重度/难治性哮喘的治疗
编者按 2002年全球哮喘创议(GINA)提出“哮喘完全控制”。获得哮喘最佳控制研究(GOAL)首次证实：哮喘完全控制是可行的；各种严重程度的哮喘患者，只要获得适当的治疗，就可获得哮喘的完全控制，从而享受没有哮喘困扰的生活；与单一使用吸入激素治疗相比，沙美特罗/氟替卡松(舒利迭)使更多患者更早时间以较少激素用量达到哮喘的完全控制。中国目前的哮喘完全控制率很低，主要原因是吸入性糖皮质激素的使用率严重不足(使用率仅为6%左右)。为了让更多的病人从使用舒利迭中获益，2005年10月28日～11月1日，葛兰素史克公司分别以北京、上海和广州为主会场，以沈阳、西安、郑州、成都、重庆、乌鲁木齐、济南、青岛、南京、温州、长沙和武汉等地为分会场，同时召开了“哮喘完全控制 生活完全轻松”舒利迭®50/500新剂型上市会。编者出席了在北京举办的会议。在北京人民医院何权瀛教授的主持下，北京协和医院的蔡柏蔷教授作了题为“重度/难治性哮喘的治疗和舒利迭的临床地位”、英国伦敦葛兰素史克研究发展部呼吸药物发展中心的Sam
Lim教授作了题为“哮喘治疗的策略：完全控制还是症状驱使？”的报告，本报对此进行报道。
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重度/难治性哮喘的治疗
北京协和医院的蔡柏蔷教授在报告中指出,我国当前“哮喘完全控制”率还很低,GOAL研究的结果已经表明,通过长期使用舒利迭,多数哮喘病人都可以达到完全控制或良好控制。
目前在我国,符合GINA定义的哮喘完全控制率还相当低。大部分哮喘患者都因疾病而正常生活受到严重影响,例如,病人在一年中,因哮喘而需要住院或急诊治疗者达33%;因哮喘而失去就业机会者达58%;因哮喘而无法进行运动和休闲活动者达79%;因哮喘而改变自己原来生活方式者达63%;因哮喘而有睡眠障碍者达68%;因哮喘而无法进行正常体力活动者达74%。
造成这种状况的主要原因是,在我国,与使用快速缓解药物相比,吸入性糖皮质激素的使用普及率非常低,使用者仅为所有哮喘病人的6%。除此之外,在哮喘的防治中还常见下列临床问题:诊断不严格;严重程度分级不明确;哮喘急性发作的治疗不规范;缺乏长期治疗计划;长期控制治疗控制不良比例高;病人教育不足,治疗依从性差,伴发病处理不足;很多有严重且持续症状的患者过高评估自己的哮喘控制。
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总之,我国与欧洲和美国相似,哮喘治疗远没有达到GINA指南所推荐的水平,病人仍在忍受哮喘。
具有里程碑意义的GOAL研究的最主要目的之一是研究哮喘治疗指南GINA所定义的哮喘治疗目标能否实现,即所有病人都要达到:最少的(理想情况下无)哮喘症状,包括夜间症状;最少的(不常有的)哮喘发作;无急诊就医;需用最少量的(或不用)β2激动剂;活动不受限,包括一些运动;PEF昼夜变异率<20%;PEF正常或接近正常;最少的(或无)药物副作用。GOAL研究证实哮喘完全控制是可行的,从而GOAL研究委员会指出“完全控制应该成为所有哮喘患者的治疗目标”。
如何达到哮喘的完全控制呢?主要策略有:急性发作期和存在明显肺功能损害者进行强化治疗;采用以吸入糖皮质激素为基础的联合用药方案;保证吸入方法正确;改善病人对治疗的依从性;控制伴发病和诱发因素;在保持哮喘控制的前提下采用递减治疗方案;确保病人的病情长期稳定,以达到最佳肺功能状态(图1)。而新上市的舒利迭(沙美特罗/氟替卡松)50/500 μg可满足临床医生治疗重度哮喘患者或者难治性哮喘患者的需要。
