的病例均为不典型的发热，并伴有皮疹、咽部不适而被怀疑皮肤病、上呼吸道感染和血液病等疾病，没有得到及时诊断，这应引起临床医生的注意。
2.2 疟疾实验室检查
常见的变化是贫血、红细胞和白细胞计数降低。但本组病例发现除血红蛋白、红细胞数有不同程度的减低外，白细胞增减不明显，而血小板绝大多数均有明显的减少，占66.6%，这可能是以前血小板检查没有被列入血常规检查的项目中有关，应引起临床的足够重视，不然，很容易被误诊为血小板减少性紫癜和再生障碍性贫血。
2.3 疟疾伴发血小板减少的可能原因
(1)过去提出的栓塞说、炎症说和DIC说均属推测[1]，因此，不能证明血小板的减少是由于消耗增多造成的。现已明确，疟疾可引起继发性脾功能亢进[2]，血小板被摄入脾脏内破坏增加，血小板破坏过多，致使外周血液血小板显著减少。
(2)疟原虫作为抗原刺激机体免疫系统有可能产生血小板抗体(PAIgG)，血小板与PAIgG结合后流经脾脏时被巨噬细胞吞噬，故外周血液中血小板显著减少与血小板相关抗体的产生进一步加剧了血小板的破坏有关，本组5例做了血小板抗体测定，其中4例阳性，也证明这一点。
(3)疟原虫可以激活单核巨噬细胞使其吞噬功能加强，同时，被激活的巨噬细胞分泌肿瘤坏死因子(TNF)，TNF又增强巨噬细胞活性[3]。另一方面TNF对造血具有负向调控作用，抑制骨髓造血[2]。本组4例骨髓穿刺检查结果3例显示骨髓巨核细胞成熟障碍说明骨髓抑制可能是血小板减少的另一重要原因。因此，疟疾伴发血小板减少原因可能是复杂多样的。关于疟原虫作为抗原进入人体后产生的免疫反应所致疟疾伴发血小板减少的确切机制有待于进一步的观察和实验研究。
2.4 疟疾伴发血小板减少的情况应引起临床医生的重视，发烧伴有血小板减少应及时补查血片找疟原虫，以防漏诊和误诊。疟疾诊断只需涂血片找到疟原虫就可确诊，此时检验科的作用尤为重要，如遇畏寒、发烧、咽痛等症状，血细胞分析发现血小板减低者，应及时复检血片，注意查找疟原虫，使患者及早明确诊断及时治疗。
【参考文献】
1 陈灏珠. 实用内科学，第11版. 北京: 人民卫生出版社, 2001，618-626.
2 谭齐贤. 临床血液学和血液检验，第3版. 北京：人民卫生出版社，2003，253-254；21-23.
3 沈一平. 寄生虫与临床，第2版. 北京:人民卫生出版社,1999，116-119.
作者单位 ： 221002 江苏徐州，徐州医学院附属医院检验科
(编辑：若木)
(收稿日期：2005-11-02), 百拇医药(陈卫民，张倩，王炜)