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沙美特罗/氟替卡松(舒利迭)在哮喘治疗中的地位
在哮喘的联合治疗中,常用的药物是吸入性糖皮质激素和β2受体激动剂(如沙美特罗/氟替卡松)。长效β2受体激动剂沙美特罗联用吸入性糖皮质激素氟替卡松具有协同作用。沙美特罗可诱导糖皮质激素受体预活化,(体外试验中)具有抗炎作用,可通过磷酸化作用机制来活化无活性的糖皮质激素受体,增加受体对糖皮质激素的敏感性,从而增强激素的抗炎作用并减少激素的用量;而吸入性糖皮质激素可增加肺部β2受体的转录,增加β2受体蛋白的合成,减少和降低β2受体的脱敏和耐受,增强支气管扩张作用。通过准纳器吸入沙美特罗/氟替卡松的治疗方法比同时分别吸入氟替卡松和沙美特罗能更显著地提高协同效应(图2)。
沙美特罗/氟替卡松在重度/难治性哮喘中的治疗地位得到了GOAL研究的充分展示。GOAL研究是一项在44个国家326个医学中心的4016例轻中重度哮喘病人中进行的为期一年多中心、随机、双盲、分层、平行组对照研究。GOAL研究显示,使用沙美特罗/氟替卡松治疗,高达50%的患者可达到哮喘完全控制,高达80%的患者可达到哮喘良好控制;持续舒利迭治疗可使更多患者达到哮喘控制,大多数患者可维持症状控制;与单一使用吸入性糖皮质激素治疗相比,沙美特罗/氟替卡松不仅可使更多患者达到哮喘完全控制,还可帮助患者更早达到哮喘完全控制,并且可以只需更少激素剂量就达到同等控制水平。因此,哮喘患者达到哮喘完全控制是可行的。
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哮喘治疗的策略:完全控制还是症状驱使?
在哮喘治疗过程中,一个经常困扰医师的问题是“什么时候可以停止治疗?”。英国伦敦葛兰素史克研究发展部呼吸药物发展中心的Sam Lim教授回答了这个问题。
目前存在两种有争议的治疗策略:一种是由医师决定,给病人在一段时间内使用持续稳定的哮喘控制药物剂量,以达到并维持哮喘的完全控制。这也是 GOAL研究中或者GINA指南所推荐的治疗方法;另一种是让病人根据治疗后的症状反应自主进行剂量调整,即“症状驱动”策略。这两种策略哪一种治疗效果更好呢?
在哮喘治疗过程中,各种哮喘指标出现改善的时间是不一样的。例如,无夜间症状的指标可在治疗几天后就达到,而FEV1的改善却需要数周,PEFam的改善需要数月,而气道高反应性的改善需要数年(图3)。根据哮喘症状的改善来判断哮喘的控制情况是不可靠的。多项研究表明,病人判断哮喘控制的准确性都很差。“症状驱动”的治疗策略以患者的症状判断是否准确为基础,但很大比例的哮喘病人都不能正确判断病情和肺功能的变化,从而低估或高估疾病的严重程度,而低估病情是病人延误治疗的主要原因,导致了死亡率和并发症率的升高。
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而以控制气道炎症为目标的治疗,可以比根据症状进行的治疗更好地控制哮喘,显著降低第一次哮喘急性加重的发生率和推迟发作的时间,但需要更长的治疗时间。GOAL的经验告诉我们,病人可以获得更好的哮喘控制,可以无哮喘症状和急性加重而生活,但必须首先理解哮喘是一种气道炎症,这是理解哮喘治疗策略的重要基础。
哮喘发病金字塔清楚表明,哮喘的症状只是哮喘发病中的冰山一角,哮喘的病理基础是各种危险因素引起慢性气道炎症,出现黏液分泌、水肿、血浆渗出,导致气道高反应性和气道阻塞,使肺功能受损,最终引发症状(图4)。
如果只针对症状或中重度哮喘急性加重进行治疗,则治疗可以达到预防病人死亡的作用,但对病人生活质量、气道重塑和肺功能衰退、气道高反应性、气道炎症的进展没有多大作用(图5)。为了减轻气道重塑,减缓FEV1下降速度,必须采用联合治疗方案对病人进行长期的抗炎治疗(图6)。
总之,哮喘是一种慢性炎性疾病,控制炎症对哮喘很重要,联合治疗可以在较低吸入性糖皮质激素剂量下提高哮喘控制。理解炎症与哮喘转归之间的关系对哮喘治疗至关重要,持续稳定地给药可以减轻气道重塑,改善病人转归。, http://www.100md.com
Lim教授作了题为“哮喘治疗的策略：完全控制还是症状驱使？”的报告，本报对此进行报道。
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重度/难治性哮喘的治疗
北京协和医院的蔡柏蔷教授在报告中指出,我国当前“哮喘完全控制”率还很低,GOAL研究的结果已经表明,通过长期使用舒利迭,多数哮喘病人都可以达到完全控制或良好控制。
目前在我国,符合GINA定义的哮喘完全控制率还相当低。大部分哮喘患者都因疾病而正常生活受到严重影响,例如,病人在一年中,因哮喘而需要住院或急诊治疗者达33%;因哮喘而失去就业机会者达58%;因哮喘而无法进行运动和休闲活动者达79%;因哮喘而改变自己原来生活方式者达63%;因哮喘而有睡眠障碍者达68%;因哮喘而无法进行正常体力活动者达74%。
造成这种状况的主要原因是,在我国,与使用快速缓解药物相比,吸入性糖皮质激素的使用普及率非常低,使用者仅为所有哮喘病人的6%。除此之外,在哮喘的防治中还常见下列临床问题:诊断不严格;严重程度分级不明确;哮喘急性发作的治疗不规范;缺乏长期治疗计划;长期控制治疗控制不良比例高;病人教育不足,治疗依从性差,伴发病处理不足;很多有严重且持续症状的患者过高评估自己的哮喘控制。
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总之,我国与欧洲和美国相似,哮喘治疗远没有达到GINA指南所推荐的水平,病人仍在忍受哮喘。
具有里程碑意义的GOAL研究的最主要目的之一是研究哮喘治疗指南GINA所定义的哮喘治疗目标能否实现,即所有病人都要达到:最少的(理想情况下无)哮喘症状,包括夜间症状;最少的(不常有的)哮喘发作;无急诊就医;需用最少量的(或不用)β2激动剂;活动不受限,包括一些运动;PEF昼夜变异率<20%;PEF正常或接近正常;最少的(或无)药物副作用。GOAL研究证实哮喘完全控制是可行的,从而GOAL研究委员会指出“完全控制应该成为所有哮喘患者的治疗目标”。
如何达到哮喘的完全控制呢?主要策略有:急性发作期和存在明显肺功能损害者进行强化治疗;采用以吸入糖皮质激素为基础的联合用药方案;保证吸入方法正确;改善病人对治疗的依从性;控制伴发病和诱发因素;在保持哮喘控制的前提下采用递减治疗方案;确保病人的病情长期稳定,以达到最佳肺功能状态(图1)。而新上市的舒利迭(沙美特罗/氟替卡松)50/500 μg可满足临床医生治疗重度哮喘患者或者难治性哮喘患者的需要。
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沙美特罗/氟替卡松(舒利迭)在哮喘治疗中的地位
在哮喘的联合治疗中,常用的药物是吸入性糖皮质激素和β2受体激动剂(如沙美特罗/氟替卡松)。长效β2受体激动剂沙美特罗联用吸入性糖皮质激素氟替卡松具有协同作用。沙美特罗可诱导糖皮质激素受体预活化,(体外试验中)具有抗炎作用,可通过磷酸化作用机制来活化无活性的糖皮质激素受体,增加受体对糖皮质激素的敏感性,从而增强激素的抗炎作用并减少激素的用量;而吸入性糖皮质激素可增加肺部β2受体的转录,增加β2受体蛋白的合成,减少和降低β2受体的脱敏和耐受,增强支气管扩张作用。通过准纳器吸入沙美特罗/氟替卡松的治疗方法比同时分别吸入氟替卡松和沙美特罗能更显著地提高协同效应(图2)。
沙美特罗/氟替卡松在重度/难治性哮喘中的治疗地位得到了GOAL研究的充分展示。GOAL研究是一项在44个国家326个医学中心的4016例轻中重度哮喘病人中进行的为期一年多中心、随机、双盲、分层、平行组对照研究。GOAL研究显示,使用沙美特罗/氟替卡松治疗,高达50%的患者可达到哮喘完全控制,高达80%的患者可达到哮喘良好控制;持续舒利迭治疗可使更多患者达到哮喘控制,大多数患者可维持症状控制;与单一使用吸入性糖皮质激素治疗相比,沙美特罗/氟替卡松不仅可使更多患者达到哮喘完全控制,还可帮助患者更早达到哮喘完全控制,并且可以只需更少激素剂量就达到同等控制水平。因此,哮喘患者达到哮喘完全控制是可行的。
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哮喘治疗的策略:完全控制还是症状驱使?
在哮喘治疗过程中,一个经常困扰医师的问题是“什么时候可以停止治疗?”。英国伦敦葛兰素史克研究发展部呼吸药物发展中心的Sam Lim教授回答了这个问题。
目前存在两种有争议的治疗策略:一种是由医师决定,给病人在一段时间内使用持续稳定的哮喘控制药物剂量,以达到并维持哮喘的完全控制。这也是 GOAL研究中或者GINA指南所推荐的治疗方法;另一种是让病人根据治疗后的症状反应自主进行剂量调整,即“症状驱动”策略。这两种策略哪一种治疗效果更好呢?
在哮喘治疗过程中,各种哮喘指标出现改善的时间是不一样的。例如,无夜间症状的指标可在治疗几天后就达到,而FEV1的改善却需要数周,PEFam的改善需要数月,而气道高反应性的改善需要数年(图3)。根据哮喘症状的改善来判断哮喘的控制情况是不可靠的。多项研究表明,病人判断哮喘控制的准确性都很差。“症状驱动”的治疗策略以患者的症状判断是否准确为基础,但很大比例的哮喘病人都不能正确判断病情和肺功能的变化,从而低估或高估疾病的严重程度,而低估病情是病人延误治疗的主要原因,导致了死亡率和并发症率的升高。
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而以控制气道炎症为目标的治疗,可以比根据症状进行的治疗更好地控制哮喘,显著降低第一次哮喘急性加重的发生率和推迟发作的时间,但需要更长的治疗时间。GOAL的经验告诉我们,病人可以获得更好的哮喘控制,可以无哮喘症状和急性加重而生活,但必须首先理解哮喘是一种气道炎症,这是理解哮喘治疗策略的重要基础。
哮喘发病金字塔清楚表明,哮喘的症状只是哮喘发病中的冰山一角,哮喘的病理基础是各种危险因素引起慢性气道炎症,出现黏液分泌、水肿、血浆渗出,导致气道高反应性和气道阻塞,使肺功能受损,最终引发症状(图4)。
如果只针对症状或中重度哮喘急性加重进行治疗,则治疗可以达到预防病人死亡的作用,但对病人生活质量、气道重塑和肺功能衰退、气道高反应性、气道炎症的进展没有多大作用(图5)。为了减轻气道重塑,减缓FEV1下降速度,必须采用联合治疗方案对病人进行长期的抗炎治疗(图6)。
总之,哮喘是一种慢性炎性疾病,控制炎症对哮喘很重要,联合治疗可以在较低吸入性糖皮质激素剂量下提高哮喘控制。理解炎症与哮喘转归之间的关系对哮喘治疗至关重要,持续稳定地给药可以减轻气道重塑,改善病人转归。, http://www.100md.com